transfusional Dra Fabiana Bastos Divisin Inmunohematologa Departamento de Hemoterapia e Inmunohematologa Hospital de Clnicas Jos de San Martn Universidad de Buenos Aires cbastos@fmed.uba.ar
REGULARES o ESPERADOS
=
IRREGULARES o INESPERADOS ANTICUERPOSc ANTICUERPOS IRREGULARES o INESPERADOS Aloanticuerpos INMUNES: en respuesta al estmulo con glbulos rojos Transfusin Embarazo Trasplante ANTICUERPOS IRREGULARES o INESPERADOS Aloanticuerpos ocurrencia NATURAL: en respuesta a estmulos ambientales Polen Hongos Bacterias
Antecedentes Porcentaje individuos sensibilizados Femenino solo embarazada 1 % Femenino embarazada y transfundida 2.8 % Masculino y Femenino solo transfundido 1.4% Masculino y Femenino sin antecedentes 0.4%
ORIGEN DE ANTICUERPOS INMUNES Deteccin de anticuerpos irregulares Juega un papel fundamental en la medicina Transfusional Es un proceso clave en las pruebas de compatibilidad pre-transfusin El objetivo de los mtodos de deteccin es el hallazgo de los anticuerpos irregulares o inesperados Presentes en 0.2 - 2 % de la poblacin general ANTICUEPOS CLINICAMENTE SIGNIFICAIVOS Capaces de iniciar la destruccin acelerada de los glbulos rojos portadores del antgeno ISBT >300 antgenos 30 sistemas de grupo sanguneo Especificidades asociadas con: EHFN RHPT Acortamiento de la sobrevida de los GR transfundidos AHAI Reaccin hemoltica postransfusional Destruccin de GR alognicos transfundidos Destruccin de GR autlogos Anemia Hemoltica Autoinmune Destruccin de GR fetales Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal Dao tejidos trasplantados Rechazo del injerto RHP Intravascular Sntomas Fiebre Escalofros Shock Hipotensin Hemoglobinemia Hemoglobinuria IRA CID
RHP Intravascular Hemlisis rpida 10 min IgM, fija C 10% desenlace fatal Anticuerpos implicados: ABO PP1P K Vel Lewis Kidd
RHP Extravascular IgG (IgG1 o IgG3) Inmediata: durante o dentro de pocas horas: Ac serolgicamente detectable Hiperbilirrubinemia Anticuerpo implicados: Kidd Rh Duffy
Pacientes previamente inmunizados Ac presente Serolgicamente indetectable Transfusin inicia respuesta anamnsica 5-7 das postransfusin (2-23 das) Fiebre, Hto/Hb, ictericia, hemoglobinuria RHP Extravascular Tarda Factores que determinan la importancia clnica Especificidad del anticuerpo. La concentracin y la avidez de los anticuerpos. Rango trmico Clase y subclase de inmunoglobulina Actividad del sistema mononuclear fagoctico. Movilidad y densidad de sitios antignicos en la membrana. Volumen de glbulos rojos administrados. Presencia de sustancias solubles del grupo sanguneo Algunas especificidades tienen un comportamiento variable No siempre podemos distinguir entre un Ac clnicamente significativo y uno benigno No contamos con informacin inequvoca del comportamiento de algunos especificidades poco comunes A veces no podemos precisar la especificidad de un Ac determinado
Factores que determinan la importancia clnica Importancia clnica Clnicamente significativos Significativos si reaccionan a 37C Significativos algunas veces Clnicamente benignos ABO Lea Yt a Chido/Rodgers Rh M, N G JMH Kell P1 Gy a Knops Duffy Lutheran Hy Bg Kidd A1 At a Xg SsU Sda Colton Csa Vel AnWj Cromer Yk a
PP1Pk Dombrock McC a
H (Oh) Indian Jra Lan LW Scianna Anticuerpos Comentarios ABO, H RTHI intravascular graves Rh(D,C,c,E,e) RTH inmediatas y retardadas K,k,Ku / resto RTH inmediatas / retardadas Fy a , Fy b , Fy3 RTH inmediatas y retardadas Jk a , Jk b , Jk3 RTH inmediatas y retardadas 1/3 de RTH retardadas son por anti-Jk a
S,s,U,Mur*,Mi a* ,Vw,Far,En a RTH inmediatas y retardadas *Frecuentes en Sudeste Asitico Do a , Do b RTH inmediatas y retardadas P, PP1P k (Tj a ) RTH inmediatas graves Vel RTH inmediatas graves AnWj a (CD44) RTH inmediatas graves Wr a RTH inmediatas graves Co a / Co b , Co3 RTH retardadas / RTH leves Kx, Km RTH inmediatas graves Suelen producir RHPT Anticuerpos Excepciones A1, Lewis, P1, LKE, I Suelen ser IgM no activos >25C P1, A1, Le a , Le b : RTH Inmediatas y Retardadas Lu a , Lu b Algunas RTHR moderadas Sistema Diego Wr a es la excepcin Yt a , Scianna, LW, Ch/Rg, Ge, Cr, Kn, In, Er, COST, Xg a , MER2, JMH, GIL, LKE, Sd a , Lan, At a , Jr a , Emm Yt a , Tc a (Cro2), In b , Lan, At a , Jr a : RTH grave 1 caso de RTHI por anti-JMH Ok a , GIL, PEL, MAM No hay referencias, pero son potencialmente hemolticos Raramente producen RHPT Habitualmente producen EHFN Anticuerpos Comentarios Rh(D), c C, E, e, G Ce(f), Ce, Cw, Ew, Hro, Hr, Rh29,, Go a , Rh32, Bea, Evans, Tar, Sec, JAL, MAR-like EHRN grave y frecuente EHRN ocasional K K, Kp a , Js a , Js b , Ul a , Ku, K22 Anemia aplsica > Anemia hemoltica EHRN leve ABO EHRN poco frecuente S,s,U M En a , Mi a , Vw, Mur, Hut, Hil, Mt a , Mv, Far, sD, Or, Mut, Mur EHRN grave EHRN excepcionalmente grave EHRN ocasionalmente grave
Fy a ,Fy b EHRN leve, grave. 1 caso por anti-Fyb Jk a , Jk b No suelen producir EHRN. 1 caso grave Co a , Co b EHRN grave Di a , Di b , Wr a , ELO, Bow Pocos casos. EHRN grave Ge Gralmente no causan EHRN 2 casos graves. Inhibe la eritopoyesis HJK, Kg, REIT, JVF, JONES, MAM Pocos casos. EHRN grave Raramente producen EHFN Anticuerpos Comentarios Anti-PP1P k (fenotipo p) Se asocian a abortos recurrentes 1 er
trimestre. Lu a , Lu b Ags poco desarrollados en el feto. Acs adsorbidos por la placenta. Le a , Le b No activos a 37C. No se expresan en el feto. Acs de los sistemas: Yt, Do, LW, Ch/Rg, Cr, Kn, In Acs: Cost, Er, Sc1, Sc2, Sc3, Xg a , Ok a , MER2, JMH, GIL, Emm, AnWj, Sd a , Duclos, PEL, ABTI, HLA No se han descrito casos de EHRN grave.
1 caso por anti-Duclos. Vel
Lan, At a , Jr a Slo formas leves. IgM. Poco expresado en el feto. Slo formas leves. 1 caso reciente grave por anti-Jra. Anticuerpos poco comunes
Conocer la etnia del paciente Conocer la historia clnica del paciente Conocer hallazgos serolgicos previos Conocer medios ptimos de reaccin, temperatura, etc Especificidades relacionadas con la etnia
En un paciente de raza blanca, los Ac contra Ag de alta frecuencia se dirigen con mayor frecuencia contra: k, Kpb, Yta, Vel, Coa y Lub. En individuos de raza negra los fenotipos S-s-U- Js(b-) y hrs son exclusivos, y los fenotipos Fy(a- b-), Le(a-b-), Cr(a-) y Lu(b-) son ms comunes El fenotipo In(b-) es exclusivo de la raza asitica, y los fenotipos Gy(a-), Jr(a-) y Di(a+b-) son mucho ms frecuentes En latinoamericanos: Di(a+b-), Ge:-2,3 y Ge:-2,-3. En el este de Europa es ms comn el fenotipo Gy(a-).
Especificidades relacionadas con la etnia REACTIVOS GLOBULARES Cada frasco contiene suspensin globular (0.8-6%) de un individuo Deben estar tipificados al menos para los antgenos D, C, E, c, e, P1, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, N, S, s Cada lote se manufactura con donantes diferentes Cada lote se mantiene por 45 das
TECNICA Colocar una gota de suspensin globular en un tubo Colocar dos gotas de suero en estudio Centrifugar y leer Incubar a 37C 30 minutos Centrifugar y leer Lavar tres veces con solucin fisiolgica Agregar dos gotas de suero de Coombs Centrifugar y leer En los negativos agregar Control Coombs INTERPRETACION En que fase ocurri la reaccin? cul es el resultado del control autlogo? Cuntas clulas reaccionan? Reaccionan con la misma fuerza y en la misma fase? Hay hemlisis o campo mixto? Estn realmente aglutinados los GR o se debe a fenmeno de rouleaux? INTERPRETACION En que fase ocurri la reaccin? IgG reacciona mejor en fase antiglobulnica. Pueden ser aglutinantes a 37C. IgM reacciona mejor a baja temperatura y es capaz de aglutinar GR suspendidos en solucin fisiolgica a temperatura ambiente. Hay IgM que pueden reaccionar en SAGH debido a la fijacin de complemento.
INTERPRETACION T A 3 7 C S A G C L A S E D E I g I N V O L U C R A D A + o o 1 ) I g M o o + 2 ) I g G + + o 3 ) I g M ( a l t o r a n g o t r m i c o ) , ( r a r a ) . + o + 4 ) I g M q u e f i j a C o 5 ) I g M + I g G o + + 6 ) I g G a g l u t i n a n t e + + + 3 , 4 , 5 , o 6 INTERPRETACION Cul es el resultado del control autlogo? Se realiza enfrentando el suero del paciente con sus propios GR de la misma forma que se enfrenta a clulas del panel celular. Control autlogo negativo en presencia de una deteccin de anticuerpos irregulares positiva indica la presencia de un Aloanticuerpo. Control autlogo positivo indica la presencia de autoanticuerpos, anticuerpos inducidos por drogas. INTERPRETACION Cul es el resultado del control autlogo? Si el paciente ha sido recientemente transfundido el control autlogo positivo puede deberse a la presencia de una aloanticuerpo unido a los GR transfundidos. La evaluacin de muestras con control autlogo positivo o PCD positiva resulta en un problema complejo de resolver que necesita de la experiencia del operador. El control autlogo puede omitirse durante la DAI pero debe realizarse en la identificacin. INTERPRETACION Cuntas clulas reaccionan? Reaccionan con la misma fuerza y en la misma fase? Presencia de un nico anticuerpo dirigido contra un antgeno presente en ambas clulas del panel: Todas las clulas reaccionan en la misma fase y con la misma intensidad Presencia de mltiples anticuerpos. Las clulas reaccionan con diferente intensidad o en diferentes medios Presencia de autoanticuerpos. Autocontrol positivo
INTERPRETACION
Hay hemlisis o campo mixto? Anti-Le a , anti-Le b , anti-Vel y anti-PP 1 P k producen hemlisis in vitro Anti-Sd a , Lu a y Lu b producen reacciones en campo mixto.
INTERPRETACION Estn realmente aglutinados los GR o se debe a fenmeno de rouleaux? Se observa en todas las pruebas que contengan suero del paciente (autocontrol, inversa ABO) Pacientes con relacin albmina-globulinas alterada (por ej. mieloma mltiple) Pacientes que recibieron expansores plasmticos (por ej. Dextran) No interfiere con la fase aniglobulnica de las pruebas de deteccin e identificacin de anticuerpos irregulares
Fya Fyb Fya Fya HETEROCIGOTA HOMOCIGOTA El panel ideal tiene G.R. con expresin homocigota para la mayor cantidad de Ags posibles. (que expresen efecto de dosis). Fya Fyb SAG + + 2+ + o 4+ o o o
Si el resultado fuera anti-Fya EFECTO DOSIS Qu antgenos del panel celular NO expresan EFECTO DE DOSIS con sus respectivos anticuerpos? I, i, Lea, Leb, P1 LIMITACIONES Relacin suero-clulas Exceso de anticuerpos Exceso de antgenos Puede aumentarse la relacin a 4 gotas de suero para detectar anticuerpos dbiles sin agregar potenciadores. Temperatura Tiempo de incubacin pH LIMITACIONES Tiempo de incubacin Reacciones Ag-Ac estn en equilibrio dinmico El rango de tiempo es entre 30-60 minutos para sistemas preparados en solucin salina Los medios potenciadores pueden disminuir este tiempo a 10 minutos LIMITACIONES pH Mayora de los anticuerpos reaccionan entre 6.8 y 7.2 Hay ejemplos de anti-M que reaccionan mejor a 6.5 METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION
Control antlogo Exclusin Inclusin Tipificacin GR del paciente Calculo de error METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION Exclusin Excluir aquellas especificidades que no son responsables de la reactividad observada Examinar las clulas con resultados negativos en todas las fases Los antgenos presentes en las clulas que no reaccionaron no son el blanco del anticuerpo presente en el suero EFECTO DE DOSIS METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION Evaluar los resultados Inclusin: evaluar los resultados obtenidos y comparar con la clave para cada especificidad Tipificar GR del paciente Debe estar ausente el antgeno hacia el cual est dirigido el/los anticuerpos. Calculo de error
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION Calculo de error
Tablas de 2 x 2 para calcular niveles de probabilidad (Fisher) REACCION DEL SUERO GLBULOS ROJOS ANTIGENO PRESENTE ANTIGENO AUSENTE TOTAL POSITIVO 3 0 NEGATIVO 0 3 TOTAL 6 METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION Pensar en mas de una especificidad La claveobservada NO se ajusta a la de un slo anticuerpo Se observan reacciones de intensidad variable, que NO se explican por efecto de dosis. Diferentes hemates reaccionan en distintas fases Al intentar confirmar la especificidad de un nico Ac, se obtienen resultados inesperados.
lote D C E c e C w K k Fy a Fy b Jk a Jk b P 1 Le a Le b M N S s TA 37 SAG ENZ 1 + + o o + + o + + o + o o o + + + o + O O O O 2 + + o o + o + + o + o + + o + o + + + O O O O 3 + o + + o o o + + o o + + o + + o o o O O 3+ 4+ 4 o + o + + o o + + + o + + o o + + + + O O O O 5 o o + + + o o + o + + + + + o + + + + O O 1+ 4+ 6 o o o + + o + + o + o + + o o o + + + O O O O 7 o o o + + o o + + o o + o o + o + + + O O O O 8 + o o + + o o + o o + o + o o + + + + O O O O 9 o o o + + o o + o + + o + + + + o o o O O O O 10 o o o + + o o + o + o + o o o + o + + O O O O 11 o o o + + o o + + o + o o o o + o + + O O O O AC METODO para interpretar los resultados CONTROL AUTOLOGO ? NEGATIVO ALO ANTICUERPO EXCLUSION Qu Ag siguen implicados luego de la exclusin TIPIFICACION GR PACIENTE Ag ausente en membrana del GR INCLUSION La clave obtenida coincide con alguna prevista en el panel?
CONFIRMAR PROBABILIDAD DE ERROR lote D C E c e C w K k Fy a Fy b Jk a Jk b P 1 Le a Le b M N S s TA 37 SAG ENZ 1 + + o o + + o + + o + o o o + + + o + O O O O 2 + + o o + o + + o + o + + o + o + + + O O O O 3 + o + + o o o + + o o + + o + + o o o O O 3+ 4+ 4 o + o + + o o + + + o + + o o + + + + O O 2+ 4+ 5 o o + + + o o + o + + + + + o + + + + O O 2+ 4+ 6 o o o + + o + + o + o + + o o o + + + O O 2+ 4+ 7 o o o + + o o + + o o + o o + o + + + O O 2+ 4+ 8 + o o + + o o + o o + o + o o + + + + O O 2+ 4+ 9 o o o + + o o + o + + o + + + + o o o O O 2+ 4+ 10 o o o + + o o + o + o + o o o + o + + O O 2+ 4+ 11 o o o + + o o + + o + o o o o + o + + O O 2+ 4+ AC METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION NO excluidos c E Lea NO excluidos por heterocigota M S METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION Inclusin: la clave obtenida coincide con alguna especificidad del panel? c Tipificacin GR del paciente R 1 R 1 TECNICA EN GEL TECNICA EN GEL TECNICA EN GEL TECNICA EN GEL TECNICA EN GEL TECNICA EN GEL TECNICA EN GEL TECNICA EN GEL Gel Aglutinacin TECNICA EN GEL Muchas Gracias