SERVICIO ONCOLGICO HOSPITALARIO IVSS

SERVICIO DE GINECOLOGA ONCOLGICA

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- (Ca Cuello Uterino) neoplasia ginecolgica ms
frecuente.

- 12.200 Nuevos casos / 4.200 Muertes en EEUU
(2012).

- Incidencia anual mundial de 529.000 casos y 275.000
muertes.
Cervical Cancer. NCCN Guidelines. 2013
Epidemiologa:
El cncer continua siendo la segunda causa de muerte
en Venezuela, y el de cuello uterino ocupa el primer
lugar en incidencia y mortalidad en la poblacin
femenina del pas.
Cncer de cuello uterino. Consenso nacional para el diagnstico y tratamiento 2010.
Rev. venez. oncol. v.23 n.2 Caracas jun. 2011
Epidemiologa:
Venezuela
2008
Manejo del ADC de Cuello Uterino en estadio precoz
VPH (16,18, 31, 33, 35, 51, etc).

Factores Socioeconmicos.

Alcohol
Hbitos
Tabaco

Paridad y ACO.

Actividad sexual.
Factores de riesgo:
Jayanthi S. Lea; Ken Y. Lin, Cervical Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012)
Historia Natural de la
Enfermedad
Clasificacin Histolgica


Jayanthi S. Lea; Ken Y. Lin, Cervical Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012)
- Carcinoma Escamoso 75-80%

- ADC 20-25%

- Otros < 3%
Jayanthi S. Lea; Ken Y. Lin, Cervical Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012)
Por Contigidad
Vagina
Parametrios
Vejiga
Recto
Endometrio
Dennis A. Barry B Oncologa clnica 4ta ed 2001
Hematgena
Hgado
Hueso
Pulmn
Intestino
Cerebro
Piel

Extensin Tumoral:
Secreciones
Sangrado anormal: Post-coito
Intermenstrual
Menorragia
Post-menopausico
Dolor
Aumento de frecuencia urinaria
Clnica:
Jayanthi S. Lea; Ken Y. Lin, Cervical Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012)
Examen Fsico.
Citologa.
Colposcopia.
Biopsia.
Laboratorio.
Rx de Trax.
TAC o RMN de Abdomen y pelvis.

clnico
Diagnstico:
Jayanthi S. Lea; Ken Y. Lin, Cervical Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012)
CONCLUSIONES:
Con los resultados obtenidos pareciera que la tomografa podra
tener un valor significativo en la evaluacin de los parametrios y
que ha de considerarse como una opcin en caso de no contar con
resonancia.
Estadio I: Limitado al cuello uterino.
- IA1: invasin del estroma de 3 mm o menos de
profundidad y 7 mm o menos de dimetro.

- IA2: invasin del estroma de ms de 3 mm
pero 5 mm o menos de profundidad y 7 mm o
menos de dimetro.

Estadificacin FIGO 2009
Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics105: 103: 104. 2009
Estadio I
Estadio I: Limitado al cuello uterino
International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:103-104,2009
Estadio IB: lesiones clnicas limitadas al
cuello uterino o lesiones preclnicas de
mayor extensin que el estadio IA.
- IB1: lesiones clnicas 4 cm o menos de
tamao.

- IB2: lesiones clnicas con tamaos mayores
de 4 cm.

Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics105: 103: 104. 2009
International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:103-104,2009
Estadio II: Se extiende ms all del crvix, pero no
se ha extendido a la pared plvica. El
carcinoma afecta la vagina, pero no llega a la
seccin tercia inferior.
- IIA: no hay complicacin obvia del parametrio,
hasta dos tercios de la parte superior de la
vagina se encuentran afectados.

- IIB: complicacin obvia del parametrio, pero sin
llegar a la pared plvica lateral.

Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics105: 103: 104. 2009
International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:103-104,2009
Estadio III: Se ha extendido a la pared plvica o
implica el tercio inferior de la vagina. Se deben
incluir todos los casos con hidronefrosis o con
insuficiencia renal, a menos que se sepa que se
deben a otras causas.
- IIIA: sin extensin a la pared plvica, pero s al
tercio inferior de la vagina.

- IIIB: extensin a la pared plvica, hidronefrosis o
insuficiencia renal.

Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics105: 103: 104. 2009
International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:103-104,2009

Estadio IV: Metstasis fuera del tracto
reproductor y pelvis

oIVa: Afectacin de la mucosa de vejiga o
recto

oIVb: Metstasis a distancia o enfermedad
por fuera de la pelvis verdadera.
Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics105: 103: 104. 2009
Estadio IV: Metstasis fuera del tracto reproductor
y pelvis
International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:103-104,2009
Afectacin
Ganglionar

Estado G. Pelvicos G. ParaAo
Ia1 0,5% 0%
Ia2 5-8% 0%
Ib 12-27% 0-28%
IIa 20-50% 3-22%
IIb 16-36% 3-32%
III 35-53% 16-42%
IVa 56-66% 30-66%
Gonzalez Merlo, J. Ginecologa Oncolgica. Barcelona 2000
Ciruga
Radioterapia
Quimioterapia
Tratamiento:
Carcinoma de Cuello Uterino precoz
Cncer de cuello uterino. Consenso nacional para el diagnstico y tratamiento 2010.
Rev. venez. oncol. v.23 n.2 Caracas jun. 2011
Tumor limitado al cuello uterino con un dimetro
menor de 4 cm, lo cual incluye los estadios IA1, IA2,
IB1 y IIA1.
Tratamiento
Tratamiento
IA1
Conizacin : mrgenes y vrtice libre tratada
Histerectoma tipo I

IA 2
diagnostico con cono HTA tipo III mas
linfadenectomia plvica
Conservar ovarios - clips
Rt - Bt

Francisco Medina y col. Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129 . Consenso Nacional para el
Diagnstico y Tratamiento.
Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):585-90. doi:
10.1097/AOG.0b013e3181d06b68.
Fertility-conserving surgery for young
women with stage IA1 cervical cancer:
safety and access.
Wright JD, NathavithArana R, Lewin SN, Sun X, Deutsch I, Burke WM,
Herzog TJ.
Objetivo: Estimar la seguridad de la ciruga
conservadora de fertilidad, para st IA1
CONIZACIN 1988 - 2005
St IA1
HTA
60% 140 pts
SG 99%






CONIZACIN
568 pts
SG 98%





SE PUEDE PRESERVAR EL
UTERO EN ESTADIOS
PRECOCES SIN
AUMENTAR EL RIESGO DE
RECURRENCIA Y PODER
PERMITIR EL EMBARAZO ?
CIRUGIA PRESERVADORA DE
FERTILIDAD
El concepto de ciruga
menos radical fue
introducido en cncer de
mama y cncer de vulva.
En 1986 Dargent fue el
primero en realizar ciruga
preservadora de fertilidad(
linfadenectoma plvica
mas traquelectoma radical
por va vaginal)
En 1997 Smith describe la
traquelectoma radical por
va abdominal.

TRAQUELECTOMIA RADICAL
CRITERIOS DE SELECCION
Edad menor a 40 aos
Grandes deseos de fertilidad
Estadio IA1 con invasin linfovascular, Estadio IA2,
estadio IB1 menor de 2cm
Tipo histolgico
Grado de invasin al estroma.
Invasin linfovascular ( 1/3 pacientes con ciruga
preservadora)
Examen fsico y colposcopia


CRITERIOS DE SELECCION POR
RMN
Tamao
Infiltracin del
estroma
Cantidad estroma
sano( por lo menos
1cm)
Parametrios.
Inadecuada para
evaluar enfermedad
microscpica
ganglionar.

CRITERIOS DE SELECCIN. GANGLIOS
NEGATIVOS.

Ganglio centinela
CORTE CONGELADO:
POSITIVO: REALIZAR
LINFADENECTOMIA Y OMITIR
TRAQUELECTOMA RADICAL
NEGATIVO: LINFADENECTOMIA
PELVICA MAS TRAQUELECTOMA
RADICAL

Biopsia
definitiva:MICROMETSTASIS O
METASTASIS GANGLIONARES
GANGLIO CENTINELA
Tratamiento IB IIA1
HTA tipo III + linfadenectomia plvica.
IDEN
Si hay ganglios positivos OMITIR HTA
considerar realizar diseccin plvica.
Pacientes inoperables Rt Bt


Francisco Medina y col. Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129 . Consenso Nacional para el
Diagnstico y Tratamiento.
Tratamiento IB IIA1
Radioquimioterapia concurrente: como tto
primario - recada local y/o regional

Mrgenes tomados o cercanos menores a 3 mm.
Tamao tumoral mayor a 4 cm
Ganglios positivos
ms de un factor de riesgo intermedio como son
la invasin linftica vascular, invasin profunda del
estroma de 8 mm o ms de un tercio e histologa
desfavorable.

Francisco Medina y col. Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129 . Consenso Nacional para el
Diagnstico y Tratamiento.
Tratamiento
Qt Cisplatino (40 mg/m
2
/semanal
por 6 sem)

Rt 4ooo 5000 cGy

Bt 500 700 = 2800 max

Tratamiento

Estadio IIb-III-IVa

Rt + Qt Concurrente

BQT

Estadio IVb
paliativa
Gynecol Oncol. 2007 May;105(2):427-33. Epub 2007 Feb 2.
Which clinical/pathologic factors matter in the era of
chemoradiation as treatment for locally advanced cervical
carcinoma? Analysis of two Gynecologic Oncology Group
(GOG) trials
Monk BJ, Tian C, Rose PG, Lanciano R.
Universidad de california Servicio de Radioterapia,
Objetivo: Explorar los factores clnicos / patolgicos
relacionados con el pronstico de los pacientes con
carcinoma de cuello uterino localmente avanzado tratados
con cisplatino semanal y radioterapia plvica.
Cis sem + Rt plvica
335 pts
GOG 165 factores cnicos
St II
SLP 4 aos = 64.2%
SG = 68.1%
GOG 165

St III y IV
GOG 165
SLP = 51.4
SG = 55.5%



GOG 120
St II
SLP 4 aos = 65.8%
SG = 79.9%

GOG 120
St III - IV
SLP 4 aos = 37.7%
SG = 42.7%

Journal of Clinical Oncology, 2009 ASCO Annual Meeting
Proceedings (Post-Meeting Edition).
Vol 27, No 18S (June 20 Supplement), 2009: CRA5507
2009 American Society of Clinical Oncology

A phase III study comparing concurrent gemcitabine (Gem) plus
cisplatin (Cis) and radiation followed by adjuvant Gem plus Cis
versus concurrent Cis and radiation in patients with stage IIB to IVA
carcinoma of the cervix

A. Dueas-Gonzlez, J. J. Zarba, J. C. Alcedo, P.
Pattarunataporn, S. Beslija, F. Patel, L. Casanova, H.
Barraclough and M. Orlando

Objetivo demostrar sinergismo Gem - Cis
Grupo A Gem 125
mg/m2+Cis 40 mg + Rt
seg Gem + Cis Grupo B Cis + Rt Ext + Bt
256 pts
SLP 74%
Toxicidad 86%
259 pts
SLP 65%
Toxicidad 44%
Conclusin:
1.- mejora significamente los resultados en pacientes
localmente avanzados.
2.- mayor toxicidad pero aceptable comparado con el
estndar
Gynecol Oncol. 2005 Apr;97(1):126-35.
Extended-field radiotherapy and high-dose-rate brachytherapy with
concurrent and adjuvant cisplatin-based chemotherapy for locally
advanced cervical cancer: a phase I/II study.
Chung YL, Jian JJ, Cheng SH, Hsieh CI, Tan TD, Chang HJ, Hung CF, Horng
CF, Soong T, Tsou MH.
El objetivo investigar la toxicidad y la eficacia de la
integracin de Rt Ext plvica + Rt a campos paraorticos
+ Bt intracavitaria y Qt concomitante y adyuvante a
base de cisplatino Ca CU localmente avanzado
Estudio fase I-II
1998 - 2003
73 pts Dx FIGO y TNM
IIB-IVA
Rt ext a campos extendidos plvicos y pararticos 45
Gy en 25 fracciones + Bt IC 22-31 Gy al punto A en 4-6
(HDR).
Concurrente 2 ciclos e Cis (50-80 mg / m (2)) en las
semanas 1 y 5 con Rt, as como dos ciclos de
cisplatino (60-80 mg / m (2)) durante 1 da y 5 -
fluorouracilo (600-800 mg / m (2)) durante 4 das a 1 y 2
meses despus de la finalizacin de la radioterapia
73 pts completaron Rt + Cis
58 pts 92% recibieron Rt + Cis + 5 FU
Toxicidad aguda grado III.
Gastrointestinal 2%
Hematolgicas 10%
Ninguno presento toxicidad grado IV
Toxicidad tarda 6.5 aos
Grado III IV.
Gastrointestinal 6% fstula

SG = 77% RLR 3% fracaso 8%
Cada 3 m/ 2 a

Cada 6 m/ 3 - 5 a

Despes de los 5 aos Anual
Seguimiento
Seguimiento

Examen Fsico
Citologa y Colposcopia
Laboratorio

RX de Trax

Mamografa

USG Abdomino-plvica
TAC




Gynecol Oncol. 2006 Aug;102(2):252-5. Epub 2006 Feb 10.
Total laparoscopic radical hysterectomy and
lymphadenectomy: the M. D. Anderson
Cancer Center experience.
Ramirez PT, Slomovitz BM, Soliman PT, Coleman RL, Levenback C.
2004 2005
20 pts
No hubo conversin
Edad media 41 aos
18 pts = Ca CU 5 St IA2; 13 St IB1; 2 Ca Endometrio 1
St IB; 1 St IIIA
12 = ADC
4 Escamosos
2 Adenoescamosos
Peso promedio 70 Kg
Ganglios plvico resecados media 13
(9-26)
Perdida hemtica 200 ml
DH 1

Complicaciones
3 a corto plazo 1 cistostomia involuntaria, 1
embolismo pulmonar, 1 neumomediastino con
enfisema subcutaneo
6 a largo plazo evisceracin vaginal, linfoquiste
Gynecol Oncol. 2009 May;113(2):191-4. doi: 10.1016/j.ygyno.2009.01.018. Epub
2009 Feb 26.
A multi-institutional experience with robotic-assisted radical hysterectomy for
early stage cervical cancer.
Lowe MP, Chamberlain DH, Kamelle SA, Johnson PR, Tillmanns TD.

Reporte de experiencia 2003 2008 835 ptes
patologa benigna y maligna.
52 pts St IA1 IB2.
Tiempo Qx 215 min
Perdida hemtica 50cc
Estancia hospitalaria 1 da
Recuento GL 25
Conversin 2.4%
Complicaciones IO 4.8% TVP 2.4% ISO 7%
Edad 41 a
IMC 25%
st IA 2 = 7
St IB1 = 28
St IB2 = 6
1 sola pacte con st IA1 con
ILV = HTA II
J Clin Oncol. 2008 Jun 20;26(18):2943-
51doi:10.1200/JCO.2007.13.8933.
Multicenter validation study of the sentinel lymph
node concept in cervical cancer: AGO Study Group.
Altgassen C, Hertel H, Brandstdt A, Khler C, Drst M, Schneider A; AGO
Study Group.
Estudio multicntrico prospectivo, mtodo combinado
590 pts la tasa de deteccin GC = 88.6% Azul y
combinado = 93.5%
82 pts GC + Mt ganglios plvicos
Sensibilidad 77.4% 0 -20 mm = 90.9 %
bilteral =87.2%
VPN = 94.3%
Sobrevida
Global: 65,4%
Ia1: 99,5%
Ia2: 98%
Ib: 81%
IIa: 66,3%
IIb: 63,5%
III: 33-38%
IV: 9-17%
GRACIAS