LUIS ANGEL RUIZ ZAMORA

Estudiante de postgrado
Medicina interna
2014

Ttanos
EPIDEMIOLOGIA
Distribucin mundial
No vacunados o con vacunacin incompleta
700.000 a 1.000.000 casos a nivel mundial cada
ao (18/100.000 habitantes) con
aproximadamente 400.000 muertes.
Pases en vas de desarrollo - Aparece en
cualquier edad y se producen casos de
ttanos neonatal.
En los pases desarrollados se producen
principalmente en ancianos que han perdido
niveles de anticuerpos protectores.

Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
EPIDEMIOLOGIA
En USA el 70% de los casos y el 80% de las muertes se
producen en sujetos mayores de 50 aos.
El ttanos neonatal contribuye con un 50% de las
muertes por ttanos en pases en vas de desarrollo.
Las tasas de mortalidad son de 0,1/100.000 habitantes
(USA), elevndose en pases en vas de desarrollo a
16-24/100.000 (Angola-Somalia). En nuestro pas las
tasas son intermedias 0,8-2 /100.000 habitantes .

Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
CLOSTRIDIUM TETANI
Bacilo gram + anaerobio
mvil esporulado
Ampliamente distribuido en
la naturaleza (Suelo,
materia fecal animales y
humanos)

Resistente al medio
ambiente

Las esporas son destruidas
por antispticos

Es destruido en autoclave a
120 C durante 15 minutos
Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
TTANOS

En condiciones de
anaerobiosis
C.Tetani se
reproduce.
Libera toxina
tetnica:

1. Tetanolisina
2. Tetanospasmina
Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
TETANOSPASMINA
Dosis letal mnima : 2,5 nanogramos por kg de
peso o 175 nanogramos por 70 kg
Toxina potente slo superada por la toxina
botulnica
Es una metaloproteinasa de matriz Zinc
dependiente sintetizada como una cadena
nica
Fuera de la clula es escindida en una
cadena pesada (H) y una liviana (L)
Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
Mecanismo de liberacin del
neurotransmisor
Potencial de accin inicia la apertura de canales de
sodio y potasio .
Apertura de canales de calcio con aumento del ion
Proceso de Fusin de vescula y membrana
Exocitosis o liberacin del neurotransmisor
Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
3 etapas


1.-Penetracion
2.-Diseminacin
3.-Llegada al
SN
Antagonista GABA y
glicina
Harrison Principios de medicina interna, Braunwald, Fauci, Kasper, Longo, et al. 5ta ed, 2002, pag 1030
Toxina Tetnica
mecanismo de accin
Toxina tetnica acta sobre la
sinaptobrevina
Impide la exocitosis o liberacin
del neurotransmisor.
Acta selectivamente sobre
interneuronas GABArgicas y
glicinrgicas


La ausencia de mecanismos inhibitorios en las astas anteriores
activa las neuronas motoras y produce contracciones
generalizadas y simultneas de la musculatura
agonista y antagonista
Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
Vsicula sinptica

Glicina
Sinaptobrevina
Membrana
presinaptica
Espacio sinptico
Tetanoespasmina
La inhibicin es irreversible, se requiere la sntesis de nuevas estructuras sinpticas,
Lo que explica la duracin prolongada del ttanos (2-3 semanas promedio)
Mecanismo intimo de accin de la tetanoespasmina
(-)
Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
Ttanos: patogenia
Anaerobiosis ( potencial redox, necrosis, cuerpo extrao)
Germinacin de espora
C. tetani
Tetanospasmina
Transporte axonal retrogrado
Inhibicin de interneuronas glicinergicas (Renshaw) de mdula
espinal y Gabaergicas de tronco del encefalo (inhibicin/bloqueo
presinptico)
Falta de inhibicion de motoneuronas alfa
Contracturas musculares tnicas y clnicas
de msculos agonistas y antagonistas
Asta intermediolateral
Mdula espinal
Disautonomia
Plos one. 2014 aug 28;9(8)
Mecanismo de accin
Sistema Nervioso Autnomo

Fracaso de liberacin de catecolaminas suprarrenales
Falta de Inhibicin de astas intermedio laterales de la
mdula espinal
Tormenta Disautonmica
Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):686-7.
PATOGENIA

Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
CLASIFICACIN
Ttanos generalizado: el ms frecuente
Ttanos localizado: (cercano al sitio de injuria, puede
generalizarse, trismus puede estar ausente, a menudo
vacunacin incompleta)
--Ceflico (atpico): injuria local con afeccin de pares
craneales (VII par el ms frecuente)
*Paraltico de Rose: contractura en una hemicara y
parlisis facial en la opuesta
*De Worms: Idem anterior mas oftalmoplejia bilateral por
compromiso del III par craneal
--De los miembros monopljico, parapljico
Neonatal
Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):686-7.
CLINICA
Perodo de incubacin: tiempo entre la produccin de la herida y la
aparicin del primer signo clnico (Trismus), 1-14 das
Perodo de generalizacin: lapso transcurrido entre la aparicin del
trismus y la aparicin de la contractura generalizada. Vara segn la
gravedad
Puerta de entrada:
--Inaparente: 7-20% de los casos
--Postrauma
--Postquirrgico
--Postparto-postaborto
--Adiccin endovenosa Mortalidad 40-70%
--Inyectable intramuscular
--Quemaduras
--Neonatal (Herida del cordn umbilical)

Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):686-7.
Ttanos generalizado
Trismus: contractura de los msculos maseteros- Aparicin
espontnea, irreductible e indoloro. Primera manifestacin
clnica.
Insomnio
Facies sardnica (contractura tnica de msculos de la
mmica)
Raquialgia: por contractura de msculos paravertebrales.
Contractura tnica muscular a predominio de musculatura
del tronco
Paroxismos o espasmos musculares: espontneos o por
estmulos (auditivos, visuales). Espasmo generalizado:
opistotonos.
Disfagia, laringoespasmo.
Dificultad respiratoria por compromiso de musculatura
En casos graves y en forma tarda: disfuncin
autonmica (Hiper/hipotensin arterial,
taquicardia/Bradicardia, retencin urinaria, leo, etc)
hiperactividad simptica (mas raro parasimpatico)
Ausencia de fiebre (en general) y no existe alteracin de
la conciencia
PLoS One. 2014 Aug 28;9(8)
Ttanos generalizado
Clasificacin pronostica
Forma clnica Tiempo de
incubacin
Tiempo de
generalizacin
Paroxismos
Caractersticas de
paroxismos
Disautonomia
Subagudo 12 o mas dias 72 horas NO
-------
NO
Agudo 11dias 48 horas +/++
Espontneos y
provocados, menos
frecuentes
+/-
Sobreagudo 5 dias < 24 horas ++/+++
Espontneos y
provocados, mas
frecuentes.
++
Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):686-7.

Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
Diagnstico

Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):686-7.
DIAGNSTICO DIFRENCIAL
Meningoencefalitis
Tetania
Rabia
Intoxicacin con estricnina
Abdomen agudo
Intoxicacin con bloqueantes dopaminrgicos
(Haloperidol, metoclopramida)
Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):686-7.
TRATAMIENTO
Asegurar va area (Ttanos agudo/sobreagudo
traqueostomia)
Tratamiento con gammaglobulina antitetnica + vacuna
antitetnica (la enfermedad no deja inmunidad)
Metronidazol: 500 mg c/8 hs x 7 das
Debridamiento de la puerta de entrada y remocin de
todo cuerpo extrao (administrar previamente la
gammaglobulina. 9000 UI EV y 1000 UI en la puerta de
entrada)
Relajacin muscular: Benzodiacepinas (Diazepam), y
sedoanalgesia (morfina, fenotiazinas), bloqueantes
neuromusculares.
Manejo / disautonomia
Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):686-7.
Gammaglobulina antitetnica
Recomendacin

Realizar gammaglobulina antitetnica humana
(Gammatet o Tetabulin ) 10.000 UI por va
Endovenosa en 250 cm3 de Dx5% en forma lenta(
1h)
Si se requiere debridar el foco es aconsejable
realizar 1000 UI de gammaglobulina localmente-
Si se dispone de gammaglobulina humana sin
preservativos (Tetavenin) realizar 9.000 UI por va
endovenosa y 1.000 UI por va intratecal.

Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):686-7.
Ttanos
Relajacin muscular
(Manejo de paroxismos/hipertona)
Benzodiacepinas: de eleccin. Diazepam :
Droga ms usada. Altas dosis 80-300 mg/dia (Se
han usado hasta 100mg/hora) en infusin
continua y/o bolos. Alternativas: Midazolam,
Lorazepam
Coctel ltico: Morfina + Prometazina
+Clorpromazina
Bloqueantes neuromusculares: slo si no
respuesta a medidas anteriores y en bolos (lo
menos posible)
Otras alternativas con poca experiencia:
baclofen intratecal, propofol, barbitricos
Sulfato de Magnesio?
Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):686-7.
Magnesium sulphate for treatment of
severe tetanus: a randomized contolled
trial.Lancet 2006; 368:1436-1443
Reduce en forma significativa la necesidad de
otras drogas para controlar los paroxismos y la
inestabilidad hemodinmica
Manejo de disautonoma
Expansin con fluidos
Sedo analgesia (Benzodiacepinas/morfina)
Labetalol (Bloqueante -) si HTA, taquicardia(Con
precaucin)
HTA/HipoTA, Taqui/bradicardia: NTG/noradrenalina
o Dopamina en forma alternadas (Si no se dispone
de labetalol)
Sulfato de Magnesio
Otras alternativas (Eficacia discutida): clonidina,
Dexmedetomidina, enalapril, acido valproico
No usar B-bloqueantes solos (Riesgo de muerte
sbita)
Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):686-7.
Ttanos: historia natural
Incubacin: promedio 7-10 das (1-60 das)
Generalizacin: 1-7 das
Primera semana: hipertona, paroxismos con
aumento progresivo de frecuencia e intensidad
Disautonoma: en casos graves aparece hacia el
fin de la primera semana y puede persistri por 2-3
semanas
Los paroxismos se reducen hacia las 2-3 semanas
pero la contractura tnica puede prolongarse
por mayor tiempo (45 o ms das)
Mortalidad: 30-50%
Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):682.
Prevencin
Cualquier herida es potencialmente tetanignica.
Indicar profilaxis antitetnica en toda herida cutneo-
mucosa e intervencin quirrgica en pacientes no
vacunados, con vacunacin incompleta o si ha
pasado mas de 10 aos del ultimo refuerzo.
Vacunas. 2008;9(3):99-101
Esquema de vacunacin primaria
Cuadruple
(DPT+HIB)
Triple
bacteriana
(DTP)
Doble adultos (DTa)
2 meses X
4meses X
6 meses X
18 meses 1ER
REFUERZO
6 aos 2DO
REFUERZO
16 aos REFUERZO
Cada 10
aos
REFUERZO
Esquema de vacunacin en adultos no vacunados:
1ra dosis, al mes 2da dosis y al ao 3ra dosis, un refuerzo a los 10 aos.
En lo posible usar doble adultos
Vacunas. 2008;9(3):99-101
GRACIAS