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Chri st i an Guerrero Prez

V ct or Hernndez Segovi a
Mi chael Mi mbel a D az
Mayra Pel ez Rosal es
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO EN PEDIATRA
Docente:
Dra. Silvia
Revoredo
GENERALIDADES

Siendo unos de los motivos de consulta mas
frecuentes
Causa medica mas comn: Gastroenteritis
Causa quirrgica mas comn: Apendicitis
Es indispensable una buena HC y un buen
examen fsico
El grupo etario es un factor clave signos y
sntomas varan con la edad
Condi ci n cl ni ca caracteri zada por dol or abdomi nal
que requi ere tratami ento mdi co o qui rrgi co de
urgenci a.
Sntoma i nespecfi co de muchos procesos
De i nstal aci n rpi da
DEFINICIN DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
En el caso de cuadros agudos,
frecuentemente el mayor nmero es de
causas orgni cas
Dol or abdomi nal crni co o reci di vante, de
eti ol oga funci onal
El dol or abdomi nal agudo; el sntoma
pri nci pal es l a sensaci n dol orosa i ntensa
abdomi nal
Dol or puede ser secundari o a ml ti pl es
causas: patol ogas i ntraabdomi nal es como
extraabdomi nal es.
Puede presentarte como dol or vi sceral ,
dol or somti co-peri toneal o dol or referi do
CARACTERSTICAS DEL DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
LORA R. Dolor abdominal agudo en la infancia. Pediatr Integral 2006;X(5):337-344
Recept ores si t uados en l as v sceras sl i das
abdomi nal es o peri t oneo vi sceral : f i bras C de l as
v as af erent es veget at i vas
Transmi si n l ent a, poca preci si n, mal l ocal i zado y
di f uso.
Est mul os: mecni cos (di st ensi n, est i rami ent o,
t racci n o cont racci n), espasmos vi sceral es o
i squemi a.
El paci ent e t i ende a dobl arse sobre s mi smo para
cal marl o, cambi a f recuent ement e de post ura y
muest ra i nqui et ud.
La sensaci n del dol or: quemazn o i ncomodi dad
I nt ensi dad vari abl e: se asoci a a mani f est aci ones
vagal es: ansi edad, sudoraci n, nuseas, vmi t os,
t aqui cardi a, hi pot on a o pal i dez.
VISCERAL
HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO. LA PAZ. MADRID. SERVICIO DE URGENCIAS. Abdomen agudo en el nio. Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias
Peditricas SEUP-AEP
Recept ores del peri t oneo pari et al , pi el y
mscul os: fi bras aferent es de ti po A de
l os nervi os espi nal es

Transmi si n rpi da, provocado por l a
el i mi naci n de l os met abol i t os ti sul ares
que aparecen t ras l a i nfl amaci n o l a
i squemi a.
SOMTICO O PERITONEAL
HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO. LA PAZ. MADRID. SERVICIO DE URGENCIAS. Abdomen agudo en el nio. Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias
Peditricas SEUP-AEP
Bien localizado,
punzante, muy intenso y
que provoca una quietud
absoluta, originando una
clara posicin antilgica,
la cual se intenta
mantener de una forma
permanente evitando
cualquier maniobra o
movimiento que lo
exacerbe.
Se ori gi na en regi ones al ej adas de donde se mani fi esta,
si endo por l o tanto un dol or de proyecci n cerebral .
Su ori gen puede ser tanto vi sceral como somti co.
REFERIDO
HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO. LA PAZ. MADRID. SERVICIO DE URGENCIAS. Abdomen agudo en el nio. Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias
Peditricas SEUP-AEP


COLECISTITIS AGUDA
ULCERA DUODENAL
HEPATITIS
HEPATOMEGALIA
CONGESTIVA
PIELONEFRITIS
APENDICITIS
(D)NEUMONIA
INFARTO DE MIOCARDIO
ULCERA PEPTICA
COLECISTITIS AGUDA
PERFORACION ESOFAGICA
RUPTURA
ESPLENICA
ULCERA GASTRICA
ANEURISMA
AORTICO
COLOR PERFORADO
PIELONEFRITIS
(I) NEUMONIA
OBSTRUCCION INTESTINAL
PANCREATITIS AGUDA
TEMPRANA APENDICITIS
TROMBOSIS MESENTERICA
ANEURISMA AORTICO
DIVERTICULITIS
APENDICITIS
SALPINGITIS
ABSCESO TUBO OVARICO
RUPTURA EMBARAZO ECTOPICO
CALCULO RENAL / UERETERAL
HERNIA INCARCERADA
ADENITIS MESENTERICA
DIVERTICULITIS DE MECKEL
ENFERMEDAD DE CROHN
PERFORACION DE ILEON
TERMINAL
ABSCESO DEL PSOAS
DIVERTICULITIS SIGMOIDEA
SALPINGITIS
ABSCESO TUBO OVARICO
RUPTURA EMBARAZO ECTOPICO
HERNIA INCARCERADA
COLON PERFORADO
ENFERMEDAD DE CROHN
COLITIS ULCERATIVA
CALCULO RENAL / URETERAL
ABDOMEN AGUDO EN EL PRE ESCOLAR Y ESCOLAR
Apendicitis
ABDOMEN AGUDO EN EL LACTANTE
Invaginacin intestinal
ABDOMEN AGUDO EN EL RECIEN NACIDO
Obstruccin intestinal Enterocolitis necrotizante
ETIOLOGIA ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
POR EDAD

S ndrome peri t oneal ( apendi ci t i s, di vert i cul i t i s de Meckel ,
peri t oni ti s pri mari a)

S ndrome ocl usi vo ( i nvagi naci n i nt est i nal , mal rot aci n, t umores,
herni a i ngui nal est rangul ada)

S ndrome perf orat i vo (ent erocol i t i s necrot i zant e, t rauma)

S ndrome hemorrgi co (rot ura espl ni ca o adrenal )

S ndrome de t orsi n (ovri ca)

DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUIRRGICO
TERESA MOLINS CASTIELLA (MIR PEDIATRA HVC), ELENA AZNAL SAINZ (PEDIATRA HVC),
FLIX SNCHEZ-VALVERDE VISUS (PEDIATRA HVC). Libro electrnico de Temas de Urgencia



DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRRGICO
Frecuentes Poco frecuentes Infrecuentes
< 2 aos Clicos del lactante (<3
meses),Gastroenteritis aguda,
Virasis
Vlvulo (*)
Alergia-intolerancia

Intoxicaciones,
dficit
de disacaridasas
2-5 aos Gastroenteritis aguda,
infeccin
urinaria, neumona, asma,
virasis, estreimiento
Prpura de
Schlein-
Henoch (*), fibrosis
Qustica (*),
sndrome
Nefrtico(*).
Sndorme hemoltico
urmico, hepatitis,
diabetes,
enfermedad
inflamatoira
intestinal,
Porfirias (*)
> 5 aos Gastroenteritis aguda,
infeccin
urinaria, neumona y asma,
sndrome de clulas
falciformes (*),
virasis, estreimiento.
Fibrosis qustica,
lcera pptica,
diabetes, embarazo,
dolor menstrual
Clculos renales,
fiebre reumtica
TERESA MOLINS CASTIELLA (MIR PEDIATRA HVC), ELENA AZNAL SAINZ (PEDIATRA HVC),
FLIX SNCHEZ-VALVERDE VISUS (PEDIATRA HVC). Libro electrnico de Temas de Urgencia
LORA R. Dolor abdominal agudo en la infancia. Pediatr Integral 2006;X(5):337-344
DIAGNSTICO
Detallada.
Factores que agravan o
alivian.
Episodios previos e historia
familiar de DAA ( origen
quirrgico).
Valorar procesos
intercurrentes, medicaciones,
antecedentes traumticos,
alergias o enfermedades de
base.


HISTORIA CLNICA


MODO DE PRESENTACIN
Repentino o sbito (agudo): perforacin intestinal,
invaginacin, embarazo ectpico , torsin ovrica o testicular.
Lento (gradual) : apendicitis, pancreatitis o colecistitis.
Intermitente: vescula biliar, conductos pancreticos, rin, vas
urinarias, tero o trompas de Falopio.
DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
.
Dol or abdomi nal severo
mayor de 6 horas
(patol oga qui rrgi ca).


DURACIN
Continuo, clico o difuso.
Continuo: procesos
inflamatorios agudos.
Clico: obstruccin del
tracto gastrointestinal o
genitourinario.
Difuso: peritonitis
generalizada.
TIPO
1. - Di gest i vos:
Vmi t os: persi st ent es, bi l i osos o post eri ores
al dol or (pat ol og a qui rrgi ca).
Di arrea o est rei mi ent o: Presenci a de sangre
o moco en l as heces.
- Anorexi a: pat ol og a qui rrgi ca.

2. - Ext radi gest i vos:
Fi ebre y cef al ea: probl emas i nf ecci osos,
uni dos a af ect aci n del est ado general
(probl emas qui rrgi cos).
S nt omas respi rat ori os: descart ar neumon a
de l bul os i nf eri ores.
S nt omas uri nari os: i nf ecci n uri nari a, cl i co
renal o pi el onef ri t i s.
S nt omas gi necol gi cos (adol escent es):
enf ermedad i nf l amat ori a pl vi ca, embarazo
ect pi co, abort o o di smenorrea.

SINTOMAS ASOCIADOS
Es i mportante val orar el estado general y de
hi drataci n, presi n arteri al , fi ebre, frecuenci a
cardi aca, respi ratori a y perfusi n peri fri ca. Descartar
focos i nfecci osos: ORL, meni ngi ti s, neumona,
i nfecci n uri nari a.

EXPLORACIN FSICA GENERAL
1. - I nspeccin: ci catri ces de ci ruga
previ a, di st ensi n, hematomas,
exant ema, pet equi as, prpura o
i nfl amaci n ext erna. Masas a ni vel
i ngui nal o escrot al . Observar l os
movi mi ent os de l a pared abdomi nal y
sus l i mi taci ones en rel aci n con el
dol or.

2. - Auscul taci n:
1. - Rui dos abdomi nal es con si gnos de
l ucha y al t ernndose con perodos de
si l enci o: obst rucci n i nt est i nal .
2. - Di smi nuci n de rui dos abdomi nal es:
peri t oni ti s general i zada.
3. - Ausenci a tot al de rui dos
abdomi nal es: l eo paral i t i co.

EXPLORACIN ABDOMINAL
3.- Percusin:
1.- Ti mpani smo general i zado:
obstrucci n o perforaci n i ntesti nal .
2.- Mati dez: val orar organomegal i as
y reas de defensa abdomi nal
generadas por peri toni ti s
general i zada.

4.- Palpacin: deber ser suave,
observar expresi n del ni o, buscar
ri gi dez y masas. Local i zar zona de
mxi mo dol or. Expl orar Bl umberg y
punto de Mac Burney, pal par regi n
i ngui nal y testcul os.

EXPLORACIN ABDOMINAL
5. - Tacto rectal :
S ndrome peri t oneal : dol or l at eral i zado en el f ondo de
saco de Dougl as o al gn ef ect o de masa.
Val oraci n de ret enci n f ecal .
Val orar geni t al es i nt ernos en ni as: f aci l i t a l a pal paci n
del cuel l o y cuerpo ut eri no, as como l a i nf l amaci n de
anexos.

6. - Geni tal es externos:
1. - Varn:
La exi st enci a de bal ani t i s o uret ri t i s (dol or abdomi nal
agudo).
I nf l amaci n t est i cul ar con hi drocel e: af ect aci n del
cordn espermt i co, una t orsi n t est i cul ar o l a
exi st enci a de una herni a i ngui nal .
2. - Muj er:
Consecuenci as cl ni cas evol ut i vas de un hi men
i mperf orado o una at resi a vagi nal (dol or abdomi nal
agudo).

EXPLORACIN FISICA
HEMATIMETRA

1.- La l eucoci tosi s con
neutrofi l i a: apendi ci ti s,
col eci sti ti s y obstrucci n
i ntesti nal .
2.- La anemi a: patol oga con
prdi das sanguneas.
3.- Examen de cl ul as
peri fri cas: destrucci n de
hemates y trombopeni a
(sndrome hemol ti co-
urmi co).
EXMENES AUXILIARES
BIOQUMICA

1.- Niveles sricos de amilasa,
transaminasas y LDH:
pancreatitis, enfermedades del
tracto biliar o hepatitis.
2.- Niveles de urea y creatinina:
funcin renal y estado de
hidratacin.
3.- Hiperglucemia con acidosis
metablica: cetoacidosis
diabtica.
4.- Acidosis respiratoria:
patologas respiratorias (dolor
abdominal agudo
EXMENES AUXILIARES
3. - Ori na:
1. - Pi uri a: i nf ecci ones uri nari as, apndi ce ret rocecal o prxi mo a l a
uret ra.
2. - Hemat uri a: l i t i asi s renal e i nf ecci ones uri nari as.
Asoci ada a prot ei nuri a: prpura de Schnl ei n-Henoch o de un
s ndrome hemol t i co-urmi co.
3. - Gl ucosuri a y cet onuri a: di abet es mel l i t us I .

4. - Test de embarazo:
1. - Adol escent es con act i vi dad sexual . : descart ar l a posi bi l i dad de
embarazo, est udi o de DAA en si t uaci ones de embarazo (embarazo
ect pi co).
LA ULTRASONOGRAFA (US).

1. - Es el pr i mer examen en el est udi o del
dol or abdomi nal en ni os por su baj o
cost o, por que no i r r adi a, no es i nvasi va y
t i ene una al t a sensi bi l i dad en det ermi nar
l as al t eraci ones que ms comnment e
pr oducen abdomen agudo no t r aumt i co en
l a edad pedi t r i ca.

2. - Li mi t aci n del US es su condi ci n de
examen oper ador dependi ent e, cuyos
r esul t ados se r el aci onarn con l a
exper i enci a del especi al i st a que l o r eal i za;
l a di f i cul t ad par a ef ect uar compr esi n
gr aduada abdomi nal en ni os pequeos
puede const i t ui r t ambi n una l i mi t ant e,
especi al ment e ant e l a sospecha cl ni ca de
apendi ci t i s aguda.

3. - En l a edad escol ar, en ni as con
cuadro de abdomen agudo de causa no
acl arada, es r ecomendabl e compl ement ar
con US gi necol gi ca.
2. - La radi ograf a ( Rx) si mpl e de t rax y abdomen
1. - t i l en al gunas condi ci ones cl ni cas. En cuadros f ebr i l es asoci ados a dol or
abdomi nal una Rx de t r ax, o a veces de abdomen, puede evi denci ar neumon a basal
como causa ext r a- abdomi nal del dol or.
2. - La Rx de abdomen es el examen de el ecci n en l a sospecha de obst r ucci n
i nt est i nal . La pr oyecci n AP en decbi t o per mi t e una mej or car act er i zaci n de l as
asas i nt est i nal es, por l o que su uso es mandat ori o.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Al t ament e sensi bl e y
espec f i ca en el est udi o de
l as pat ol og as de abdomen
agudo, especi al ment e
apendi ci t i s aguda.
En adul t os es el pri mer
examen de i mgenes
recomendado, en nuest ro
medi o y publ i caci ones
pedi t ri cas se ut i l i za como
examen de segunda l nea o
en paci ent es sel ecci onados,
como: ni os obesos en l os
que l a TC abdomi nal est
i ndi cada por el rendi mi ent o
l i mi t ado del US.
Rendi mi ent o mayor en l a
eval uaci n de compl i caci ones
de apendi ci t i s aguda, como
por ej empl o, en l a det ecci n
de abscesos.
MANEJO DE
ABDOMEN AGUDO
Estar en funcin de la causa del dolor abdominal .

Terapias no especficas no deben usarse si el
diagnstico no est aclarado, en cuyo caso el
paciente debe ser ingresado para observar su
evolucin y actuar en consecuencia.

Basndonos en la evidencia actual, deberamos
suministrar analgesia a estos pacientes con dolor
abdominal agudo.

Juan Garca Aparicio; Abdomen Agudo en el nio; Asociacin Espaola de Pediatra
Luis Enrique Morillo, Gua para la atencin del dolor abdominal agudo. Hospital Rafael Uribe; 2011
GENERALIDADES

El uso de anal gsi cos opi ceos
es ti l en cuanto a l a comodi dad
del paci ente y no ocul ta l os
hal l azgos cl ni cos o retrasa el
di agnsti co

No estn i ndi cados l os AINES,
anti mi crobi anos, l axantes,
enemas.

Evi tar l a i ngesta de al i mentos y
l qui dos si el cuadro sugi ere
abdomen agudo qui rrgi co.
Luis Enrique Morillo, Gua para la atencin del dolor abdominal agudo. Hospital Rafael
Uribe; 2011
MANEJO DEL DOLOR
Indi vi dual i zarse en funci n a su eti ol oga

Lo ms i mportante: Excl ui r l os cuadros que cursan con dol or
abdomi nal y no requi eren tratami ento qui rrgi co. La mayora
son patol ogas autol i mi tadas
Consti paci n
Infecci ones respi ratori as al tas
Gastroenteri ti s aguda
Cl i co del l actante.

Si bi en el grupo de ni os que presenta patol ogas que
requi eren tratami ento qui rrgi co es menor, resul ta muy
i mportante i denti fi carl os y tratarl os con rapi dez para di smi nui r
su morbi mortal i dad.

Est abl ecer v a de perf usi n
venosa. En paci ent es que
i mpresi onan gravedad se
aseguran dos v as venosas
para reposi ci n
hi droel ect rol t i ca.
Di et a absol ut a

Mej orar l a vent i l aci n
aport ando ox geno con
mascari l l a.

Col ocar sonda nasogst ri ca
en hemorragi a di gest i va al t a,
sospecha de perf oraci n
v scera hueca, pancreat i t i s
obst rucci n i nt est i nal .

MANEJO
Sondaje vesical para
controlar el ritmo de diuresis
en todo enfermo que
consideremos grave
Se recomienda analgesia
eficaz
Derivados mrficos:
- Reduccin significativa
del dolor
- Sin afectar a la
exploracin y
capacidad de
deteccin de
afecciones quirrgicas
Traumatismo:
Estabilizacin rpida y
agresiva:
Si gnos de i nestabi l i dad
hemodi nmi ca
Lesi ones graves o ml ti pl es
Mecani smo de al to ri esgo:
Heridas penetrantes o contundentes
graves
Cada superior a 6 metros
Impacto con vehculo a ms de 50
km/hora
Eyeccin de un vehculo


MANEJO
La presencia de
hemoperitoneo y la severidad
del diagnostico radiolgico
NO constituyen una
indicacin de ciruga, ya que
la gran mayora de pacientes
peditricos con lesin visceral
no requieren ciruga para su
resolucin.
CRITERIOS INGRESO:
Sospecha de patologa quirrgica
Masa abdominal sospechosa
Deshidratacin e intolerancia oral
Afectacin estado general
Traumatismo abdominal

OBSERVACIN DOMICILIARIA:
Si se descarta patologa quirrgica u orgnica grave
Recomendar volver si persiste el dolor o aparecen
sntomas acompaantes
Antes del alta probar tolerancia en nios deshidratados
(una vez descartada la ciruga)
Siempre descartar infeccin urinaria en lactantes y nios
pequeos



MANEJO
PATOLOGAS MS
COMUNES DE DOLOR
ABDOMINAL
En la apendicitis
aguda del adulto,los
sntomas se
desarrollan en el
siguiente orden:
- Dolor.
- Vmitos
- Sensibilidad iliaca,
- Fiebre
- Leucocitosis
En el nio no se
puede aceptar el
mismo
temperamento,
porque el orden
indicado varia con
cierta frecuencia.
En algunos casos el
vmito falta en
absoluto. Slo por
excepcin comienza
la apendicitis con
temperaturas
elevadas.
APENDICITIS
El di agnsti co de sospecha de Apendi ci ti s aguda en el ni o
debe basarse en el cuadro clnico y exploracin fsica.

CUADRO CLNICO
Dol or abdomi nal
Hi persensi bi l i dad en FI D
Dat os de i rri t aci n peri t oneal .
Fi ebre
Nauseas y vmi t os
Si gnos de rebot e y Rovsi ng
Di arrea ( gast roent eri t i s)



El dolor aparece por la noche,
en general en el epigastrio o la
regin periumbilical.
Otras veces es difuso en todo
el abdomen , continuo, de
intensidad moderada, que
aumenta con la tos, los
movimientos respiratorios o la
deambulacin y no cede tras
el vmito.
Puede tener exacerbaciones
clicas y obliga a guardar
cama

Estado general : En el 60%
de l os casos, el estado
general permanece bueno.
En el ni o es bastante di fci l
preci sar un punto dol oroso,
por l a razn que el dol or se
nota, en forma ms o menos
i gual , en toda una zona.
Leucoci tosi s, neutrofi l i a e
i ncremento de protena C
reacti va apoyan fuertemente
el di agnsti co de apendi ci ti s

CUADRO CLINICO
8 vari abl es
1. Dolor localizado en la
fosa ilaca derecha
producido por el
movimiento del paciente
2. Dolor localizado en la
fosa ilaca derecha
iniciado por la palpacin
3. Anorexia
4. Nausea / vmito
5. Migracin del dolor
6. Tos
7. Leucocitosis con
derivacin a la izquierda
8. Fiebre (temperatura
rectal)
SCORE PEDITRICO DE APENDICITIS
< 5 Observacin
6 o > Qx
Apendicetoma


Antibiticos
TRATAMIENTO
INTUSUSCEPCION
Cuando el nio tiene el clico llora intensamente, dobla
sus miembros inferiores sobre el abdomen, se torna
plido y sudoroso, con la piel fra. Luego queda
tranquilo e incluso puede dormirse para despertar con
un nuevo clico
Se trata de un nio previamente sano
Inicio sbito: clico abdominal
intermitente, vmito persistente, y
deposiciones con sangre.
CUADRO CLINICO
Vomitos
INICIO:consiste en alimento
no digerido.
Luego : carcter biliar
DOLOR ABDOMINAL
es de carcter clico
En una etapa
avanzada:
Se puede expulsar
cogulos mucoides
de color rojo oscuros
o heces en jalea de
grosella.
Las evacuaciones
intestinales
pequeas o normales
se deben al esfuerzo,
Mas tarde:
Las heces pueden
ser teidas de sangre
CUADRO CLNICO
Etapa temprana: signos vitales normales.
Durante los episodios de dolor (cuadrante inferior
derecho): se escucha oleadas hiperperestalticas.
En el intervalo de relajacin entre las crisis: es posible
delinear una masa (a menudo en forma curva) casi en
cualquier parte del abdomen.
Examen rectal: moco tenido con sangre o sangre.
EXAMEN FSICO
Ciruga inmediatamente
Reduccin hidrosttica
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD
DIARREICA AGUDA

DIARREA SECRETORIA:
Bacterias con capacidad de
adherirse el epitelio sin invadirlo.
Producen Entero toxina.
Estimulan mecanismo secretor
de cloro y actan inhibiendo la
reabsorcin de Na y Cl.
Produce aumento en la luz
intestinal de agua y electrolitos
ocasionando diarrea y acidosis.
CITOPATICO:
propio de los virus (Rota virus).
El patgeno coloniza las
vellosidades u ocasiona su
Destruccin y reemplazo
acelerado por
enterocitos inmaduros.
Provocan diarrea acuosa tipo
osmtica y
secretoria.
DIARREA ENTEROINVASIVA
(ECEI, Shigella) invaden
clulas epiteliales de la
mucosa intestinal. Producen
diarrea inflamatoria, con
moco, con
sangre y con presencia de
leucocitos en heces.
CUADRO CLNICO

Muy vari abl e de i ni ci o sbi t o o
i nsi di oso
Di smi nuci n en consi st enci a de
evacuaci ones
Puede acompaarse de nusea,
vmi t o , dol or abdomi nal de
caract er st i cas cl i cas, y f i ebre; moco
y sangre
El vmi t o y l a deshi drat aci n son ms
comunes en l a gast roent eri ti s vi ral ,
mi ent ras que l a di arrea sangui nol ent a
y el dol or abdomi nal son ms
f recuent ement e asoci ados con l a
gast roent eri t i s bact eri ana.
Las caract er st i cas de l as heces es el
ni co dat o cl ni co que nos pueda
hacer pensar en su et i ol og a





CUADRO CLINICO
Hi drataci n segn gravedad
Tratami ento con anti bi ti cos
Al i mentaci n enteral y sel ecci n de l a di eta
Supl ementos con zi nc
TRATAMIENTO
GRACIAS

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