Int.

Ramn Salinas
13/08/14
Trauma: Principal
causa de muerte en las
primeras 4 dcadas de
la vida
Chile, 2000, de los ms
de 30000 fallecidos
entre 15 a 64 aos,
mas de 8000 fueron
por causa traumtica
Mecanismo ms
frecuente:
Accidentes de trnsito (50%)
Cadas de altura
Heridas por arma blanca o
armas de fuego
Trauma abdominal
Es ms frecuente trauma
abdominal cerrado (80%)
Colegio Americano de Cirujanos. ATLS: Curso avanzado de apoyo vital en trauma. Curso para mdicos. Chicago: American College of Surgeons; 2004.
Trauma abdominal cerrado
75% accidentes de trnsito
15% golpes abdominales
6-9% cadas
Prevalencia de lesin
intraabdominal: 13%
Trauma abdominal por
arma blanca
Menos comn que trauma
abdominal cerrado
Menos letal que trauma
abdominal por proyectil
Mayor % de lesin de visceras
Trauma abdominal por
proyectil
Baja frecuencia
Mayor mortalidad
A mayor edad hay aumento de la
mortalidad
Puskarich, MA. Initial evaluation and management of abdominal gunshot wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Shockley, LW. Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Dierks, DB., Clarke, S. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Limite superior
5-6 espacio intercostal por anterior
Borde inferior de escpulas por posterior
Limite inferior
Perin

Porciones: Toracoabdominal
Abdominal
Abdominoplvica
Williams P.L. Anatoma de Gray. 38 edicin. Harcourt Brace de Espaa S.A. Madrid (2005)
Trauma abdominal
cerrado (contusin)
Trauma abdominal
penetrante (herida)
Por instrumentos
cortopunzantes
Por proyectil de alta
energia
Por proyectil de
baja energia
TRAUMA ABDOMINAL
Colegio Americano de Cirujanos. ATLS: Curso avanzado de apoyo vital en trauma. Curso para mdicos. Chicago: American College of Surgeons; 2004.
Trauma
cerrado
Bazo 40-55% Hgado 35-45%
Intestino
delgado 5-10%
Hematoma
retroperitoneal
15%
Trauma
penetrante
cortopunzante
Hgado 40%
Intestino
delgado 30%
Diafragma 20% Colon 15%
Trauma
penetrante
por proyectil
Intestino
delgado 50%
Colon 40% Hgado 30%
Estructuras
vasculares 25%
Trauma cerrado
Compresin y lesin por aplastamiento
Deformacin y rotura
Lesin por cizallamiento
Fuerzas de aceleracin y desaceleracin
Fracturas
Trauma penetrante
Laceracin
Corte
Cavitacin
Lesiones por desviacin y fragmentacin
Colegio Americano de Cirujanos. ATLS: Curso avanzado de apoyo vital en trauma. Curso para mdicos. Chicago: American College of Surgeons; 2004.
Colegio Americano de Cirujanos. ATLS: Curso avanzado de apoyo vital en trauma. Curso para mdicos. Chicago: American College of Surgeons; 2004.
Paciente involucrado en accidente
de trnsito
Tipo de vehculo
Velocidad de impacto
Tipo de colisin
Dispositivos de prevencin
utilizados
Posicin del paciente al interior
del vehculo
Despliegue de bolsas de aire
Mecanismo de vuelco
Deformidad del volante
Paciente con trauma penetrante
Tiempo transcurrido desde
lesin
Tipo y caractersticas del arma
Distancia y posicin del atacante
Nmero de lesiones por
instrumento
Cantidad de sangre en el lugar
Magnitud y localizacin del dolor
abdominal
Dolor irradiado a hombro

Colegio Americano de Cirujanos. ATLS: Curso avanzado de apoyo vital en trauma. Curso para mdicos. Chicago: American College of Surgeons; 2004.
Puskarich, MA. Initial evaluation and management of abdominal gunshot wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Shockley, LW. Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Dierks, DB., Clarke, S. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Por anterior y posterior
Buscar abrasiones, contusiones,
laceraciones, heridas penetrantes,
impactos por cuerpo extrao,
evisceracin
Inspeccin
Evaluar RHA (abolidos en hemoperitoneo
o lquido libre)
Auscultacin
Signos de irritacin peritoneal
Percusin y palpacin
Estabilidad plvica
Buscar hematoma y equimosis en
escroto y perin, sangre en meato
uretral, ascenso de prstata
Valoracin tracto
genitourinario
Cuando se sospecha lesin vaginal
Examen vaginal
Examen de glteos
Sonda nasogstrica y sonda foley
Anexos al examen
Colegio Americano de Cirujanos. ATLS: Curso avanzado de apoyo vital en trauma. Curso para mdicos. Chicago: American College of Surgeons; 2004.
Lesin rgano abdominal slido? Lesin vascular
intraabdominal?
Siempre buscar lesiones extraabdominales
Hipotensin
Lesin esplnica Hombro izquierdo
Lesin heptica Hombro derecho
Buscar dolor referido
Baja sensibilidad para lesin intestinal. No se recomienda uso
rutinario.
Tacto rectal
Dierks, DB., Clarke, S. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Revisin sistemtica 12 estudios (N: 10.757)
Hallazgos del EF que se asocian a mayor
probabilidad de lesin intraabdominal





Ausencia no descarta lesin intraabdominal.
Hallazgo Sensibilidad Especificidad RPP RPN
Signo del cinturn de seguridad 50% 91 95% 5.6 9.9 0.53 0.55
Dolor de rebote 5% 99% 6.5 0.96
Hipotensin 12% 98% 5.2 0.9
Distensin abdominal 13% 97% 3.8 0.9
Defensa muscular 26% 93% 3.7 0.8
Fx Fmur concomitante 12% 96% 2.9 0.92
Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA 2012; 307:1517
Hto <30% aumenta probabilidad de lesion intraabdominal
Leucocitosis: Inespecfico y de poco valor
Hemograma
Normal: No excluye lesin pancretica
Aumentadas: Lesin pancretica? Estudiar con TAC
Enzimas
pancreticas
Aumentadas: Lesin heptica? Comorbilidades?
Pruebas de
funcin heptica
Hematuria microscpica: Aumenta probabilidad de lesin
intraabdominal significativa
Hematuria macroscpica: Sugiere dao renal grave
Anlisis de orina
Grupo y RH, alcoholemia, test de embarazo, gases arteriales
Otros
Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA 2012; 307:1517
Trauma abdominal cerrado
Gama amplia de presentacion
Asintomtico ----------------------Shock
IMPORTANTE: Ausencia de dolor o examen
fsico normal no descarta lesin
intraabdominal

ECO-FAST TAC LPD
Ventajas -Dg temprano
-No invasivo
-Rpido
-Repetible
-Alta especificidad y
sensibilidad
-Diagnstico temprano
-Rpido
-Sensible
-Detecta lesiones intestinales
Desventajas -Operador-dependiente
-Distorsin por gases
intestinales y aire subcutneo
-No detecta lesiones de
diafragma, intestino, pncreas
ni rganos slidos
-Costo y tiempo
-No detecta lesiones
de diafragma,
intestino y pncreas
(en ocasiones)
-Requiere traslado
-Invasivo
-Baja especificidad
-No detecta lesiones de
diafragma ni
retroperitoneales
ATLS
PRIMERO: ABCDE del trauma
Paciente
hemodinmicamente
estable
Paciente
hemodinmicamente
inestable
Dierks, DB., Clarke, S. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Realizar ECO-FAST (si esta disponible)
(+) Laparotoma exploradora de urgencia
(-) Reanimar y estabilizar, reevaluar
constantemente. Ya estable, enviar a TAC.
TAC
(-) Observar
(+) Manejo no qx v/s laparotomia
Siempre evaluar otro origen de hemorragia u
otras causas de shock no hemorragico
Hemorragia intratorcica, laceraciones, fracturas,
shock neurognico, tamponamiento cardaco,
contusin miocrdica, etc.

Dierks, DB., Clarke, S. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Evaluar estado de alerta
+ ECO-FAST
ECO-FAST detecta sangre intraperitoneal TAC
ECO-FAST (-) Evaluacin seriada
- TAC
TAC revela lesin intraabdominal Evaluar laparotomia
TAC (-) Evaluacin seriada
Es prudente realizar TAC si paciente tiene
alteracin del estado de alerta, tiene hallazgos
clnicos sugerentes de lesin intraabdominal y/o
dolor abdominal persistente (siempre que est
estable)
Dierks, DB., Clarke, S. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Persistencia de
hipotensin pese
a reanimacin
con volumen
Signos de
irritacin
peritoneal
Evidencia
radiolgica de
neumoperitoneo
Rotura
diafragmtica
Sangrado
gastrointestinal
significativo y
persistente
Dierks, DB., Clarke, S. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Dierks, DB., Clarke, S. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Trauma abdominal penetrante por arma blanca
Exponer al paciente y evaluar heridas
Laparotoma de urgencia?
Inestabilidad hemodinmica
Peritonitis
Evisceracin
Sangre por SNG o por recto
El resto
Exploracin local de la herida
Examen fsico en serie
Imgenes: Rx simple de abd,
TAC, US
LPD
Laparoscopia
Shockley, LW. Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Evaluar profundidad (si atraviesa o no peritoneo)
Si no atraviesa: Curacin y alta (suponiendo que no existen lesiones
intra-abdominales)
Si atraviesa: Mantener en observacin y re-evaluar.
Exploracin local de la herida
Medio seguro y confiable para detectar lesiones intraabdominales
No son aptos pacientes:
Lesin cabeza
Compromiso de conciencia
Lesin de mdula espinal
Quienes necesiten analgesia o sedacin
Incluir: Examen neurolgico y vascular de extremidades
Examen fsico seriado
Shockley, LW. Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Alta especificidad, baja sensibilidad para detectar lesiones internas
Determinar: Hemopericardio, hemoperitoneo, hemo/neumotrax
ECO-FAST
Poca utilidad
Neumoperitoneo: No confirma rotura viscera hueca
Permite evaluar cuerpo extrao
Rx simple
Altamente sensible y especfico para detectar:
Trauma abdominal penetrante: 97% S, 98% E
Lesin intraabdominal significativa que requiera ciruga: 94% S, 95% E
Permite identificar lesiones intraperitoneales
Laceracin heptica, rotura esplnica, etc
TAC
Shockley, LW. Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Indicado para
Determinar hemoperitoneo (paciente inestable)
Identificar lesin que requiera laparotoma (paciente estable)
Diagnosticar lesin de diafragma
Contraindicado en situacin que requiera laparotoma de
urgencia
Umbral diagnstico: >10.000 GR
Lavado peritoneal diagnstico
til para evalua: Diafragma, profundidad de herida e
identificacin de lesin visceral
Laparoscopia diagnstica
Shockley, LW. Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
PRIMERO: ABCDE del trauma
A laparotoma de urgencia:
Inestabilidad hemodinmica
Evisceracin
Hemorragia gastrointestinal
Compromiso gastrointestinal en imgenes
Si paciente estable:
Penetracin peritoneal
Irritacin peritoneal? A laparotoma
Sin irritacin peritoneal? Observar
Sin penetracin peritoneal: Observar
ATB
Cefoxitina 1-2 gr EV (sin perforacin)
Metronidazol/clindamicina + Gentamicina/cefazolina


Shockley, LW. Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Shockley, LW. Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Trauma abdominal penetrante por proyectil
Evaluar a paciente en busca de otras heridas
por bala
Buscar orificio de entrada y salida
Exploracin local de herida otorga menos
informacin
Estudios imagenolgicos son tiles para
determinar el nmero y trayecto de balas
Puskarich, MA. Initial evaluation and management of abdominal gunshot wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
PRIMERO: ABCDE del trauma
Base: Detectar penetracin peritoneal
Laparotoma de urgencias
Inestabilidad hemodinmica
Signos de irritacin peritoneal
Evisceracin
Si no existe indicacin de laparotoma de urgencia, se opta
por:
TAC, lavado peritoneal diagnstico o laparoscopa exploradora
ATB
Cefoxitina 1-2 gr EV (sin perforacin)
Metronidazol/clindamicina + Gentamicina/cefazolina
Puskarich, MA. Initial evaluation and management of abdominal gunshot wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Puskarich, MA. Initial evaluation and management of abdominal gunshot wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Origen: Hipoperfusin, metabolismo anaerobio
Efecto: Alteracin de la coagulacin
Alta mortalidad




Causa: Exposicin en sitio de
accidente, urgencia y exposicin
de cavidades en pabelln;
disminucin termognesis
Efecto: Alteracin de la
coagulacin, arritmias, cada
debito cardaco
Hemorragia persistente,
shock, hipotermia, acidosis
metablica
Acidosis
Hipotermia Coagulacin
Espinoza, R. Ciruga de control de dao por trauma abdominal. Sus fundamentos cundo y cmo?. Rev Chilena de Ciruga. Vol 56 N3, Junio 2004; pgs 204 - 209
Determina
mortalidad
pH < 7,18
T < 33C
TP > 16 seg
TTPK > 50 seg
Transfusin > 10 U GR
Mortalidad 1 factor = 18%
2 a 3 factores = 83%
4 a 5 factores = 100%
Espinoza, R. Ciruga de control de dao por trauma abdominal. Sus fundamentos cundo y cmo?. Rev Chilena de Ciruga. Vol 56 N3, Junio 2004; pgs 204 - 209
Objetivo: Interrumpir
trada letal
3 pilares
1 Detener hemorragia
Ligaduras o shunts vasculares
Packing de lesiones sangrantes
Control de contaminacin
(evitar ostomias)
2 Correccin de trastornos
fisiopatolgicos en UCI
3 Reoperar (entre 24 a 72
hr)
Reparacin definitiva de las
lesiones

Laparotoma inmediata
Control hemorragia
Control contaminacin
Paking
Cierre temporal
I. Pabelln
Correccin hemodinamia
Correccin temperatura
Correccin coagulopata
Soporte ventilatorio
Continuar identificando lesiones
II. UCI
Remocin packing
Reparacin definitiva lesiones/ostomas
Cierre definitivo
III: Pabelln
Espinoza, R. Ciruga de control de dao por trauma abdominal. Sus fundamentos cundo y cmo?. Rev Chilena de Ciruga. Vol 56 N3, Junio 2004; pgs 204 - 209
Hemorragia exanguinante en paciente con
hipotensin, acidosis y coagulopata
Incapacidad para obtener hemostasia directa
(plvica, venosa, heptica)
Incapacidad de cierre primario de pared, sin
tensin
Espinoza, R. Ciruga de control de dao por trauma abdominal. Sus fundamentos cundo y cmo?. Rev Chilena de Ciruga. Vol 56 N3, Junio 2004; pgs 204 - 209
Absceso intraabdominal 24%
Sindrome abdominal compartimental 2 25%
Falla multiorgnica 20 30%
Infeccin de herida 8,2%
Fstula biliar 3,7%
Fstula intestinal 2,4%
Necrosis intestinal 1,5%
Obstruccin intestinal 0,8%
Fstula pancretica 0,4%

Espinoza, R. Ciruga de control de dao por trauma abdominal. Sus fundamentos cundo y cmo?. Rev Chilena de Ciruga. Vol 56 N3, Junio 2004; pgs 204 - 209
Primero: ABCDE
Clasificar trauma abdominal: Cerrado o
penetrante
Evaluar estabilidad hemodinmica
Evaluar indicaciones de laparotomia de
urgencia
Si no tiene indicacin:
Evaluacin clnica seriada
Imagenologa
Paciente estable
Ciruga de control
de daos
Laparotoma de
urgencia
Estabilidad
hemodinmica
Ausencia signos
peritoneales
Imagenologa (-)
Observar
TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO/PENETRANTE
Paciente inestable
Reevaluacin
clnica peridica
Hipotensin persistente
Signos de irritacin
peritoneal
Evisceracin
Sangrado GI significativo
Colegio Americano de Cirujanos. ATLS: Curso avanzado de apoyo vital en
trauma. Curso para mdicos. Chicago: American College of Surgeons; 2004.
Puskarich, MA. Initial evaluation and management of abdominal gunshot
wounds in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA,
2014.
Shockley, LW. Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in
adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
Dierks, DB., Clarke, S. Initial evaluation and management of blunt abdominal
trauma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA,
2014.
Williams P.L. Anatoma de Gray. 38 edicin. Harcourt Brace de Espaa S.A.
Madrid (2005)
Dierks, DB., Clarke, S. Initial evaluation and management of blunt abdominal
trauma in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA,
2014.
Espinoza, R. Ciruga de control de dao por trauma abdominal. Sus
fundamentos cundo y cmo?. Rev Chilena de Ciruga. Vol 56 N3, Junio 2004;
pgs 204 - 209