Historia Clnica

Definicin
Documento mdico legal donde
constan todos los datos del paciente
respecto de su enfermedad actual y
de las enfermedades o hechos que
ataen a sta, tanto de l como de
su familia.
Generalidades
Es un documento, en
el que se registran los
antecedentes
biolgicos del
individuo
Es imprescindible para
el control de la salud y
el seguimiento de las
enfermedades.
Es fundamental en
estudios
epidemiolgicos
Es til para la
planificacin
educativa de las
comunidades
De gran importancia
mdico-legal
Es el punto de partida
del razonamiento
mdico
Es el instrumento
utilizado por todos los
profesionales de la
salud y sirve de nexo
entre las diferentes
disciplinas
ORGANIZACIN
Cada institucin o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia clnica relacionado a sus
objetivos y necesidades.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr
variar de una persona a otra, de cmo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al
final, lo importante, es captar lo que a la persona le est
ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda
ser pertinente.
Documento medico-legal
Nos salva o nos
condena
legalmente
Lo que no figura
en la historia
clnica, no se
hizo
Las evoluciones
diarias deben
tener fecha, hora
y estar firmadas
Debe figurar todo
incluso lo que no
se hace pero se
pide
Las hojas deben
estar numeradas
y firmadas
La letra debe ser
LEGIBLE
Deben constar
TODOS los datos
de a enfermedad
actual
Debe estar
anotados los
antecedentes
familiares
Datos son
confidenciales
Ante un conflicto legal
Lo que no figura en la
historia clnica, no se
hizo
Lo que no se entiende
no figura, lo que no
figura no se hizo
Cronolgica
Tradicionalmente usada en los
hospitales
Orientada por problemas de salud
Manejada sobre todo
en atencin primaria
Protocolizada
Con preguntas cerradas
Se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas
Se usa en unidades
especializadas.
Modelos
Soporte fsico

Papel
Serie de formularios que se
ordenan en una carpeta.
Puede ser individual o
familiar.
Electrnico
Denominada historia clnica
electrnica almacenada en
ordenadores mediante la
utilizacin de programas
informticos
Funciones
Es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo continuo en
la relacin mdico-paciente.
Clnica o asistencial
Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas.
Docencia
A partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden
plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar
respuestas cientficas razonables.
Investigacin
Con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar
perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional.
Epidemiologa
Es considerada como un derecho del paciente, derivado del derecho a
una asistencia mdica de calidad. Su estudio y valoracin permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
Mejora continua
de calidad
es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios
mdicos de las instituciones sanitarias.
Gestin y administracin
Es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la
relacin mdico-paciente.
Mdico-legal
Considerar
Paciente
vertical
Es el que se encuentra de pie
Es el que concurre a la consulta
Por sus medios
Llevado
Paciente
horizontal
Es el internado, acostado
Est imposibilitado de concurrir
a la consulta
En qu y cuantas partes consta la
historia clnica?
Anamnesis
Examen
fsico
Emitir
diagnstico
sindrmico
Plan
teraputico
Diagnstico
definitivo
Evolucin
Alta y
Epicrisis
ANAMNESIS o Interrogatorio
Es el arte para averiguar y conocer a travs del relato oral o
gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnstico de la
enfermedad actual. Durante el cual se indaga al paciente
Anamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes Inconscientes,
Psicpatas, nios, etc)
Anamnesis Indirecta a Terceros ,sobre padecimientos actuales y
pasados y sobre otros datos que pueden ser de inters para llegar a
un diagnstico y sobre antecedentes de enfermedades de sus
familiares o allegados
El lenguaje deber adaptarse al del paciente, a su inteligencia y
conocimientos.
Es el primer paso de la historia clnica y el mas difcil de la historia
clnica

Generalidades de la Anamnesis
Tcnica:
Ambiente
agradable
El paciente
debe
expresar
libremente
sus molestias
Los trminos
usados
debern
tener el
mismo
significado
para el
mdico y el
paciente
Las
preguntas
NO deben
inducir
respuestas.
Sern
sencillas y
concretas
Debe SABER
ESCUCHAR
Se debe
aprender en
que
momento
debe
intervenir
efectuado
preguntas
Anotar
fecha y
hora en el
que se
realiza
Anamnesis
Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden lgico; de forma
tal que quien los lea sepa de que quien se trata:
Cual es la causa o motivo de su consulta,
Cuales son los componentes de su enfermedad
Cuales son sus antecedentes
Cuales son sus costumbres y/o hbitos, etc
Esto unido al examen fsico, permitir que sea formulado un diagnstico
sindrmico
No necesariamente debe desarrollarse la entrevista siguiendo el orden
predeterminado.

PERO LOS DATOS DEBEN SER REGISTRADOS
ORDENADAMENTE
Anamnesis
Datos filiatorios
Motivo de
consulta
Enfermedad
actual
Antecedentes
enfermedad
actual
Antecedentes
personales
Antecedentes
familiares
(convivientes)
Antecedentes
hereditarios
(consanguneos)
Anamnesis

Datos de filiacin e identificacin
Nombre y apellido
Grupo etnico
Edad
Sexo
Estado civil
Lugar de Residencia
Actual
Anteriores
Vivienda
Situacin socio-econmica
Ocupacin y Deportes
Nombre, apellido y documento

Nos dice de quien se
trata
El N de documento lo
individualiza an
mejor.
es necesario en algunos
casos. (Ordenes de
internacin p.ej )
Etnia

Existe incidencia racial de algunas enfermedades.
Hemocromatosis:
prcticamente ausente en indios y chinos la padece el 7.5 % de los suecos
Intolerancia a la lactosa
Comn en los europeos del norte
Hipertensin arterial
Mayor incidencia entre los negros
Edad
Edad real importante por la existencia de
patologas prevalentes en diferentes edades
Cardiopatas congnitas en los nios
Hipertensin arterial en adultos
Enfermedades de transmisin sexual en jvenes y adultos
jvenes.
Sexo
Lupus eritematoso sistmico en
mujeres
Gota en hombres
Prevalencia de
enfermedades
dependiendo
del sexo.
Cncer de prstata en
hombres
Enfermedades
dependientes
del sexo
Estado civil
Interesa saber si es casado y si tiene hijos.
En el medio familiar puede encontrarse el
problema derivado de preocupaciones
La viudez puede estar asociada a sindromes
depresivos
La soltera s/t en mujeres propende a
transtornos neurticos
Lugar de residencia

Actual y anteriores
Interesa por
algunas patologas
ligadas a ciertas
zonas
Vivienda
Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee
especialmente por las enfermedades trasmisibles
Tipo de paredes
Agua corriente
Luz elctrica
Alcantarillad,etc
Situacin socio
econmica
Est ligada a la
posibilidad de acceder a
diferentes medios de
prevencin, tratamiento y
rehabilitacin
Escolaridad
Relacionada a la
comprensin de su
estado mrbido y/o la
necesidad de controles
peridicos para observar
la evolucin de su
enfermedad para realizar
estudios preventivos.
(P.ej. Papanicolau)
Profesiones y deportes
Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede
causar enfermedades (Enfermedades Profesionales)
Zoonosis en veterinarios
Patologa respiratoria (Silicosis)en obreros de la construccin
Gases p. Ej el monoxido de carbono en los que trabajan en lugares donde existe
combustin incompleta, etc...
Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio de ellas implica
un riesgo para la vida o salud: polica p. ej
Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una
enfermedad preexistente P.ej: bibliotecas (Polvillo) a los pacientes
con alergia respirador
Alteraciones de odo, musclares y articulares


Motivo de consulta
Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el cual
concurre, se preguntar:
Que le ocurre ?
Porqu viene ?
Cual es su molestia ?
La respuesta debe ser registrada de la manera ms escueta
posible. Pueden seguirse dos mtodos:
Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras
Se anotan los datos con lenguaje tcnico (mdico)
Ambos son correctos
Enfermedad actual o anamnesis
prxima.
Es la parte ms importante de
la historia clnica.
Se precisa qu le ha pasado
al paciente
Se mencionan en
forma ordenada los distintos
sntomas que la persona ha
presentado.
En la medida que se sabe
ms, investiga los sntomas
segn cmo se relacionan
entre ellos.
Debe ser como un relato
ordenado cronolgicamente
Si son varios los problemas, se
precisan en prrafos
diferentes.
Es adecuado adaptar el
lenguaje a trminos ms
tcnicos
Las manifestaciones se deben
relatar en la secuencia y en
los das en que se presentan
Mencionar enfermedades de
base
Ejemplo
Decir que el paciente tuvo una deposicin
melnica, en vez de deposicin negra, de
consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria
dolorosa, en vez de dolor al
orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy
seguido).
Enfermedad actual o anamnesis
prxima
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser
objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No
se deben mencionar diagnsticos que no estn bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un
error se perpete.

Antecedentes o Anamnesis Remota
Se mencionan distintos antecedentes
ordenados segn su naturaleza.
Mrbidos
mdicos,
quirrgicos,
traumatism
o.
Ginecoobs-
ttricos.
Hbitos.
Uso de
medicamen
to
Alergias.
Sociales y
personales.
Familiares.
Inmuniza-
ciones.
Antecedentes mrbidos

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente
ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms
importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el
paciente, en esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto
tiene la enfermedad, cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones
de productos sanguneos.

Antecedentes ginecoobsttricos.

Respecto a sus menstruaciones
Edad de menarquia.
Edad de menopausia.
Caractersticas de las menstruaciones
Informacin sobre los embarazos
Mtodos anticonceptivos
Presencia de otros flujos vaginales
Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisin sexual, histerectoma).

Hbitos
Tipo de
alimentacin
Actividad
fsica
Diuresis Apetito
Hbitos
txicos
Alcoholismo
Tabaquismo
Drogas ilcitas
Medicamentos

Importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente
y en qu cantidad
En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el
paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Ejemplo :
Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre
comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico).

Alergias.

Medicamentos Alimentos
Sustancias que
estn en el
ambiente
Sustancias que
entran en
contacto con la
piel.
Picaduras de
insectos
Antecedentes sociales y personales
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan
conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo
afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de
su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias,
de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el
tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o
no ser sometido a ventilacin mecnica).
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposicin
a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses
anteriores.
Antecedentes heredo-familiares
Se precisan enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean
heredables
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma, se
grafican dos o tres generaciones, precisando quin
desciende de quin.
I nmunizaciones

Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser
importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha
recibido.
Revisin por sistemas.

La exploracin fsica permite identificar los signos y sntomas
presentes y se recomienda que se realice al final del
interrogatorio.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que
los principales problemas ya fueron identificados en la
anamnesi
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se
mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo
algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero
que tienen un papel menos importante

EXAMEN FSICO

Examen fsico general. Proporciona datos que se obtienen con la
sola
observacin o inspeccin del paciente.
Examen fsico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en
todo el organismo (piel, celularsubcutneo, respiratorio).
Examen fsico segmentario. Comprende el examen de regiones,
aparatos o sistemas en forma individual.
Examen Fsico
Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clnica
deben ser registrados los datos que se obtienen
mediante las maniobras semiolgica bsicas (los
SIGNOS)
Inspeccin
Percusin
Palpacin y
Auscultacin
Examen fsico
Los primeros datos a anotar sern los referidos a los
signos vitales (pulso, respiracin Tensin arterial, etc) y al
estado de conciencia (Lucidez, orientacin en el
tiempo y en el espacio, etc.)
Luego se registrarn los signos obtenidos, siguiendo un
orden topogrfico, por rganos o por aparato.
As se comenzar a anotar los datos surgidos del
examen de Cabeza y cuello, se seguir por el torax (ap.
Respiratorio yCirculatorio, abdomen, etc.)

Una forma de ordenar esta revisin es por
sistemas
Revisin por sistemas
Sntomas generales
Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular
Sistema gastrointestinal o
digestivo
Sistema Genitourinario
Sistema neurolgico
Sistema Endocrino
Diagnsticos
Una vez finalizado el exmen fsico tendremos que estar
en condiciones, en primer lugar, de emitir un
diagnstico sindrmico
Debern consignarse los estudios o exmenes
solicitados y el resultado de los mismos con el fin de
llegar a un Diagnstico Etiolgico y Anatmico para
concluir en el diagnstico definitivo despus de haber
evaluado todos los posibles diagnsticos (diagnsticos
diferenciales)
Evolucin
En la historia debern estar registrados todos los datos
referidos a los posibles cambios de los sntomas y de los
signos en el transcurrir del da. La teraputica instutuida,
los cambios en los signos vitales, los resultados de los
exmenes efectuados, aparicin de nuevos sntomas
y/o signos. En fin todos los posibles cambios y los hubiera
en el da a da del paciente
Alta
Una vez efectuado diagnstico y tratamiento, el paciente deber ser dado
de alta.
El paciente internado puede abandonar la institucin
Por haber l decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria)
Por haberse curado (definitivamente con restitucin total o con secuelas)
Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria) Tratamiento
quimioterpico
Por haber solucionado el brote agudo de una patologa crnica. Ej: Crisis
Hipertensiva
Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio
Por fallecimiento (Consignar si se efectuo necropsia)
Estos datos debern ser adaptados al paciente ambulatorio segn el caso
Epicrisis
Una vez registrada el alta del paciente, en la historia
clnica deber colocarse un resumen referido
exclusivamente a la patologa actual y con referencia a
los antecedentes que estn relacionados a la misma
Constar tambin el tratamiento efectuado y un
resumen de los resultados de los exmenes que resulten
relevantes
Tambin la posterior conducta a seguir este resumen,
con el que se cierra la historia clnica es la EPICRISIS