RECOMENDACIONES EN REANIMACIN

NEONATAL. AAP - 2010

Edwin Capristn Daz
Hospital Beln 2011
ANTECEDENTES
Aproximadamente el 10% de los recin
nacidos requiere alguna maniobra para
comenzar a respirar despus del nacimiento
Menos del 1% de los recin nacidos puede
necesitar una reanimacin prolongada


Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:20-25
Pediatrics 2006; 118:1028-1034
POBLACIN MUNDIAL




RCP NEONATAL
Objetivo:
Llevar al recin nacido a obtener una adecuada
adaptacin pulmonar, cardiovascular y trmica al
nacimiento
Teniendo en cuenta la fisiologa fetal y neonatal.

RCP NEONATAL
No es lo mismo que
Que el paciente respire solo
Que se le ayude a respirar

FISIOLOGICO
MECANICA
ASISTIDA
Gattinoni L, Crit Care Med 2003
RCP NEONATAL
Probablemente el nico concenso sobre
ventilacin asistida en recin nacidos es que,
a igualdad de condiciones, evital la
ventilacin mecnica es la mejor manera de
prevenir el dao pulmonar.


Alan H. Jobe, J Pediatr, Septiembre 2006
RCP NEONATAL
Injuria pulmonar
Volutrauma
Barotrauma
Atelectrauma
Oxitrauma
Rheotrauma
Biotrauma
Endotrauma
ADAPTACION CARDIOPULMONAR
Saturacin de oxgeno fetal
80%
67%
60%
ADAPTACION CARDIOPULMONAR
Se establece la circulacin neonatal
Inicia la respiracin con cada de las
presiones pulmonares y aumento de las
presiones sistmicas
Se requiere mantener una adecuada
perfusin tisular
Por ello:
ADAPTACIN CARDIOPULMONAR
Monitorizar
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Oximetra de pulso en el recin nacido
OXIMETRIA DE PULSO EN EL RN
No es confiable en pacientes con mala
perfusin tisular
Colocacin de oxmetro a nivel preductal
Es confiable a partir del tercer minuto de vida
del neonato.
OXIMETRIA DE PULSO EN EL RN
Saugstad OD. Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006;148(5):569
70.
Mecnica respiratoria
Trabajo respiratorio durante Inspiracin
Trabajo activo con prdida de energa
Principal trabajo del diafragma
Musculos intercostales principalmente en prematuros
Trabajo respiratoria durante la espiracin
Trabajo pasivo sin prdida de energa
Efectuado principalmente por la tensin superficial

FISIOLOGA RESPIRATORIA
Capacidad residual funcional (CRF):
Volumen de gas que permanece en el pulmn al
trmino de la espiracin normal y representa la
suma del volumen residual y volumen de reserva
espiratoria.
MECNICA RESPIRATORIA
Volumen de reserva espiratoria (VRE):
mxima cantidad de aire que se puede
expulsar a partir del nivel espiratorio
espontneo normal.
Volumen residual (VR): cantidad de aire que
queda en el pulmn despus de una
espiracin forzada mxima.
MECNICA RESPIRATORIA
MECNICA RESPIRATORIA
MECNICA RESPIRATORIA
VENTILACIN A PRESIN POSITIVA Y PEEP.
CUL ES EL OBJETIVO?
Iniciar la ventilacin en pacientes que no lo
hacen espontneamente
Mantener una capacidad funcional residual
optima
Permitir una adecuada ventilacin perfusin
Permitir un intercambio gaseoso adecuado.
Evitar colapso pulmonar
EVITAR DAO PULMONAR?????
VENTILACIN A PRESIN POSITIVA Y PEEP.
Mecanismos del dao pulmonar
Injuria pulmonar por ventilacin
manual durante resucitacin en la sala de
partos.
Injuria pulmonar por ventilacin mecnica :
barotrauma/ volutrauma
Injuria por volumen bajo : atelectrauma
Biotrauma/mecanotransduccin (Radicales
libre de oxgeno)
Translocacin bacteriana, Translocacin de
endotoxinas.
VOLUTRAUMA Y BAROTRAUMA
Peevy KJ, Hernandez LA, Moise AA, et al. Barotrauma and microvascular injury in lungs of nonadult
rabbits: effect of ventilation pattern. Crit Care Med 1990.
VOLUTRAUMA
Carlton DP, Cummings JJ, Scheerer RG, et al. Lung overexpansion increases pulmonary microvascular
protein permeability in young lambs. J Appl Physiol 1990.
Dreyfuss D, Saumon G. Role of tidal volume, FRC and end-inspiratory volume in the development of
pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993;48:1194203.
Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, et al. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung
injury. Am J Respir Crit Care Med 1994.
Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, et al. Chest wall restriction limits high airway pressure induced
lung injury in young rabbits. J Appl Physiol 1999.
Parker JC, Hernandez LA, Peevy KJ. Mechanisms of ventilator-induced lung injury. Crit Care Med 1993.
DAO PULMONAR Y SURFACTANTE
Ingimarsson J, Bjo rklund LJ, Curstedt T, et al. Incomplete protection by prophylactic surfactant against
the adverse effects of large lung inflations at birth in immature lambs. Intensive Care Med
2004;30(7):144653.
INJURIA PULMONAR
Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces
pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.
Principal mecanismo para VILI
Importante tomar en cuenta la capacidad
vital total y la residual funcional en el
prematuro.
Reduccin del aporte de volumen con CPAP
(4.4 ml/kg. Rango de 2.6 a 7.2 ml/kg)
Objetivo: Ventilar con 4 a 5 ml/kg.
VOLUTRAUMA
Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces
pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.
RN a trmino RN pretrmino
Capacidad pulmonar
total
43 52 ml/kg 19 ml/kg
Capacidad residual
funcional
15 ml/kg 11 ml/kg
VOLUTRAUMA
Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces
pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.
Producido por la transitorio y continua
apertura y cierre del alveolo y los bronquios
terminales durante la respiracin.
Liberacin de citoquinas
Injuria principal durante las reaperturas.
Acumulacin pulmonar de leucocitos
ATELECTRAUMA
Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces
pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.
Disrupcin epitelial
Formacin de membrana hialina
Prdida de clulas
Incremento de la permeabilidad capilar
Disfuncin del surfactante
Disminucin de la compliance
Pobre intercambio de gas.
ATELECTRAUMA
Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces
pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.
Ventilacin Gentil en Sala de Partos. Ventilacin
controlada (Neopuff de F&P)
Surfactante Profilctico lo antes posible a < 1000 grs.
CPAP profilctico lo antes posible , ojal en Sala de Partos.
VAF o VM convencional con volumen corriente bajo.
Hipercapnia Permisiva (pCO2 60).
Restriccin Hdrica
Vitamina A parenteral
Destete precoz de V. mecnica.
CPAP nasal postextubacin
Restriccin esteroides postnatales

DISMINUCIN DEL DAO PULMONAR
VENTILACION CON PRESION POSITIVA
(VPP)
Con las primeras ventilaciones se crea la
CRF
Parmetros ptimos?:
FRECUENCIA: 40-60 resp/min
P de insuflacin: PM 20-25 cm H2O
NNT 30-40 cm H2O (1 20)
PEEP-CPAP tiles si se prolonga la vpp (PM)
Valorar la respuesta a la ventilacin:
auscultacin mov. torcicos, recuperacin de
FC o de la ventilacin esp.

USO DE NEOPUFF
Fisher and Paykel
Reanimador movido por gases
Operacin manual
Permite reanimacin controlada y precisa
en Sala de Partos.

NEOPUFF
NEOPUFF
Pasos para Reanimacin ptima
Configuracin del Neopuff
Verificacin de parmetros
Reanimacin

Conecte suministro de Gases a puerto de
entrada de gases.
Oxgeno slo
Oxgeno y Aire combinados
Aire slo

NEOPUFF: CONFIGURACIN
NEOPUFF
Coneccin lneas
de suministro
Conecte lnea de
suministro al
paciente y Pieza
en forma de T al
Puerto de salida
de gases
Conecte pulmn
de prueba a la
pieza en forma de
T
NEOPUFF: CONEXIN DE LNEAS Y
SUMINISTRO
Presin mxima
PIP
PEEP
NEOPUFF: VERIFICACIN DE
PARMETROS
VENTILACIN
VENTILACIN
RECOMENDACIONES RCP NEONATAL
Preguntas
Naci a trmino?
Est llorando o respirando?
Tiene buen tono muscular?
Si la respuestas es SI! no separar de l a
madre; lo secamos, lo apoyamos sobre su
cuerpo en contacto piel a piel, lo cubrimos
con ropa seca para mantener la temperatura
y seguir observando la respiracin y el color.
SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS ES NO
Debe recibir de manera secuencial una o
varias de las siguientes acciones:
A. Pasos iniciales para la estabilizacin (secar y
dar calor, liberar la va area si es necesario y
estimular para que respire.
B. Ventilacin a presin positiva
C. Compresiones torcicas
Administracin de adrenalina o expansores de
volumen.
PROGRESIN DE LAS MANIOBRAS DE
REANIMACIN
Se asignan 60 segundos iniciales (el minuto
de oro) para completar las primeras etapas
de la reanimacin; se revalua y si es
necesario se continua con la asistencia.
Se evalan dos signos vitales
Frecuencia cardiaca
Respiracin
PROGRESIN DE LAS MANIOBRAS DE
REANIMACIN
De acuerdo a las respuestas se decide
continuar con las etapas siguientes
(algoritmo)
Para dar oxgeno suplementario es
necesario evaluar el grado de oxigenacin
del RN
El aumento de la frecuencia cardiaca es el
indicador mas sensible para evaluar la
respuesta clnica del recin nacido a las
maniobras de reanimacin.
ANTICIPAR LA REANIMACIN NEONATAL
Anticipar el evento, preparar todo lo
necesario para la atencin del RN
En cada nacimiento debe estar presente una
persona capacitada para iniciar la ventilacin
y el masaje cardiaco (2)
Evaluar factores de riesgo previo
Atencin con los recin nacidos con edad
gestacional antes de las 37 semanas.
PASOS INICIALES DE LA REANIMACIN
Proporcionar calor colocando al RN bajo una
fuente de calor radiante
Posicionar (posicin de olfateo)
Aspirar secreciones (solo si es necesario)
Secar
Estimular para que respire
CONTROL DE LA TEMPERATURA
Perdidas de calor
CONTROL DE TEMPERATURA
ADAPTACIN CARDIORESPIRATORIA
METABLICA Y TRMICA DEL RN
ADAPTACIN TRMICA
CONTROL DE TEMPERATURA
Bebes menores de 1500 gr.
Sala de partos a 26C
Bolsa de plstico (Vohra, Cramer)
Colchn gel exotrmico
Cuna radiante.
Calentar las compresas, secar, colocar paales,
contacto piel a piel (cubriendo al bebe con ropa
seca)
CONTROL DE TEMPERATURA
Los nios nacidos de madres febriles tienen
mayor riesgo de depresin neonatal,
convulsiones y parlisis cerebral. Debe
evitarse el sobrecalentamiento en estos
nios por la injuria cerebral.
Esta recomendado la normotermia y evitar la
hipertermia iatrognica.
VIA AEREA PERMEABLE
Lquido amnitico claro: aspiracin si es
necesario.
Cuando?: Si hay lquido meconial y slo en
pacientes deprimidos:
Visualizar la traquea, intubar y aspirar
secrciones meconiales
Si el personal no tiene entrenamiento o la
intubacin es dificil, debe ventilarse sin aspirar.
EVALUAR LA NECESIDAD DE OXGENO
En sangre de los RN sanos los valores de
oxgeno se alcanzan a los diez minutos de
vida.
La evaluacin clnica del color no es
confiable en el recin nacido.
Debe controlarse la administracin de
oxgeno en tiempo y flujo.
OXGENO EN SALA DE PARTOS
OXGENO EN SALA DE PARTOS
Indicaciones de oxgeno en sala de partos
Cuando se anticipa que un paciente ser
reanimado
Despues de ventilar con PP varias veces.
Cuando persiste la cianosis
Cuando se administra oxgeno suplementario.
OXGENO EN SALA DE PARTOS
En ausencia de estudios que comparen la
reanimacin neonatal con diferentes
concentraciones de oxgeno, o con distintos
niveles de saturacin de la oxihemoglobina, se
recomienda en bebes prematuros o de trmino
un objetivo de saturacin preductal entre 70 y
80%
Estos objetivos pueden lograrse iniciando la
reanimacin con aire o con una mezcla de aire
oxgeno.
OXGENO EN SALA DE PARTOS
Si no hay mezclador de oxgeno debe
iniciarse la reanimacin con aire
Si el RN tiene FC menor de 60 por mas de
90 segundos debe aumentarse la
concentracin de oxgeno al 100% hasta
lograr una FC normal.
NEOPUFF
VENTILACION A PRESIN POSITIVA
Si luego de los pasos iniciales el RN se
mantiene apneico o con gasping o la
frecuencia cardiaca es menor de 100 por
minuto debe iniciarse la VENTILACIN A
PRESIN POSITIVA
VENTILACIN A PRESION POSITIVA
Con las primeras respiraciones se establece
la capacidad residual funcional
La presin necesaria en el un RN ventilado
puede ser de 20 cm H2O o a veces hasta 30
o 40 cm H2O
La FR ser entre 40 y 60 respiraciones por
minuto.
PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN
En recin nacidos con ventilacin
espontnea y con SDR, se recomienda el
uso del CPAP nasal
El uso del CPAP o PEEP en sala de partos
disminuye la frecuencia de intubacin, la
ventilacin mecnica, el uso de surfactante y
la duracin de la ventilacin.
Este uso puede incrementar el riesgo de
neumotrax
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
USO DE INSTRUMENTOS DE REANIMACION PARA SUMINISTRAR VENTILACION
A PRESION POSITIVA
BOLSA INFLADA POR FLUJO
REANIMADOR EN T
BOLSA AUTOINFLABLE
CASOS CLINICOS
RCP NEONATAL
CASO CLNICO
Gestacin de 42 semanas que presenta al
ingreso del servicio de obstetricia frecuencia
cardiaca fetal de 180 x, al realizar ruptura de
membranas se encuentra LAM espeso.
Se avisa al personal de neonatologa
Que hara Ud?????
CASO CLNICO
Gestacin de 42 semanas que presenta al
ingreso del servicio de obstetricia frecuencia
cardiaca fetal de 180 x, al realizar ruptura de
membranas se encuentra LAM espeso.
Se avisa al personal de neonatologa
Que hara Ud?????
CASO CLNICO
Anticipacin en la reanimacin
Evaluacin de los factores de riesgo
Preparacin de material

SANGRE
MECONIO
SECRECION
GASTROINT
DETRITUS
CELULARES
LANUGO
VERMIX
MOCO
JUGO
PANCREAT
FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION
MECONIAL
COMPROMISO MATERNO FETAL
DEPRESION O ASFIXIA PERINATAL
ACIDOSIS
Insuficiencia U-P
Preeclampsia
Hemorragias

PASAJE DE MECONIO
Aumento de peristaltismo
Relajacion de esfint. anal
Relajacion de muscul.
Cartilagos laringeos

LIQUIDO AMNIOTICO TEIDO DE MECONIO
ASPIRACION
DE MECONIO
FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION
MECONIAL
ASPIRACION DE MECONIO
OBSTRUCCION DE LA VIA
AEREA
INFLAMACION QUIMICA
ATRAP. DE AIRE ATELECTASIA
HIPOXIA TISULAR Sx DE FUGA DE AIRE SHUNT C-P
HIPOXEMIA ACIDOSIS - HIPERCAPNEA
HTP
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
EQUIPO DE BOLSA Y MSCARA
Bolsa de resucitacin neonatal con
vlvula o manmetro (capaz de proveer
90 a 100% de oxgeno)
Mscaras, para neonatos a trmino
y pretrmino
Fuente de oxgeno con flujmetro y
tubo
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
EQUIPO DE INTUBACIN
Laringoscopio con hoja recta N 0
(pretrmino) y N 1 (trmino)
Focos y bateras extras para el
laringoscopio
Tubos endotraqueales: 2.5, 3.0, 3.5,
4.0 mm dimetro interno
Estilete (opcional)
Tijeras
Esparadrapo o sistema de seguridad
para fijar el tubo ET
Esponjas con alcohol
Detector de CO2(opcional)
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
Medicamentos
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
CASO CLNICO
Gestante en expulsivo
Sale la cabeza
Ud hara?
1. Aspiracin de secreciones antes de que salgan los
hombros .
2. Esperara a que terminara de nacer.
3. Aspiracin de la narz y luego la boca
4. Me avisaron muy tarde y no tengo nada listo.
5. Aspiracin de secreciones mediante laringoscopa
antes que salgan los hombros.
CASO CLNICO
El paciente termin de nacer y
No respira
Ud hara??
Aspiracin bajo laringoscopa directa
Le doy ventilacin a presin positiva con amb
Uso el Neopuff con PIP de 40 cmH2O
Coloco en posicin de olfateo, seco y estimulo la
respiracin
Le doy respiracin boca a boca.
CASO CLNICO
FC: 110 x Inicia respiraciones espontneas
y presenta oximetra de 50% a los 90
segundos
Ud. que hara???
Suspendo VPP y mantengo oxgeno a flujo libre
Mantengo abrigado al RN con temperatura sobre
el 37.5C
Mantengo VPP por 30 segundos mas y reevaluo
Doy cuidados postreanimacin
Paso al recin nacido con su madre.
CASO CLNICO
Gestante de 32 semanas sin control
prenatal, no ha recibido corticoides
antenatales y llega en expulsivo al centro de
salud.
Ud que hara ???
CASO CLNICO
Anticipacin en la reanimacin
Evaluacin de los factores de riesgo
Preparacin de material

CASO CLINICO
Nace con esfuerzo respiratorio, llanto
moderado.
Ud que hara???
Coloco surfactante pulmonar
Doy oxgeno a flujo libre hasta que se ponga
rosado
Doy VPP
Observo presencia de dificultad respiratoria y
coloco CPAP nasal en sala de partos
CASO CLNICO
Sin embargo el paciente inicia mayor
dificultad respiratoria y hace apnea sin
recuperacin a la estimulacin tactil
Ud que hara???

SI YO ESPERO POR
ELLOS..