Dr. HECTOR NARIO R. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD UNIVERSIDAD BOLIVARIANA DE VENEZUELA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGA Y REANIMACION INTEGRAL HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO AGOSTO 2014 Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC EPILEPSIA PARKINSON ESCLEROSIS MULTIPLE ALZHEIMER Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. ALZHEIMER las protenas tau estn directamente relacionadas con el deterioro en la enfermedad de Alzheimer y en otras patologas. Cientficos del Office of Mental Retardation and Developmental Disabilities (OMRDD) de Nueva York (EE.UU.) han descubierto que la anestesia puede agravar el proceso neurodegenerativo en la enfermedad de Alzheimer al inducir un exceso de fosforilacin - mecanismo de importancia fundamental para la regulacin biolgica- de la protena tau, provocando que sta deje de funcionar. http://www.consumer.es/web/es/salud/investigacion_medica/2009/03/23/184139.php AGOSTO 2014 Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. ALZHEIMER http://www.consumer.es/web/es/salud/investigacion_medica/2009/03/23/184139.php A finales de 2008, un estudio mostraba los primeros resultados en modelos vivos que indicaban que un anestsico en concreto, el Isofluorano, poda favorecer la enfermedad de Alzheimer. Publicada en "Annals of Neurology", la investigacin llevada a cabo en el Hospital General de Massachusetts (Boston, EE.UU.) AGOSTO 2014 Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON Segunda enfermedad degenerativa ms frecuente, despus de Alzheimer. 0.3 por 1000 de 50 a 65 aos, 4.4 a los 85. Progresiva, incrementa la mortalidad, y reduce la calidad de vida. Talamotoma y palidotoma primeros tratamientos quirrgicos. La estimulacin cerebral profunda tratamiento quirrgico en la actualidad iniciada en 1987. Por la edad son frecuentes las comorbilidades, se requiere de una valoracin preoperatoria cuidadosa. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON nicamente series de casos e informes de casos. No existen ensayos clnicos controlados. Grado de evidencia, en tcnicas anestsicas. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON Alteraciones Msculo-esquelticas, Alteraciones Autonmicas, Efectos de los Frmacos Anestsicos y el control de los sntomas de la Enfermedad de Parkinson en el Perioperatorio. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON Valoracin clnica del paciente con Parkinson. Cabeza y cuello
Respiratorio
Cardiovascular
Gastrointestinal Urolgico endocrinolgico Disfuncin de msculos Larngeos, sialorrea, disfagia y blefaroespasmo.
Rigidez torxica, descordinacin muscular. Hipotensin ortosttica, arritmias, hipovolemia. Desnutricin, reflujo GE. Dificultad en miccin. Intolerancia a la glucosa Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON Administrar todos los frmacos anti parkinsonianos en el preoperatorio. Vida media de levo dopa corta (4 horas), se puede administrar por SNG. La anestesia regional con obvias ventajas. No administrar butirofenonas, fenotiazinas y metoclopramida por el riesgo de exacerbar el cuadro. Propofol el agente de eleccin en la induccin. El tiopental lo puede exacerbar. Todos los opiodes tienen la posibilidad de aumentar el tono muscular. Distona aguda con alfentanil. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON Mayor incidencia de reflejos anormales (Babinsky, clonus, descerebracin) durante la emergencia de la anestesia general. En agentes anestsicos inhalatorios, evitar los arritmognicos, y prevenir la hipotensin que puede ser marcada. Evitar la succinilcolina en pacientes, con miopata por desuso. Relajantes no depolarizantes sin contraindicaciones. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON La ketamina est contraindicada por provocar una respuesta simptica exagerada.
Son de eleccin los relajantes musculares no despolarizante, especficamente el rocuronio Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON Los frmacos mas utilizados para el control de la hipertensin son: alfa2-agonistas, esmolol u otros BB.
Se desaconseja la utilizacin de nitratos , y nitroglicerina por sus efectos vasodilatadores cerebrales.
Se recomienda monitorizacin de la TA invasiva en forma continua. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON Alteraciones Msculo-esquelticas, Atencin en la proteccin de los puntos de apoyo y de las articulaciones.
La excesiva retencin de secreciones causada por la deglucin reducida, predispone a la broncoaspiracin y neumona secundaria. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON Alteraciones Autonmicas son consecuencia de los medicamentos que reciben estos pacientes.
Salivacin por reducido automatismo de la deglucin, urgencia urinaria, por hiperrefexia del detrusor
enlentecimiento de la funcin gastrointestinal, y desajuste trmico y cardiovascular La hipotensin ortosttica es el signo ms notable de disautonoma. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 PARKINSON ANESTESIA REGIONAL Las ventajas de elegir una tcnica regional en estos pacientes es que se evita la manipulacin e intubacin de la va area que, puede ser complicada, se disminuye la probabilidad de nuseas y vmitos en el periodo postoperatorio, lo que en ocasiones retarda el reinicio de la terapia anti parkinsoniana, y adems, se disminuye el efecto de los medicamentos anestsicos y relajantes musculares, sin embargo dificulta la monitorizacin y los procedimientos quirrgicos de precisin Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 Anestesia General PARKINSON Induccin con Propofol, Remifentanil y Rocuronio. Mantenimiento con Propofol Y Remifentanil. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 EPILEPSIA La prevencin de las crisis en pacientes epilpticos, es una preocupacin constante de los anestesilogos, tanto durante la anestesia como en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, entre un 5-15% de los pacientes epilpticos son considerados intratables por medios farmacolgicos sufriendo, por tanto, una discapacidad progresiva, un cierto rechazo social y dificultades laborales y emocionales. La ciruga ofrece una reduccin entre el 60-90% de las crisis en aquellos casos resistentes al tratamiento farmacolgico Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 EPILEPSIA Aparte de la situacin previa del paciente y de la patologa concurrente, la estrategia anestsica depender bsicamente del tipo de intervencin programada y de la realizacin de registros electrofisiolgicos en el perodo intraoperatorio. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 EPILEPSIA La estrategia anestsica en cirugia de epilepsia est dirigida a:
1. Asegurar una correcta perfusin cerebral, manteniendo la estabilidad hemodinmica, respiratoria y metablica.
2. Facilitar el acceso quirrgico empleando hipotensores, diurticos e hiperventilacin sin alterar la situacin metablica del paciente.
3. Administrar aquellos agentes que menos interfieran con las determinaciones electrofisiolgicas destinadas a delimitar las zonas a resecar.
4. Vigilar la ausencia de conciencia durante todo el procedimiento, excepto cuando se requiere la colaboracin del paciente para preservar la integridad de las zonas crticas. 5. Promover una emergencia rpida que permita una valoracin neurolgica precoz. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 EPILEPSIA Tcnica anestsica Se inicia la perfusin de propofol partiendo de 100 g/kg/min e incrementando la dosis hasta que en 3-4 minutos el paciente pierde la conciencia. La administracin de propofol en perfusin creciente y previo relleno vascular con ClNa al 0,9%, atena la hipotensin que generalmente ocurre durante la induccin con una dosis bolo. se administra Atracurio o vecuronio para facilitar la intubacin traqueal. La respuesta hemodinmica a las maniobras en la va area deben prevenirse profundizando suficientemente la anestesia o administrando 1 mg/kg de lidocana i.v. Se adecua, la ventilacin del paciente tratando de mantener un CO2 espirado de 32-34 mmHg y una saturacin de O2 mayor de 95% Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC ESCLEROSIS MULTIPLE Es una enfermedad de origen desconocido caracterizada por la triada de inflamacin, desmielinizacion y gliosis (tejido cicatricial). Su evolucin incluye recidivas y remisiones o ser progresiva. Las lesiones suelen ocurrir en diferentes instantes y en distintas localizaciones del SNC (es decir, estn diseminadas en tiempo y espacio).
AGOSTO 2014 Dr. HECTOR NARIO R. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC ESCLEROSIS MULTIPLE AGOSTO 2014 Dr. HECTOR NARIO R. Es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central y de la mdula espinal, muy rica en sintomatologa, produce debilidad muscular, parestesias, trastornos visuales y de la marcha, esfinterianos y contractura muscular.
Es comn la debilidad de los msculos respiratorios, especialmente los espiratorios (dificultad para toser y movilizar las secreciones) Centro Mdico. Vol. 45 Noviembre 200 http://www.revistacentromedico.org/ediciones/2000/2/?i=art11 Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC ESCLEROSIS MULTIPLE Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014
Epidemiologa: Afecta preferentemente a pacientes entre 20 y 45 aos, (mujeres 70 %).
La anestesia regional mas aceptada es la epidural donde la concentracin de droga en la placa de desmielinizacin es cuatro veces menor que la que se encuentra al realizar una anestesia espinal. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC ESCLEROSIS MULTIPLE Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014
La exacerbacin de los brotes en pacientes que reciben anestesia epidural para el trabajo de parto no se incrementa en relacin con los que reciben anestesia general.
En cuanto a la anestesia general no hay estudios contundentes que demuestren cuales son las drogas que desencadenan los brotes. 32 CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003 Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC ESCLEROSIS MULTIPLE Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 Oxido Nitroso: 50% Agente Anestsico lnhalatorio: Sevorane, concentracin Inicial 3% y durante el transoperatonio 2%, 1.5% MANTENIMIENTO INDUCCION Como relajante mivacurio Centro Mdico. Vol. 45 Noviembre 2000 http://www.revistacentromedico.org/ediciones/2000/2/?i=art11 Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC ESCLEROSIS MULTIPLE Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014
Se puede decir que dado que sabemos que se trata de una enfermedad del SNC, en consecuencia y en la medida que nos alejamos de ste las probabilidades de desencadenar un brote disminuyen. Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014 Consideraciones Anestsicas en Enfermedades del SNC Dr. HECTOR NARIO R. AGOSTO 2014