ANESTESIA PARA

CIRUGA UROLGICA
Remigio ahui Espinoza
Mdico Especialista en Anestesia, Analgesia y Reanimacin.
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Red Asistencial Rebagliati- Essalud
CASO CLNICO: I

Varn de 65 aos, 70 kg de peso sin antecedentes de inters, desde
hace un ao y medio presenta sintomatologa de sndrome
prosttico. Estudiado por el Servicio de Urologa, se le diagnostica
una hipertrofia benigna de prstata. El examen preoperatorio no
presentaba alteraciones (electrocardiograma, hemograma y
bioqumica normales). Se programa para RTU.
No se realizo premedicacin. Se monitorizo un electrocardiograma
continuo (ECG), una presin arterial (PA) no invasiva y la SpO2.
La anestesia intrarraqudea se realiza con el paciente en sedestacin
Aguja W-27G, L4-L5, bupivacana hiperbrica 10 mg + 25ug
Fentanilo.
La intervencin tuvo duracin de 60 minutos y transcurrio sin
incidencias. Durante la misma se administraron 3,5 litros de agua
estril (hipotnica) como liquido de irrigacin, contabilizndose un
balance negativo de 1500ml.
Tarrass, Benjelloun, Hachim y cols. Insuficiencia renal aguda secundaria al sndrome de reseccin transuretral de prstata. Arch. Esp. Urol., 60, 1 (84-85), 2007
CASO CLNICO: II
En la sala de despertar presento vmitos e hipotensin
(80/40mmHg). No se objetivaron alteraciones neurolgicas, ni
edema pulmonar. ECG y Rx trax sin alteraciones. En la bioqumica
sangunea destacaba: sodio : 122 mEq/L, potasio : 5,9 mmol/L,
osmolaridad : 256 mOsmol/kg, urea : 150 mg/dL, creatinina (cr.s) :
3.8 mg/dL, calcio : 80 mg/L, protenas totales : 51 g/L, albmina : 28
g/L, CPK : 225 U/L, LDH : 416 U/L, GOT : 48 U/L, GPT : 97 U/L. Las
pruebas de coagulacin salieron normales, Hb : 10 g/dl, HCT : 28.8
%, leucocitos : 6400/mm3, plaquetas : 220.000/mm3. Gasometra:
pH : 7,30; PCO2 : 36 mmHg; PO2 : 72 mmHg. Se procede a su
ingreso en la unidad de Reanimacin.
Tarrass, Benjelloun, Hachim y cols. Insuficiencia renal aguda secundaria al sndrome de reseccin transuretral de prstata. Arch. Esp. Urol., 60, 1 (84-85), 2007
CASO CLNICO: III
Tras la estabilizacin clnica con normalizacin de la tensin arterial,
se pudo prescindir de las drogas vasopresoras, se administraron
Furosemida IV y suero salino hipertnico al 3% para minimizar la
sobrecarga de volumen. A pesar de las medidas aplicadas persistia
con insuficiencia renal aguda oligrica durante 15 das, llegando a
cifras mximas de urea de 270 mg/dL y de creatinina de 7.2 mg/dL,
precisando de 04 sesiones de hemodilisis. A las 3 semanas, reinici
la diuresis entrando en fase polirica, recuperndose as
progresivamente la funcin renal, siendo la Cr.s. al alta de 1.4
mg/dL. A los 4 meses el paciente permanece normotenso, con
cifras de Cr.s. 1.0 mg/dL y un Ccr. 76 ml/minuto.
Tarrass, Benjelloun, Hachim y cols. Insuficiencia renal aguda secundaria al sndrome de reseccin transuretral de prstata. Arch. Esp. Urol., 60, 1 (84-85), 2007
CONTENIDO
PROCEDIMIENTOS ENDOUROLGICOS
CIRUGAS UROLGICAS ABIERTAS
CIRUGA MNIMAMENTE INVASIVA
LITOTRICIA O LITOTRIPSIA
PROCEDIMIENTOS ENDOUROLGICOS

CIRUGAS TRANSURETRAL
TCNICA CONVENCIONAL
Asa diatrmica monopolar
Solucin de irrigacin no
conductora
Baja mortalidad (0,25%)
TCNICAS
ALTERNATIVAS
PLASMAKINETIC (Asa
bipolar)
LASER
CIRUGAS TRANSURETRAL
MONOPOLAR
Corta y coagula en 2 tiempos
Corriente atraviesa el cuerpo
Marcapaso
Neuroestimulacin
Tiempo reseccin limitado
Sndrome RTU

BIPOLAR
Corta y coagula
Utiliza SF como lquido
Tiempo reseccin ampliado
No neuroestimualcin
CIRUGAS TRANSURETRAL
LSER
Ciruga virtualmente exange
Se puede usar suero
fisiolgico
Menor absorcin lquido de
irrigacin
Menor estancia hospitalaria
(CMA)
Mayor tiempo quirrgico (KTP
menos)
No tejido para AP
Costes
KTP: longitud onda 532 nm,
color verde, escasa penetracin
HO:YAG: Mayor precisin,
longitud onda 2060 nm, color
rojo
SOLUCIN IRRIGANTE IDEAL
No producir hemlisis.
Apirgeno.
Isotnico y no txico (por s mismo
ni al metabolizarse), cualidades
fundamentales en la medida que
puede introducirse en el organismo
a travs de las vas intra y
extravasculares.
Elctricamente inerte (no
conductor).
Transparente, lo cual posibilita una
adecuada visin endoscpica.
Fcil de esterilizar
No alergnico.
Barato.
Ramos, F. Rueda, Sancho y col. Sndrome de reabsorcin postreseccin transuretral (R.T.U.) de prstata: revisin de aspectos fisiopatolgicos, diagnsticos y teraputicos. ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS ENERO 2010
SOLUCIONES IRRIGANTES
Ramos, F. Rueda, Sancho y col. Sndrome de reabsorcin postreseccin transuretral (R.T.U.) de prstata: revisin de aspectos fisiopatolgicos, diagnsticos y teraputicos. ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS ENERO 2010
CANTIDAD DE LQUIDO ABSORBIDO
Medicin de solutos:
Solucin de irrigacin
que ingres a la
circulacin sistmica =

Medicin de fraccin
espirada de alcohol

Ramos, F. Rueda, Sancho y col. Sndrome de reabsorcin postreseccin transuretral (R.T.U.) de prstata: revisin de aspectos fisiopatolgicos, diagnsticos y teraputicos. ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS ENERO 2010
CISTOSCOPA Y RESECCIN
TRANSURETRAL DE TUMORES
VESICALES
Diagnstico y tratamiento de
tumores vesicales en pacientes
con hematuria
La cistoscopa es usada para
evaluar y tratar otras causas de
obstruccin urinaria, colocar
stents vesicales y remover
clculos vesicales o uretrales.
Dependiendo del objetivo
pueden utilizar un cistoscopia
rgido o flexible
RESECCIN TRANSURETRAL DE LA
PRSTATA
Hipertrofia prosttica benigna
Aparicin de sintomatologa de uropata
obstructiva de acuerdo a la edad.
Edad
(aos)
Frecuencia
(%)
40 10
50 25
80 90
El origen de la hiperplasia prosttica benigna (HPB) est estrechamente
relacionado con el nivel de hormonas circulantes. En el anciano este nivel
de hormonas desciende, especialmente los andrgenos y la
dehidrotestosterona (andrgeno activo de la prstata) y va a dar origen a
la HPB.
Figura 1. Localizacin anatmica de la
prstata
Historia crnica de:
Retencin de orina,
estasis e infeccin de la
va urinaria,
Formacin de clculos
vesicales,
Hipertrofia de las
paredes vesicales,
Trabeculacin vesical y
divertculos vesicales
Hidronefrosis
Figura 2. Hipertrofia prosttica benigna crnica
RESECCIN TRANSURETRAL DE
PRSTATA (RTU)
Opciones terapeticas quirrgicas:
RTUP
Terapias mnimas invasivas:
Ablacin con aguja transuretral
(TUNA)
Terapia transuretral con microondas
Terapia lser intersticial
Usadas en pacientes ancianos con
muchos factores de riesgo y jvenes
para evitar la disfuncin sexual.
Alta recurrencia de obstruccin y
reoperacin


Ronald D. Miller; Lars I. Eriksson, et al Miller's anesthesia. 7th ed. Churchill and Livingstone. Elsevier. 2009. David L. Brown. Chapter 39 Monitoring the Depth of Anesthesia and Chapter 51 Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
COMPLICACIONES: PERFORACIN
VESICAL
Incidencia : 1 en 5000-10000 procedimientos
Resecciones tcnicamente difciles
El reflejo obturador: el electrocauterio estimula el nervio
obturador provocando aduccin y rotacin externa de la
cadera, puede provocar perforacin por el cistoscopio
En el paciente con anestesia regional, refiere un dolor
intenso irradiado a la espalda
En paciente con anestesia general, inestabilidad
hemodinmica
TIPOS: extraperitoneal/intraperitoneal

Ronald D. Miller; Lars I. Eriksson, et al Miller's anesthesia. 7th ed. Churchill and Livingstone. Elsevier. 2009. David L. Brown. Chapter 39 Monitoring the Depth of Anesthesia and Chapter 51 Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
Emergencia
hipertensiva,
Frecuente en
pacientes con injuria
espinal sobre la 6
vrtebra torccica.
La sobredistensin
vesical es el detonante

COMPLICACIONES: HIPERREFLEXIA
AUTONMICA
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
COMPLICACIONES: ISQUEMIA
MIOCRDICA
Reportes de hasta 18% de
cambios en el segmento ST en
postoperados

Ms frecuente en pacientes con
factores de riesgo cardiovascular
Su presentacin no est afectada
por la tcnica anestsica:
Regional y general

David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
COMPLICACIONES: HEMORRAGIA
POSTOPERATORIA
Relacionado:
Tamao de la prstata
Duracin de la ciruga
Sangrado intraoperatorio
entre 3-5 mL/min

David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
CLCULO DEL SANGRADO INTRAOP
Ejemplo: Paciente de 80 kg sometido a
RTUP. Su hematocrito inicial es de
40%, se utilizan 3 l de solucin de
irrigacin y se recolectan, se enva al
laboratorio la mezcla de sangre con
la solucin de irrigacin informando
un hematocrito de 10%.
Segn la frmula anterior: 0.10 x 3000/
0.40= 750 ml de prdidas sanguneas.

Hematocrito del irrigante x volumen del irrigante/
hematocrito inicial = Prdida de sangre
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COMPLICACIONES: COAGULOPATAS
La trombocitopenia dilucional
CID, relacionado a la liberacin
de tromboplastina por el
tejido prosttico

David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
COMPLICACIONES: LESIONES POR
POSICIN
Lesin nervios:
Obturador, femoral,
CPE,CPI
Compresin vascular
Sndrome
compartimental
Posicin extrema
(>100 flexin)
Trendelemburg
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
POSICIONES: LITOTOMAs
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
COMPLICACIONES
La mortalidad de la RTUP es
0.1-0.2%; morbilidad del 9%
La hiponatremia asintomtica
se observa hasta en el 50% de
los pacientes sometidos a
RTUP



David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
SNDROME DE RTU P
Producido por la absorcin
sistmica del fludo de
irrigacin a travs del plexo
venoso prosttico.
Potencialmente mortal,
frecuencia del 2-10%
Manifestaciones:
Sobrecarga de fludos
Hipoosmolaridad
Hiponatremia
Disturbios neurolgicos
Puede iniciarse a los 15 min
de iniciado el procedimiento,
aunque existe el Sd RTUP de
inicio tardo por la rotura
vesical


David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
Cpsula quirrgica de la prstata

David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
Sd Post RTUP: Fisiopatologa
Dietrich Gravenstein. Transurethral Resection of the Prostate (TURP) Syndrome: A Review of the Pathophysiology and Management. An&h Analg 2009;84:438-46
SNDROME DE RTU P: clnica
Dietrich Gravenstein. Transurethral Resection of the Prostate (TURP) Syndrome: A Review of the Pathophysiology and Management. An&h Analg 2009;84:438-46
SNDROME DE RTU P
Las manifestaciones dependen
de la cantidad y tipo de fluido
absorbido



Absorcin del irrigante
Presin hidrosttica en la vejiga
Elevacin del contenedor del irrigante sobre
el nivel del paciente (menor de 60cm)
Duracin del procedimiento (<1H)
Nmero de espacios vasculares abiertos
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SNDROME DE RTU P
Fluidos irrigantes:
Agua destilada
Solucin de glicina 1.5% + Sorbitol
2.7% + manitol 0.54%
Solucin de solo sorbitol
Solucin de rea
Dextrosa
La osmolaridad es del rango de
195 mOsm/L a isotnico





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SNDROME DE RTU P
La Glicina est implicada en la ceguera
postoperatoria y convulsiones
Inhibe directamente el potencial de
transmisin retiniano
El metabolismo heptico de la glicina
genera amonio,
La hiperamonemia puede prevenirse
con la administracin IV de L-argninina
El Sorbitol, est relacionado a
hiperglicemia y acidosis lctica





David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
SNDROME DE RTU P
El diagnstico de Sd RTUP,
requiere altos niveles de
sospecha en el paciente
inconsciente.
El monitoreo de absorcin de
fluido de irrigacin no esta
disponible clnicamente
Adicin de etanol al irrigante y su
medicin ulterior de la
concentracin espirada






David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
SNDROME DE RTU P
Las soluciones hipertnicas
deben usarse solo en
presencia de convulsiones y
coma
La correccin no debe exceder
la razn de 1-1.5 mEq/L/h;
para evitar la mielinolisis
pontina






Cavallini M, Saracco MG, Aguggia M. Post operative delirium with hyponatriemia after transurethral resection of the prostate: a case of transurethral resection syndrome?. Acta Neurol Belg. 2011
Jun;111(2):152-4.
SNDROME DE RTU P: manejo
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
MANEJO ANESTSICO
EVALUACIN PREANESTSICA

La tcnica de eleccin depende
del sexo, edad, condicin mdica
y tipo de procedimiento
Mujeres: anestesia tpica +
sedoanalgesia para estudios
diagnsticos
Varones: anestesia regional o
general, procedimientos
terapeticos
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David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
EVALUACIN PREANESTSICA
HC:
Enfermedades cardiovasculares,
respiratorias, renales.
Exploracin fsica
Pruebas complementarias:
ECG, Rxtrax, Hemograma, BQ,
coagulacin.
Comorbilidad: PFR , Ecocardio
EPOC, Obstructiva/restrictiva severa,
disminucin capacidad vital, CRF
Obtencin del CI
Premedicacin
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MANEJO ANESTSICO
Muchos procedimientos
endourolgicos son rpidos, la
tcnica anestsica debe
proporcionar un rpido inicio y una
rpida recuperacin postanestsica.
De eleccin Anestesia Regional:
Peridural, raqudea, combinada
La a. general con relajacin
muscular, esta indicada en
resecciones en el rea del nervio
obturador
Valorar la a. regional para prevenir
la hiperreflexia autonmica
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RTU DE PRSTATA: MANEJO
ANESTSICO
La anestesia regional es la ms
comnmente usada y de preferencia
sobre la anestesia general.
No hay asociacin clara entre
tcnica anestsica y morbilidad
perioperatoria
La a. regional no enmascara la
perforacin vesical ni el Sd RTUP,
menos riesgo de hemorragia, reduce
la incidencia de trombosis venosa
profunda, menos inmunosupresin



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INVERVACIN DEL SISTEMA
GENITOURINARIO
rgano
Segmentos
Simptico
Parasimptico
Niveles espinales de
conduccin del dolor
Rin
T8-L1 X (vago) T10-L1
Urter
T10-L2 S2-4 T10-L2
Vejiga
T11-L2 S2-4
T11-L2 (cuerpo), S2-4
(cuello)
Prstata
T11-L2 S2-4 T11-L2, S2-4
Pene
L1 and L2 S2-4 S2-4
Escroto
NS NS S2-4
Testculo
T10-L2 NS T10-L1
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Ronald D. Miller; Lars I. Eriksson, et al Miller's anesthesia. 7th ed. Churchill and Livingstone. Elsevier. 2009. David L. Brown. Chapter 39 Monitoring the Depth of Anesthesia and Chapter 51 Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia
MANEJO ANESTSICO
Cuando se elige anestesia espinal
Precaucin con los sntomas
neurolgicos transitorios: dolor y
disestesia en MMII, se resuelven al
cabo de 72h
No asociado con funcin nerviosa
anormal por electromiografia
Asociado al uso de lidocana al 5% y al
1%
Ej. Bupivacana hiperbrica 5mg +
fentanilo 25ug Vs Bupivacana 10mg
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RTU DE PRSTATA: MANEJO
ANESTSICO
Cuando se elige anestesia regional: la
anestesia espinal provee relajacin del piso
plvico y provee bloqueo de los niveles
sacros
Un nivel de T9, evita la percepcin de la
ruptura de la cpsula prosttica
Se requiere un nivel de T10, para evitar el
dolor durante la distensin vesical por el
fluido de irrigacin
Ej. Bupivacana 5mg + fentanil 25 ug,
provee bloqueo sensorial hasta T7 en el
50% de pacientes anestesiados.


Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Pitkanen MT, et al. The use of bupivacaine and fentanyl for spinal anesthesia for urologic surgery. Anesth Analg 2000;91:14521456.
RTU DE PRSTATA: MANEJO
ANESTSICO
La analgesia postoperatoria
prolongada es beneficiosa para
prevenir el espasmo del msculo
detrussor.
Ej. Morfina 100 ug intratecal, rango 50-
200 ug
Ej. Analgesia epidural: Anestsico local
+ opioide
Ej. Tramadol epidural Vs Petidina
epidural


48. Siddik-Sayyid S, Aouad-Maroun M, Sleiman D, et al. Epidural tramadol for postoperative pain after cesarean section. Can J Anaesth 1999;46:731735.
PROSTATECTOMA-NEFRECTOMA-
CISTECTOMAS
CIRUGAS UROLGICAS ABIERTAS
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Considerar el motivo de
la ciruga
La prostatectoma
radical es el
procedimiento
quirrgico mayor ms
comn en urologa.
Ca prstata:
Adenocarcinoma 95%
Paciente con injuria
renal aguda o crnica


Ronald D. Miller; Lars I. Eriksson, et al Miller's anesthesia. 7th ed. Churchill and Livingstone. Elsevier. 2009. David L. Brown. Chapter 39 Monitoring the Depth of Anesthesia and Chapter 51 Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
LUMBOTOMA
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
HIPEREXTENDIDA O EN NAVAJA
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
MANEJO ANESTSICO: MONITOREO
El monitoreo hemodinmico debe
basarse en caractersticas individuales
y objetivos especficos.
Monitorizacin estndar
Sonda urinaria
PAI. Gasometra arterial.
PVC
Termmetro.
Calentamiento de fluidos y del paciente

El gasto urinario, no puede ser usado
para valorar la perfusin renal
durante la prostatectoma, porque la
continuidad de la uretra es
interrumpida.

Ronald D. Miller; Lars I. Eriksson, et al Miller's anesthesia. 7th ed. Churchill and Livingstone. Elsevier. 2009. David L. Brown. Chapter 39 Monitoring the Depth of Anesthesia and Chapter 51 Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia
MANEJO ANESTSICO: TCNICA
PROSTATECTOMA-
CISTECTOMA

NEFRECTOMA

Anestesia
combinada:
general y
epidural
NEFRECTOMA
AGENTES ANESTSICOS
CONSIDERAR
FUNCIN RENAL
Hendolin H, Mattila MA, Poikolainen E. The effect of lumbar epidural analgesia on the development of deep vein thrombosis of the legs after open prostatectomy. Acta Chir Scand 1981;147:425429.
Funcin renal:
Hendolin H, Mattila MA, Poikolainen E. The effect of lumbar epidural analgesia on the development of deep vein thrombosis of the legs after open prostatectomy. Acta Chir Scand 1981;147:425429.
Agente anestsico:
Gallamina >90% Doxacurio 30%
Tubocurarina 45% Vecuronio 15%
Metocurina 43% Atracurio 10%
Pancuronio 40% Rocuronio 10%
Pipecuronio 38% Mivacurio <10%
Cisatracurio 10%
Relajantes musculares y excrecin
renal
Succinilcolina:
Pseudocolinesterasa: Dism. en > 20% de los
pacientes con IR terminal.
Liberacin de K+ al despolarizar la clula
muscular, K+ plasmtico en casi 0,5 mEq /L.
RIESGO DE HIPERPOTASEMIA
Evitar en pacientes con K+> 5 mEq/L
Anticolinestersicos: Neostigmina, edrofonio,
piridostigmina
La excrecin renal fundamental.
Incr. Vida media en IR. Efectos
parasimpaticomimticos:
Ronald D. Miller; Lars I. Eriksson, et al Miller's anesthesia. 7th ed. Churchill and Livingstone. Elsevier. 2009. David L. Brown. Chapter 39 Monitoring the Depth of Anesthesia and Chapter 51 Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia
Agente anestsico:OPIOIDES
Morfina:
Metabolismo heptico y eliminacin renal.
Acmulo metabolitos M6G: propiedades analgsicas potentes
IRC: dosis y vigilancia.
Fentanilo:
Metabolismo heptico sin metabolitos activos. No requiere ajuste de dosis.
Remifentanilo:
Metabolismo esterasas plasmticas en metabolitos inactivos. No hay estudios definitivos
en ERC terminal
Oxicodona: Metabolito activo: oximorfona. dosis y intervalos.
Meperidina: Se metaboliza en Normeperidina (epileptgeno). Eliminacin
renal. Convulsiones, mioclonas y alteracin del estado mental. Evitar.
Codeina: Eliminacin renal. Evitar.
Brupenorfina: Metabolizacin 70% heptica y eliminacin digestiva.
Seguro.
Ronald D. Miller; Lars I. Eriksson, et al Miller's anesthesia. 7th ed. Churchill and Livingstone. Elsevier. 2009. David L. Brown. Chapter 39 Monitoring the Depth of Anesthesia and Chapter 51 Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia
AGENTES HALOGENADOS
Agente % de
metabolismo
Cantidad de
tomos de
flor
Metoxiflurano
*
50 2
Halotano 20 3
Enflurano 3-5 5
Isoflurano 0.2 5
Desflurano 0.02 6
Sevoflurano 5-7 7
Porcentaje de metabolismo y
cantidad de tomos de flor de los
anestsicos halogenados
Agente Flor inorgnico Compuesto A
Halotano Menos de 5
micromoles
No
Enflurano Ms de 30
micromoles
No
Isoflurano Menos de 5
micromoles
No
Desflurano Menos de 5
micromoles
No
Sevoflurano 30 a ms de 50
micromoles*
Si**
Anestsicos halogenados y productos
nefrotxicos
Ronald D. Miller; Lars I. Eriksson, et al Miller's anesthesia. 7th ed. Churchill and Livingstone. Elsevier. 2009. David L. Brown. Chapter 39 Monitoring the Depth of Anesthesia and Chapter 51 Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia
Agente anestsico: Hipnticos
Benzodiazepinas
Aum. unin a protenas plasmticas.
Metabolismo heptico y eliminacin renal de metabolitos (muchos de ellos activos).
Utilizar con cautela. Ajustar dosis.
Tiopental:
Metabolismo heptico.
Ajustar dosis en hipoalbuminemia, pH.
Etomidato:
Eliminacin heptica.
Ajustar dosis en hipoalbuminemia.
Propofol:
Farmacocintica no alterada, inestabilidad hemodinmica.
Ketamina:
Analgesia.
Metabolismo heptico complejo pero Farmacocintica no alterada.



Ronald D. Miller; Lars I. Eriksson, et al Miller's anesthesia. 7th ed. Churchill and Livingstone. Elsevier. 2009. David L. Brown. Chapter 39 Monitoring the Depth of Anesthesia and Chapter 51 Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia
Agente anestsico:
Sugammadex:
Gamma-cyclodextrina:
compuesto
biolgicamente inactivo .
No se une a protenas
plasmticas.
Reversin del efecto:
rpida unin de
sugamadex al relajante
impidiendo su accin
sobre los receptores,
No depende de excrecin
renal.
Recomiendan ms
estudios en IRC severa.
Ronald D. Miller; Lars I. Eriksson, et al Miller's anesthesia. 7th ed. Churchill and Livingstone. Elsevier. 2009. David L. Brown. Chapter 39 Monitoring the Depth of Anesthesia and Chapter 51 Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia
MANEJO ANESTSICO
En CIRUGA PARA
CNCER DE
PRSTATA: La tcnica
anestsica afecta la
tasa de
tromboembolismo
venoso
Hendolin H, Mattila MA, Poikolainen E. The effect of lumbar epidural analgesia on the development of deep vein thrombosis of the legs after open prostatectomy. Acta Chir Scand 1981;147:425429.
POST OPERATORIO
Vigilar complicaciones:
Neumotrax
Hipotensin
Hemorragia
Lesin duodeno, colon, bazo
Sndrome postnefrectoma
Lesin plexo axilar
Atelectasias, neumona
Rx trax
Vigilar funcin renal
Hematocrito
Analgesia
Hendolin H, Mattila MA, Poikolainen E. The effect of lumbar epidural analgesia on the development of deep vein thrombosis of the legs after open prostatectomy. Acta Chir Scand 1981;147:425429.
POST OPERATORIO
Analgesia
Multimodal
Esencial para permitir movilizacin
precoz y tos efectiva: menos
complicaciones respiratorias
AINEs: gastrolesivos, aumento
hemorragia, insuficiencia renal aguda,
broncoespasmo
Paracetamol: mayor seguridad. Fallo
heptico fulminante en sobredosis
PCA morfina i.v
Analgesia epidural continua con bajas
concentraciones de anestsico local
+-opioide
Hendolin H, Mattila MA, Poikolainen E. The effect of lumbar epidural analgesia on the development of deep vein thrombosis of the legs after open prostatectomy. Acta Chir Scand 1981;147:425429.
No hay evidencia que alguna estrategia
farmacolgica sea efectiva para proveer
renoproteccin perioperatoria.
CIRUGA MNAMENTE INVASIVA

LAPAROSCOPA EN UROLOGA
INDICACIONES:
LAPAROSCOPA: CAMBIOS FISIOPATOLGICOS
GAS
NEUMOPERITONEO POSICIN
GAS
CO2
Hidrosoluble
Rpida absorcin
Hipercapnia y acidosis
Acumula y almacena
(rganos)
+ SNA simptico: FC,
RVS, contractilidad.
Arritmias

HELIO
Podra ser til en
pacientes EPOC, con
mala tolerancia a la
hipercapnia.
Menor irritacin
peritoneal
Menor dolor
postoperatorio
Mas caro
No esta disponible
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
NEUMOPERITONEO
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
POSICIN
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
POSICIN: TRENDELEMBURG
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
ABORDAJES
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EVALUACIN PREANESTSICA
HC:
Enfermedades cardiovasculares,
respiratorias, renales.
Exploracin fsica
Pruebas complementarias:
ECG, Rxtrax, Hemograma, BQ,
coagulacin.
Comorbilidad: PFR , Ecocardio
EPOC, Obstructiva/restrictiva severa,
disminucin capacidad vital, CRF
Obtencin del CI
Premedicacin
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
INTRAOPERATORIO
Monitorizacin
estndar:
Canalizacin 1-2
accesos venosos
perifricos (18g,16g)
Pre medicacin:
Midazolam1-2mg iv
Induccin AG estndar
IOT + VM
Posicionamiento
Decbito
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
INTRAOPERATORIO
Mantenimiento
Sevoflurane+ remifentanilo+ RNMND
intermitente
El abordaje extraperitoneal no precisa de
relajacin profunda y continua.
Nivel de relajacin que permita una correcta
ventilacin y adecuadas condiciones
quirrgicas
Ventilacin
VCP, PEEP >/= 5, Vt6-8 ml/kg, FR 12-16, I:E
1:1.5
Incrementar PI tras realizacin de
neumoperitoneo.
En caso de incremento progresivo et CO2,
pCO2
Ajustar parmetros ventilatorios VM
(FR, Vt),
Maniobras de reclutamiento
Anaestheticconsiderations for endoscopic extraperitonealand laparoscopic transperitonealradical prostatectomy. Jens-UweStolzenburget all. March2006
INTRAOPERATORIO
Medidas adicionales
Profilaxis antiemtica:
Ondasetron4mg+/-
dexametasona4mg +/-droperidol
Colocacin SNG (no de forma
rutinaria)
Pacientes con factores de riesgo
para RGE ( hernia hiato)
Posicin en trendelemburg
extremas > 45
Profilaxis tromboemblica
Proteccin renal:
Aplicacin emprica: Manitol 10-
20% 1-2 g/kg +/-furosemida: NO
HA DEMOSTRADO BENEFICIO

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POSTOPERATORIO
Extubacin bajo control gasomtrico en
quirfano (si no contraindicacin)
Traslado Unidad de cuidados intermedios
Monitorizacin hemodinmica
Control gasomtrico
Persistencia absorcin CO2 durante horas
(abordaje extraperitoneal)
Dolor postoperatorio
AINEs +/-opioides
Uso de epidural en ciruga laparoscpica
urolgica no ha demostrado beneficio en
manejo intra/postoperatorio. A excepcin
de cistectoma + derivacin ileal(bricker)
Infiltracin herida quirrgica (puerto) SI
HA DEMOSTRADO BENEFICIO


David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
CIRUGA ROBOTIZADA
LITOTRIPSIA O LITOTRICIA
LITOTRIPSIA
LITIASIS RENAL
La formacin de clculos
renales depende mucho de
la sobresaturacin que
presenta la orina de los
elementos constituyentes
del lito
la deficiencia de algunas
protenas producidas por el
rin, como la uropontina,
nefrocalcina o la
mucoprotena de Tamm-
Horsfall, potenciarn la
formacin de clculos

litos menores de 4 mm de dimetro
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
LITROTRIPSIA CON ONDAS DE
CHOQUE EXTRACORPREO
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
El litotriptor de Dornier fue la
primera mquina disponible
Generadores de onda de choque: 2
tipos
Generadores supersnicos: liberan
alta energa en un pequeo espacio
usando un electrodo, creando una
pequea explosin bajo el agua
Generadores de amplitud finita:
crean ondas acsticas por
desplazamiento de superficies,
originados por emisores
piezocermicos

David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
COMPLICACIONES:
EFECTOS HEMODINMICOS Y RESPIRATORIOS
ARRITMIAS CARDACAS
INJURIA RENAL
OBSTRUCCIN URINARIA
LITROTRIPSIA CON ONDAS DE
CHOQUE EXTRACORPREO: MANEJO
ANESTSICO
La LOEC, causa dolor a nivel de la piel y diversos niveles viscerales
El dolor referido es mayor que en procedimientos endoscpicos
Se prefieren las tcnicas de Sedoanalgesia en los pacientes ambulatorios
Ej. Remifentanilo : 0.05 ug/Kg/min con suplementos controlados por paciente
de 10 ug /bolo
No hay diferencia con la infusin de propofol combinado con bolos
intermitentes de fentanilo
Los pac. Con remifentanilo tienen mayor incidencia de naseas y tiempos
prolongados de recuperacin, en esos estudios el RFNT se uso a dosis de 0.2-
0.4 ug/Kg/min
La a. general con relajacin muscular ofrece la ventaja de optimizar el
blanco a fragmentar al evitar el movimiento y controlar la respiracin;
pero prolonga el tiempo de recuperacin
Se pueden utilizar las tcnicas regionales: Epidural con Lidocana +
opioide, Espinal: Sufentanilo 15-17.5 ug intratecal


David E. Longnecker, FRCA, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol, Anesthesiology. Ed. The McGraw-Hill Companies. 2008
LITROTRIPSIA CON ONDAS DE
CHOQUE EXTRACORPREO: MANEJO
ANESTSICO
La evidencia no recomienda una tcnica
anestsica especfica, la eleccin debe basarse
en caractersticas del paciente, tipo de
mquina, y protocolos locales.


GRACIAS