RESUMEN EUNACOM

Infectologa Peditrica

Dra. Cecilia Vizcaya A.
Infectologa Peditrica
21-11-2013
Sindrome Febril Sin Foco

Definiciones
Fiebre: elevacin de la temperatura corporal
como parte de reaccin de fase aguda. Est
mediado por un aumento en el punto de
regulacin del termostato de la temperatura
corporal. T rectal 38C
Hiperpirexia: fiebre > 41C
Hipertermia: elevacin de la temperatura sin
cambios en el set point. Causas: alteracin en
produccin, aporte y/o eliminacin de calor
Patogenia
Pirgenos:
LPS de bacterias y virus
De leucocitos, ante dao tisular o infeccin

Actan en neuronas termosensibles del centro
hipotalmico, que interpretan que la temperatura
corporal es muy baja
Respuesta coordinada para aumentar la t corporal
(vasocontriccin perifrica y calofros)

Efectos de la fiebre
Retarda el crecimiento y reproduccin de
bacterias y virus
Aumenta la produccin de neutrfilos
Aumenta proliferacin de linfocitos T
Favorece la reaccin de fase aguda corporal
Favorece recuperacin ms rpida en
infecciones virales
Definicin de SFSF
Sndrome febril agudo sin foco (SFASF)

Fiebre de >38 C, rectal en un nio hasta 36
meses en que despus de historia y examen
clnico no se encuentra foco infeccioso evidente
que la explique.
Corresponde al 14% de las consultas por fiebre en < 2 aos
Causas ms frecuentes de
fiebre
Infecciosas:
Virales (80%): virus
respiratorios, digestivos
y exantemas
Bacterianas no
invasivas (10-15%):
ITU, amigdalitis
estreptoccica, OMA,
sinusitis, adenitis
Bacterianas invasivas
(4-5%): neumona,
bacteriemia, celulitis,
meningitis,
osteomielitis, artritis
No infecciosas (1%):
Enf. de Kawasaki
Tumores
Mesenquimopatas
Autoinmunes
Alergias
Epidemiologa
En nios con T > 39C
Causa ms frecuente es VIRAL:
7-16% infeccin bacteriana grave: ITU,
bacteriemia, meningitis, neumona, sepsis,
etc.
89% ITU
5-13% corresponden a ITU en nios 1 mes a
3 aos.

Epidemiologa
Incidencia de bacteriemia oculta en nios con SFASF
1-2 meses 1-2%
> 3 meses < 0,5 % en era post vacuna
neumoccica

Causas
S. pneumoniae
Salmonella
N. meningitidis
S. agalactiae

Bacteriemia Oculta
Se diagnostica la presencia de una
bacteria en la sangre
Evolucin sin tratamiento
Mejora espontnea (la mayora)
21% persiste bacterimico
9% desarrolla meningitis

Evaluacin del nio febril
Edad del nio: recin nacido, <3 meses,
3 meses a 3 aos
Historia clnica detallada
Examen fsico acucioso
Evaluacin de gravedad
Exmenes de laboratorio

Evaluacin
Considerar
Edad del nio
Situacin epidemiolgica
Aspecto del nio
Estado de inmunizacin
Situacin social.
Confiabilidad de los
padres
Acceso a control y
seguimiento mdico

Aspecto txico
Sugiere infeccin bacteriana grave o severa (IBS)

Letargia
Hipoperfusin
Hipo-hiperventilacin
Cianosis

LO MS IMPORTANTE ES DIFERENCIAR AL
PACIENTE QUE SE VE MAL
Evaluacin de Riesgo de IBS
Escalas de riesgo PARA PACIENTES
QUE SE VEN BIEN:
Antecedentes
Criterios clnicos
Criterios de laboratorio

Clasifica bajo o alto riesgo de IBS

Criterios de Rochester (< 3 meses)
bajo riesgo
Criterios clnicos
Ha sido previamente sano
De trmino
Sin ATB previos
Sin tto de hiperbili no
explicada
Sin hospitalizacin ms que
la materna
Tiene buen aspecto general
( sin aspecto txico)
Sin evidencia de foco
infeccioso al examen
Criterios de laboratorio
Leucocitos entre 5.000 y
15.000/mm
3

Baciliformes < 1.500/mm
3

Sedimento orina normal
(<5 leucocitos por
campo)
Si diarrea, < 5 leucocitos
por campo
Riesgo de IBG 1,4%

Riesgo de IBS segn edad
Recin nacido
12 a 28% de los que consultan tienen riesgo
de IBG
ITU y bacteriemia son las ms frecuentes
Agentes frecuentes
E.coli
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae (riesgo meningitis 39%)
Herpes simplex diseminado

Riesgo de IBS
1-3 meses

Aspecto no txico:
IBG 8,6%
(alto)
Bacteriemia 2%
Aspecto txico
IBG 17,3%
Bacteriemia 10,7%


3-36 meses con > 39C

Aspecto No txico
IBG 3%
Bacteriemia 4,3%
(2-11%)
Aspecto txico
IBG 22%

Riesgo de bacteriemia segn
recuento de leucocitos
T> 39,5C y GB

Recuento GB/mm
3
% bacteriemia

< 10.000 0
<15.000 2,7
>15.000 16,6
>30.000 42,9
Sensibilidad: 74% especificidad: 55%
Riesgo de IBS segn PCR
PCR > 7 mg/dl
Probabilidad 8,6% (3,8-27,3)
Sensibilidad 79%
Especificidad 91%

PCR < 5 mg/dl
Probabilidad 1,9%
Rx de Trax
En lactante < 90 das riesgo neumona
con polipnea o tos 33%
Sin sntomas respiratorios 0%
Lactante 3 a 24 meses, sin sntomas respiratorios
Muy baja probabilidad de neumona
NO TOMAR EN AUSENCIA DE SNTOMAS O SIGNOS
2 a 5 aos:
t> 39C y leucocitos > 20.000, sin signos respiratorios
26% probabilidad de neumona oculta
TOMAR RX DE TRAX



Terapia Emprica
RN- 6 semanas

Ampicilina +
gentamicina
Ampicilina +
cefotaximo

> 6 semanas-36m

Ceftriaxona
Seguimiento en paciente
ambulatorio con o sin ATB
Re-evaluacin mdica 24 hrs
Instruir a los padres de sntomas y signos de
gravedad
Rescatar cultivos para decidir terapia definitiva

Sindrome Febril Sin Foco
Importante evaluar riesgos segn edad:
RN se hospitaliza y trata empricamente casi siempre
>2-3 meses exmenes generales
> 6 meses
> 39,5 exmenesetc..
Evaluar estado general
Infecciones virales lo ms frecuente
Pacientes con buen estado general pueden tener
infecciones bacterianas severas
ITU lo ms frecuente en bacteriana
Control clnico seriado
Infeccin de Piel y Partes
blandas


Infeccin de Piel y Partes
blandas
Generalidades:
Causa frecuente de hospitalizacin
Los agentes etiolgicos ms frecuentes
son bacterias gram positivas
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes

Staphylococcus aureus
Mecanismos de dao
Directo
Toxinas
Produce enfermedad cuando se alteran las
barreras naturales
Causa ms frecuente de infeccin de piel y
partes blandas

Toxinas estafiloccicas
Enterotoxinas
Toxina de shock toxico-1
Exfoliativa
Imptigo buloso
Sindrome de piel escaldada (SSS)
Shock txico
Escarlatina estafilococica
Invasin local

Imptigo, foliculitis, furnculos
Celulitis
Abscesos
Infecciones de heridas
Infeccin de piel por mordeduras
Infecciones de lceras
Mediado por toxinas

Imptigo buloso
Sindrome piel escaldada
Escarlatina estafiloccica
Sindrome shock txico
Gastroenteritis

Invasin profunda

Piomiositis
Osteomielitis
Artritis sptica
Infeccin secundaria

Neumonia
Meningitis
Endocarditis
Alteracin de
barrera cutnea
Colonizacin o infeccin
de un sitio
Invasin local

Imptigo
Erisipela
Celulitis


Mediado por toxinas


Escarlatina
Sindrome shock txico


Invasin profunda
Fasceitis
Piomiositis
Osteomielitis
Artritis sptica
Infeccin secundaria

Neumonia
Meningitis
Endocarditis
Alteracin de
barrera cutnea
Colonizacin o infeccin
de un sitio
Streptococcus pyogenes
Infecciones Superficiales
Imptigo
Base eritematosa
Costra mielicrica
Indolora

Ms frecuente
Staphylococcus
aureus
2Streptococcus
pyogenes

Foliculitis
Compromiso de
epidermis o folculo
piloso
Causa ms frecuente
es S. aureus
Generalmente ocurre
en portadores nasales

Infecciones Superficiales
Celulitis
Compromiso del tejido
celular subcutneo
Frecuentemente tiene
una puerta de entrada
S.aureus, S. pyogenes
ms frecuente
S. agalactiae, S.
pneumoniae,
Estreptococos C y G

Celulitis
Celulitis
estafiloccica
Mas localizada
Formadora de
abscesos
Celulitis
estreptoccica
Progresin ms
rpida
Se asocia a linfangitis

Erisipela
Streptococcus pyogenes
Infeccin celular subcutneo superficial
Muy sensible superficialmente
Eritema intenso-violceo
Bordes netos
Linfangitis ocasional

Diagnstico Infecciones Sup
Gram y cultivo si hay puerta de entrada

Hemocultivos positivos en <25%

Cultivo por puncin local es de bajo rendimiento

Tratamiento
Imptigo
Local nico: mupirocina
Mltiple: terapia sistmica

Foliculitis, furnculos
Sistmico, oral
Cefadroxilo
Cloxacilina

Absceso superficial
Incisin y drenaje < 2 cm
Terapia antimicrobiana en
excepciones

Celulitis
Oral: si es pequea
Control diario
Cefadroxilo
Cloxacilina
Hospitalizado. IV
Erisipela
Penicilinas
Cefazolina
Cefadroxilo

TOMAR CULTIVOS!!!!! Por CA-MRSA
Lesiones mediadas por Toxinas
Toxina exfoliativa
(ETA, ETB, ETD)
Destruccin de los
enlaces intercelulares
de la epidermis

Forma localizada
Imptigo buloso
Forma generalizada
Piel escaldada o
Enfermedad de Ritter
Diseminacin de toxina

Mediadas por Toxinas-
Generalizada

Diagnstico
Clnico
Cultivo de lesin
Baja sensibilidad para Staphylococcus
Diagnstico de sobre-infeccin
Hemocultivos
< 5% son positivos
Tratamiento infecciones
superficiales
Imptigo buloso
Tpico: mupirocina
Sistmico oral x 7d
Cloxacilina
Cefadroxilo
Piel escaldada
Oral o Intravenoso
Cloxacilina
Cefazolina

Exfoliacin contina
hasta 48 hrs de iniciado
el tratamiento

Duracin: 7 a 10 das
Infecciones Profundas
Fasceitis
Piomiositis
Miositis
Fascetis
Generalmente por S.pyogenes
Infeccin con riesgo vital
Compromiso de tejido subcutneo, fascia
Se asocia generalmente a rash generalizado,
fiebre, paciente txico y con compromiso
hemodinmico
Varicela principal factor de riesgo
Piomioscitis (msculo
esqueltico)
+ Frec S.aureus, S
Pyogenes
Tratamiento:
Cuidados intensivos
Fasceitis: Penicilina-
clindamicina
Piomiositis:
cloxacilina-cefazolina
y clindamicina
Ciruga


Infecciones por Streptococcus
asociadas a Shock Txico
No hay resistencia reportada a las penicilinas
Resistencia a eritromicina ( 10%)

y clindamicina
(3%-7%)
Asociacin de otros antibiticos en infecciones
graves (clindamicina):
Efecto sinrgico sobre la sntesis de protenas
Inmunoglobulinas EV 2 gr/kg

Infecciones por CA-MRSA
Portacin es baja comparada con SAMS
Portacin aumenta mientras ms altas las tasas de
infecciones por CA-MRSA
Ms fcilmente transmisible que SAMS
Transmisin por contacto directo con colonizados o
infectados
Mayor frecuencia de infecciones graves
Piomiositis
Fasceitis necrotizante (antes inexistente)
Neumona necreotizante
Meningitis
Prpura fulminans
Manifestaciones clnicas CA-
MRSA

Terapia CA-MRSA

Terapia parenteral. Infecciones profundas
o graves
Vancomicina: tratamiento de eleccin
DeLeo, Lancet 2010;375:1557
Infecciones graves estafilococicas iniciar
terapia con vancomicina
En infecciones leves terapia emprica oral con
cotrimoxazol
Infeccin por VIH en pediatra

Generalidades

Es un virus RNA de doble hebra con
envoltura. Pertenece a la familia Retroviridae.

El virus posee una gran variabilidad gentica,
establecindose diferentes grupos y subtipos
con diferente distribucin geogrfica.

Existen los VIH 1 y 2, VIH 1 incluye los
subtipos M, O y N (recombinantes) y el VIH-
2, los subtipos A a la G.

Estructura del virus
-Envoltura:
Bicapa lipdica obtenida de la membrana citoplasmtica
de la clula que le dio origen.
Glicoprotenas (gp): gp 120 (unin a CD4 y receptor de
quimioquinas) y gp 41 (fusin a clula).
- Nucleocpside:
RNA: 2 hebras positivas.
Protenas estructurales: p24 (de utilidad diagnstica).
Enzimas: transcriptasa reversa, integrasa y proteasa.

Patogenia
Ciclo viral: una vez que el virus ingresa al organismo se localiza en
el tejido linftico diseminndose luego a todo el organismo.
Utiliza la gp 120 para unirse a clulas que posean el receptor CD4
(monocitos, macrfagos, clulas dentrticas y de Langerhans,
linfocitos CD4+), necesitando adems la presencia de un co-
receptor celular (receptor de quimioquinas).
El virus se fusiona utilizando la gp 41
Libera sus 2 hebras de RNA al citoplasma donde, por efecto de su
enzima transcriptasa reversa, son transcritas a DNA, que a su vez
se integra al genoma celular por el efecto de la enzima viral
integrasa.
El virus puede permanecer latente en la clula o comenzar su
proceso de replicacin, para el cual sintetiza una gran poliprotena
que es clivada por la enzima proteasa, dando origen a las protenas
virales que se ensamblan con el RNA para producir nuevos virus y
liberarse utilizando la membrana celular.

Cuadro clnico
Infeccin primaria: se presenta como un
sndrome retroviral agudo (Sndrome
Mononuclesico autolimitado) en 50-90% de los
infectados, en promedio a las 3 semanas de la
exposicin.
En esta etapa la carga viral es elevada y los
CD4 sufren una cada leve y transitoria. La
seroconversin ocurre entre 2 a 6 semanas
post-exposicin.

Cuadro clnico
Perodo asintomtico: de duracin variable, desde
meses a aos. La carga viral cae y va ascendiendo
lentamente con el tiempo, y los CD4 van disminuyendo
progresivamente.
Esta etapa es generalmente asintomtica, pero existe
riesgo de contagio de la enfermedad.
SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida):
Corresponde a la presencia de infecciones o
neoplasias oportunistas, elevada carga viral y
recuento de CD4 menor a 200 cls/mm
3
Depende de
la edad del paciente
Historia natural de la
infeccin
Las manifestaciones
clnicas cambian segn
el nmero de clulas
CD4 que tenga el
paciente























Manifestaciones clnicas

Infecciones oportunistas
Diagnstico de VIH en nios
mayores de 18 meses
Tratamiento con TAR
Efecto de la terapia en la
historia natural
VIH en nios
Tasa Infeccin Vertical y PTV.
Chile 1987-05 y 2006-08

AOS Total Negativos Positivos
Infeccin Vertical
Sin PTV* Con PTV*
n n n n % n %
1987-2005
1009 738
271
26.8%
259 25.7 12 1.2
2006- 2008
305 295
10
3.2%
6 1.9 4 1.3
Total 1314
1033
78.6%
281
21.4%
265 20.2 16 1.2
PTV: Protocolo de Prevencin de Transmisin Vertical
Manifestaciones Clnicas que motivaron el estudio VIH en
122 (52%) nios. Chile 1987-2008
8%
11%
15%
39%
27%
Inespecficas Infecciosas Hematolgicas Nutricionales Neurolgicas
Mortalidad por VIH en 295 nios
Chile 1987-2008
256; 87%
39; 13%
Vivos Fallecidos
Causas de muerte en 39 nios VIH.
Chile 1987-2008
27
6
5
1
0
5
10
15
20
25
30
Infecciosas
D. Crnico Organos
Desconocido
Neoplasias
69.2 %
Eventos Oportunistas en 235 nios HIV.
Chile 1987-2008
Infecciones Oportunistas (n= 67)
43%
16%
9%
7%
6%
3%
3%
13%
CMV
Cndida
Criptosp
P jiroveci
HSV
TBC
MAC
Otros
Conclusiones de la cohorte
La tasa de infeccin en nios expuestos ha sido
del 21%
99% de los nios se infecta por transmisin vertical
Con el uso de PTV, la tasa actual de transmisin
vertical es de un 1.2%
Ms del 80% de los nios son cuidados por su
familia
El 41% de los nios asiste a algn rgimen
educacional
El 52% de los nios present patologa sugerente
al ingreso y el 41% lo hizo en etapa de SIDA
La mortalidad alcanza un 13.3%
El promedio de vida ha sido de 18.7 aos

EVOLUCION BIMODAL INFECCION POR INFECCION VIH
EN NIOS
PROGRESIN
LENTA
PROGRECIN
RPIDA
FRECUENCIA 15-30% 70-85%
DEFICIENCIA
INMUNE
PRECOZ
(meses)
MS TARDA
(meses, aos)
DESARROLLO
SIDA
EN MESES EN AOS
MANIFESTACIO
NES MS
FRECUENTES
INF.
OPORTUNISTAS
ENCEFALOPATA
PRECOZ
FALLA MEDRO
DIARREA
INF
BACTERIANAS
NEUMONA
INTERSTICIAL
PAROTIDITIS

SOBREVIDA A 5
AOS
50% 70-75%
Clasificacin VIH
Categoras clnicas
CDC 1994
CATEGORIA N: ASINTOMATICO
Sin sntomas atribuibles a la infeccin por VIH o con slo una
manifestacin de la categora A

CATEGORIA A: SINTOMATICO LEVE
Presencia de 2 o ms de las siguientes condiciones y ninguna de
las listadas en categoras B o C

Linfadenopatas (0.5 cm en ms de dos sitios; bilateral = un sitio)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermatitis
Parotitis
IRA recurrente o persistente, sinusitis, otitis media
MMWR Recomm Rep 1994:43:1-19


Categora B: Sntomas Moderados
Anemia (<8 gm/dL), RAN
<1,000/ml o PLT <100,000/ml
>30 das
Meningitis bacteriana, neumonia,
or sepsis (un episodio)
Candidiasis, orofaringea >2 m en
nios >6 meses
Cardiomiopata
CMV antes de 1 mes de edad
Diarrea, recurrente o crnica
Herpes simplex virus (HSV)
estomatitis, recurrente (ms de
2 episodios en 1 ao)

HSV bronquitis, neumonia
intersticial, o esofagitis antes de 1
mes de edad
Herpes zoster en dos episodios
diferentes o ms de 1 dermatoma
Leiomiosarcoma
Neumonia intersticial linfoide
Nefropata
Fiebre persistente > 1 mes
Nocardiosis
Varicela complicada
Toxoplasmosis < 1 mes de edad
Hepatitis

Infecciones bacterianas serias mltiples o
Candidiasis, esofgica o pulmonar (traquea, bronquios)
Coccidioidomicosis, diseminada
Criptococcosis, extrapulmonar
Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente > 1m
CMV < 1 mes de edad en sitio dif de higado, bazo y ganglios
Encefalopata (RDSM, sintomas motores, trastorno de
conciencia, convulsiones)
HSV: Ulceras mucocutaneas con sntomas > 1 mes o
bronquitis, neumonia intersticial, o esofagitis en un nio > 1
mes
Histoplasmosis diseminada
Sarcoma de Kaposi
Linfoma cerebral primario
Linfoma de Burkitts o inmunoblstico o de clulas gigantes o
de clulas B


Categora C: Sntomas Graves
Tuberculosis diseminada o extrapulmonar
Mycobacterium de otras especies, diseminado, en otro
sitio diferente de pulmn, piel y ganglios.
Mycobacterium avium complex or Mycobacterium
kansasii, diseminada en sitio distinto de pulmn, piel o
ganglios
Neumonia por Pneumocystis jiroveci
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Salmonella (no typhi) septicemia, recurrente
Toxoplasmosis cerebral de comiendo despus de 1 m
Mal incremento ponderal en ausencia de infecciones
recurrentes que pueda explicar la baja de peso
asociado o no a diarrea crnica

Categora C: Sntomas Graves
Clasificacin de etapa de infeccin por VIH
en nios < 13 aos
definicin < 12 m

CD4 (%)
1-5 aos

CD4 (%)
6-12 aos

CD4 (%)
N A B C
Sin
supresin
(1)
1500 25 1000 25 500 25 1 1 1 1
Supresin
moderada
(2)
750-
1499
15-24 500-999 15-24 200-
499
15-24 2 2 2 2
Inmunodef
severa
(3)
< 750 < 15 < 500 <15 <200 < 15 3 3 3 3
Transmisin vertical
Transmisin de VIH en nios
>90% es transmisin vertical en < 13 aos

Riesgo de transmisin 30%
Congnito 25-40%
Parto: 50%
Post parto 14%

Diagnstico en hijos de madres positivas
PCR dentro de 48 hrs
PCR 15-30 das
PCR 30-60 das
Se realiza adems p24 y ELISA
Prevencin transmisin
vertical
Embarazadas:
Realizar VIH en segundo control
Ideal otro VIH 1 mes antes del parto
Parto (Vaginal o Cesrea)

RN
Prevencin transmisin
vertical: Embarazo
Inicio de TAR en embarazadas sin tratamiento previo a partir
de la semana 24 de gestacin (Nivel de evidencia: AI)
La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la CV es
mayor de100.000 copias/ ml (Nivel de evidencia: AII)
La TAR debe iniciarse de inmediato si la embarazada tiene
criterios clnicos o inmunolgicos de inicio de TAR (Nivel de
evidencia: AI)
Si la seroconversin se produce durante la gestacin deber
iniciarse TAR de inmediato (Nivel de evidencia: AII)
Cesrea
sin TAR
sin resultado de CV a la semana 34
CV > 1.000 copias/ ml (Nivel de evidencia: AII)
Parto vaginal
en TAR desde las 24 semanas de gestacin o antes
CV < 1.000 copias/ ml en la semana 34 y que adems cumplan
con las siguientes condiciones (Nivel de evidencia: BII)
- Edad gestacional mayor de 37 semanas
- Feto nico en presentacin ceflica
- Condiciones obsttricas favorables
- Atencin por mdico especialista
Prevencin de transmisin
vertical
Prevencin transmisin
vertical: Parto
AZT intravenoso intraparto (Nivel de evidencia: AII).
Asociar Nevirapina en dosis de 200mg por 1 vez
antes de la cesrea en cualquiera de las siguientes
situaciones (Nivel de evidencia: AI).
-Inicio tardo del protocolo (ms all de las 34 s y
que no alcanzan a tener 4 semanas de TAR).
-CV semana 34 > 1.000 copias/ ml.
- Diagnstico de VIH(+) intraparto que no recibi
TAR.
Prevencin transmisin
vertical: Parto
Manejo de RN hijo de madre VIH
positiva
POSTPARTO INMEDIATO:
Se realiza aseo del RN inmediatamente
despus de nacer, para eliminar sangre
visible. Aseo en zonas de puncin
Suspender Lactancia Materna
Exmenes:
Hematocrito, P.hepticas, Recuento de Linfocitos
CD4, Hep B, Hep C, Chagas, Toxoplasma y
cultivo shell vial de orina para CMV
PCR de VIH en sangre y Ag P24 de VIH al
ISP (NO SIRVE ELISA VIH en < 18m)
Prevencin transmisin
vertical: RN
Terapia al RN
Se debe administrar AZT suspensin, va oral
por 6 semanas
8 a 12 horas desde el nacimiento a todo RN
nacido de madre VIH (+).
La dosis recomendada de AZT es de 2
mg/Kg/ dosis c/ 6 horas VO o de 1,5 mg/ Kg/
dosis c/ 6 horas EV en RN de trmino.
Esta misma dosificacin debe administrarse
c/ 12 horas en RN pretrmino de menos de
35 semanas.
Prevencin transmisin
vertical: RN
Prevencin en RN
A los RN nacidos de madres que recibieron
NVP, se debe agregar 2 dosis de 2 mg/Kg de
NVP solucin oral al RN
Nevirapina tambin indicada en RN cuyas
madres no recibieron profilaxis o recibieron slo
intraparto
La primera lo ms precozmente posible post
parto y la segunda a las 48 a 72 horas de vida.
Prevencin transmisin
vertical: RN
Seguimiento
Control a la semana con
Hto, pruebas hepticas, GSV, ac. Lctico
Estudio TORCH
Control clnico peridico
Control con PCR VIH a los 2 y 3 meses
Control a los 18 meses para ELISA.
Certificar negativizacin

Seguimiento RN
Hijo de madre VIH positiva
AZT por 6 sem
BCG segn CD4
1500 cel/uL o
25%
Cotrimoxazol 150
mg/m2 hasta
descartar infeccin
Vacunas a los 2,4,6
meses
(SIN POLIO ORAL)
Lactancia con
frmula
PCR a las 48 hrs, 2
y 3 meses
Seguimiento hasta
negativizacin de
Ac. de resultar
negativo
( 18 meses)
Seguimiento RN hijo Madre
VIH (+)
EVOLUCION TRIMODAL INFECCION POR
VIH EN NIOS
Rpida Intermedia Lenta
Frecuencia
Deficiencia
inmune
Deterioro
clnico
Manifestaciones
iniciales
10-15%
Precoz (pocos
meses)
< 2 aos edad

Infs. oportunistas,
encefalopata
precoz, falla en
prosperar, diarrea
50-70%
Tarda (meses,
pocos aos)
5 aos edad

Antes 5 aos:
manifestaciones
leves
10-15%
Ms tarda
(aos)
8 aos

Antes 8 a:
ausentes o
pueden no
progresar
Tratamiento del nio
infectado
Cuando iniciar terapia
Todos los nios con infeccin VIH diagnosticada, de
cualquier edad:
En etapa C independiente de estadio inmunitario
En etapa 3 independiente de estadio clnico

En etapa B asociado a:
o CD4 < 30%, < 25%, < 20% segn edad
o CV alta segn edad.
ACTUALEMNTE SE PLANTEA INICIO PRECOZ EN DG
NEONATAL
RECOMENDACIONES DE TARV EN NIOS
OMS
Dra APD
Antiretrovirales
Inhibidores de la transcriptasa reversa
Anlogos de nucleosidos
No anlogos de nucleosidos
Inhibidores de la proteasa
Inhibidores de la fusin

Tratamiento
La TAR de la fase Inicial en nios debe ser
combinada, con al menos tres frmacos:
La TAR de eleccin contempla:
- 2 INTR ms 1 INNTR (A, 1-2).
- 2 INTR ms 1 IP reforzado, es decir con la
adicin de Ritonavir (RTV) en dosis baja para
aumentar los niveles plasmticos (A, 1-2)
Infeccin por Salmonella
Infeccin por Salmonella
No Tficas:
Pueden dar desde
portacin asintomtica
Gastroenteritis: diarrea,
clicos y fiebtre
Bacteriemia
Infecciones focales:
Meningitis
Abscesos cerebrales
Osteomielitis
Tficas: (Typhi,
Paratyphi A y B)
Fiebres entricas
Bacteriemia prolongada
Cefalea
Fiebre
Anorexia
Decaimiento
Dolor abdominal
Diarrea v/s Constipacin
Hepatoesplenomegalia
Roseolas
Cambios mentales


Etiologa
Bacilos gram negativos, de la familia
Enterobacteriaceae. Hay ms de 2500 serotipos
Nombre Completo Serotipo
S enterica subespecie enterica serotipo Typhi Typhi
S enterica subespecie enterica serotipo Typhimurium Typhimurium
S enterica subespecie enterica serotipo Newport Newport
S enterica subespecie enterica serotipo Paratyphi A Paratyphi A
S enterica subespecie enterica serotipo Enteritidis Enteritidis
Epidemiologa- Reservorios
No Tificas
Animales:
Aves
Mamferos
Reptiles: Tortugas
Anfibios
Comidas:
Aves
Carne
Huevos
Lacteos
Vegetales, frutas (Brotes)
Incubacin: 12-36 hrs
(6-72 hrs)
Tificas
Restringido a humanos
Pueden excretar en forma
crnica (1 ao) (vescula y
vejiga):
Mujeres adultas con
colelitiasis
Va fecal oral: ingesta de
agua o alimentos
contaminados
Incubacin 7-14 das
(3-60 das)

Epidemiologa
Ambos tipos de Salmonella se dan en forma ms
frecuente en:
Pacientes en edades extremas
Inmunodeprimidos
Hemoglobinopatas
Excrecin crnica de las no tifodeas a las 12
semanas:
45% en <5 aos
5% en > 5 aos
1% adultos ms de 1 ao
Diagnstico
No Tficas
Coprocultivo
En casos de infecciones
invasoras:
Hemocultivo
Cultivo MO
Lquidos de infecciones
focales:
Hueso
LCR
Etc
Tficas
Hemocultivo (S 60-90%)
Cultivo MO
Lquidos de infecciones
focales:
Hueso
LCR
Etc
Serologa ELISA (zonas no
endmicas)
PCR investigacin
Coprocultivo NO


Diagnstico
No Tficas
Sospecha:
Disentera
Leucopenia
Desviacin a izq

Tficas
Sospecha:
Leucopenia
Desviacin a izq
Anemia
Trombocitopenia
Transaminitis
Alt P coagulacin
Esplenomegalia
Rash


Tratamiento- No Tficas
Diarreas
En general no se trata
porque no mejora sntomas
y se asocia a de excrecin
Se trata en pctes > riesgo:
< 3 meses
ID
EII
VIH
Cotrimoxazol-
Ciprofloxacino o
Azitromicina
Infecciones Localizadas
Ceftriaxona emprica
Luego Ampicilina o
Ceftriaxona por 4-6
semanas
Tratamiento Bacteriemias-
Tficas y No Tficas
Esquema anibitico depende de susceptibilidad
Ideal conocer susceptibilidad local (en Asia muy R)
En Chile se puede partir con Ceftriaxona o Ciprofloxacino
(ajustar segn susceptibilidad) FDA no aprueba
Quinolonas en <18aos
Terapia 10-14 das:
Fiebre dura aprox 5 das CON terapia. Pacientes debe
estar afebril al menos 1 semana
Azitromicina puede servir en casos no complicados o
resistentes
Recadas son frecuentes, especialmente en ID
Corticoides en casos de shock severo

Aislamiento
Universales
+ Contacto en pacientes que no controlan
esfnteres
Hasta 3 coprocultivos (-) (despus de 48 hrs de
terminar ATB
Notificacin diaria por formulario ENO (ms
laboratorio)
Prevencin
Medidas de Manejo Ambiental:
Manejo aguas servidas
Control de manipuladores
Evitar venta de mascotas (tortugas, reptiles)
Vacunas (en general viajeros)
Vacuna Tipo Va Edad
Min
N Dosis Booster,
aos
RAM
Ty21a
No en ID
Viva
atenuada
Oral 6 4 5 <5%
ViCPS Polisacrida IM 2 1 2-3 <7%
Coqueluche
Causas sindrome
coqueluchoideo
Bacterianas:
Bordetella pertussis
Bordetella parapertussis
Bordetella bronchiseptica
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae

Virales:
VRS
Parainfluenza
Adenovirus

Incubacin: 7 a 10 das
Fase catarral: 1-2 semanas
Perodo de estado: 4-8 semanas
Convalescencia: variable
Episodios de tos paroxstica
Gallito o estridor inspiratorio
Vmitos o crisis de cianosis
Fiebre ausente o mnima
Linfocitosis frecuente

Lactantes pequeos: apneas
Perodo de
estado
Coqueluche: fases
Definicin casos Chile
Enfermedad de notificacin obligatoria (diaria)
Mtodos diagnsticos
Cultivo
Inmunofluorescencia directa
Serologa
PCR
Tratamiento
Macrlidos:
Eritromicina por 7 das
Claritromicina por 7das
Azitromicina por 5 das
Prevencin coqueluche
Vacunacin infantil:
Chile: DTP pertussis completa 2, 4, 6 y 18 meses
2013: refuerzo pertussis acelular 8 bsico

Vacunacin adulto:
Refuerzos dTpa cada 10 aos

Quimioprofilaxis contactos

Vacunacin contactos de recin nacidos:
Estrategia capullo
Profilaxis a contactos
Epidemiologa coqueluche
(Chile, 19902011)
600-1.000 casos anuales 2.500 casos ao 2011
14,6/100.000 hab
4,6/100.000 hab
Tasa de incidencia de coqueluche por
edad, Chile 2012
41% de los casos son menores de un ao
75% de los menores de un ao son menores de 6 meses

16 fallecidos 2011, todos menores de 5 meses

Vacunacin del entorno del recin
nacido, estrategia capullo (coccon)
Vacunar:
Madre en el post parto antes del alta
Todos los contactos domiciliarios 11 a 66 aos
El personal de salud a cargo del nio

Chile:
Madre en el puerperio
Familiares a partir de las 34 semanas
Personal de salud que atiende nios
pequeos

Bo Bo, dic 2011, luego RM, OHiggins y
Valparaso, marzo 2012; finalmente Los Lagos,
junio 2012




Exantemas
Varicela: Clnica
Incubacin: 14-16 das (10-21)

Prodromo: 1-2 das

Perodo de estado: exantema vesicular polimorfo

Contagiosidad: 1-2 das antes hasta 5-6 das despus
del inicio del exantema

Casos leves inaparentes: 5%

Latencia y reactivacin del VVZ



Complicaciones varicela

Bacterianas:
Infecciones piel y partes
blandas
OMA, neumonia
bacteriana
Infecciones invasivas

Inmunolgicas:
Cerebelitis

Virales:
Neumonia varicelatosa

Varicela hemorrgica

Varicela diseminada

Encefalitis
Nios inmunocompetentes
Adultos e inmunocomprometidos
Infeccin piel y partes blandas
Varicela bulosa:
Staphylococcus aureus
Sobreinfeccin lesiones:
S. aureus, Strepto Grupo A
Fascetis
necrotizante
por Strepto
hemoltico Grupo A
en paciente con
varicela
Neumonia varicelatosa:
Ms frecuente en adultos e
inmunocomprometidos
Tos y disnea entre 1 y 6 das
de iniciado el exantema
Compromiso intersticial y
nodular
Letalidad hasta 30%
Terapia: aciclovir EV
Herpes zoster:
Erupcin unilateral, dermatoma
Ms frecuente tronco y V par
Neuralgia post-herptica
Complicaciones: nervio ocular, SNC
Terapia: aciclovir, valaciclovir precoz
Varicela y embarazo
Riesgo materno varicela grave:
Neumonia 10%
Mortalidad 3-40%

Embarazo menor 20 sem:
Varicela congnita 5%

2 y 3er trimestre:
Cicatrices piel
Herpes zoster lactante

Perinatal (5 das antes a 2 das despus):
Varicela grave recin nacido: varicela diseminada,
encefalitis, neumonia
Terapia de la varicela
Aciclovir endovenoso:
varicela o zoster en inmunodeprimidos
cuadros severos

Aciclovir oral: personas con riesgo de complicaciones:
mayores de 12 aos
enfermos crnicos
terapia con aspirina
segundo caso en un hogar

Aislamiento respiratorio hasta 5 das del rash


Prevencin de varicela
Inmunizacin pasiva en grupos
de alto riesgo expuestos:
Inmunoglobulina
hiperinmune anti-varicela:
Inmunodeprimidos
Embarazadas
Prematuros en contacto con
enfermos
Hijo madre con varicela
periparto (5 das antes a 2
das despus).


Inmunizacin activa: Vacuna
(virus vivo atenuado)
A partir de 1 ao de edad
Eficacia 85% enfermedad leve
a moderada, 95-100%
enfermedad severa
Nios 1 dosis
USA: refuerzo a entrada
escolar (a partir de 2007)
Mayores de 12 aos 2 dosis
separadas por un mes
Post exposicin: hasta 5 das
del inicio del cuadro en el
sujeto ndice
Sarampin:
manifestaciones clnicas
Prodromo: SIEMPRE presente, sntomas respiratorios,
ms de 1 da duracin

Enantema: manchas de Koplik, 2 das antes del rash

Estado: Fiebre alta > 39
o
C
exantema generalizado de > 3 das duracin
tos, conjuntivitis, coriza

Exantema: maculopapular eritematoso
despus de algunos das se torna pardo
se inicia en cara, detrs de las orejas
es ms intenso en el tronco







Manchas de Koplik
Sarampin: Patogenia
Transmisin va area

Afecta a personas no vacunadas y sin inmunidad
natural (adultos jvenes)

Contagiosidad: desde 1-2 das antes sntomas (3-5
antes del exantema) hasta 4 das despus rash

Perodo de incubacin: 14 das (7-18)








Sarampin: epidemiologa
Plan erradicacin mundial

Eliminacin: interrupcin
transmisin endmica > 12
meses

Chile 1993 (vacuna desde
1964, MMR y segunda
dosis desde 1990)


Tasas de incidencia de sarampin por cien mil
hab. Chile 1980 - 2000

0
50
100
150
200
250
300
350
400
1
9
8
1
1
9
8
2
1
9
8
3
1
9
8
4
1
9
8
5
1
9
8
6
1
9
8
7
1
9
8
8
1
9
8
9
1
9
9
0
1
9
9
1
1
9
9
2
1
9
9
3
1
9
9
4
1
9
9
5
1
9
9
6
1
9
9
7
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0





Brotes de sarampin Chile, ao 2011
Brote 1: mujer 34 aos (azafata), hija de 10 meses y esposo de 35 aos

Brote 2: mujer 47 aos que viaja a USA, mdico de 39 aos que la atiende

Brote 3: mujer de 30 aos que viaja a Tailandia.
Sarampin: Manejo
Conducta:
Tratamiento sintomtico y de las complicaciones
Aislamiento respiratorio
Notificacin a SEREMI (ante sospecha)
Solicitar serologa y cultivo/PCR
Contactos: Ig IM, vacuna

Chile, 2011:
Vacunacin de viajeros entre 30 y 40 aos y < 1 ao
Vacunacin de personal de salud y de aduanas,
aeropuertos, entre 30 y 40 aos


Rubola
Incubacin: 18 das (14-21)
Contagiosidad: desde 5 das antes hasta 10 despus
Infeccin subclnica: 50%
Prodromo ms frecuente y sintomtico en adultos.
Exantema 2-3 das
Linfadenopatas
Artralgias adolescentes y adultos

Rubola congnita
Rubola congnita
1er trimestre: 80%
2 trimestre: 40%
3er trimestre: 50-60%

SNC: microcefalia, sordera
Cardiopata: estenosis pulmonar, ductus, CIA/CIV
Oculares: catarata, corioretinitis, microftlamia

Epidemiologa Rubola en Chile
1990 vacuna MMR
Brote 1997-98: campaa mujeres 10 a 29 aos 1999
Brotes en varones 2005 V Regin (n=46, 18 a 22 aos, 100% varones)
Brote nacional 2007-2008 (n=4274, mediana 23 aos, 96% varones)
Campaa varones 19 a 29 aos dic 2007

Tasa de incidencia de rubola por cien mil habitantes.
Chile, 1990-2000





Rubola: manejo
Tratamiento sintomtico

Notificar a SEREMI (la sospecha)

Solicitar serologa y cultivo (orina o HNF), ISP

Estudio serolgico embarazadas contacto sospechoso

Prevencin sarampin y rubola
Vacuna a virus vivo atenuado

Trivrica: junto con parotiditis

Calendario chileno: 1 ao y 1 bsico

Campaas en personas en edad frtil
Eritema infeccioso
Etiologa: parvovirus B19

Clnica:
signo de la cachetada
fiebre leve, adenopatas
exantema en encaje, recurrente

Situaciones especiales:
Hemoglobinopatas: crisis anemia aplstica
Inmunodeprimidos (SIDA): anemia persistente
Embarazo: riesgo de hdrops fetal

Diagnstico: serologa IgG, IgM, PCR

Parvovirus B19 y embarazo
Hdrops fetalis
Anemia
Exantema sbito
Agente causal: herpes virus 6
3-5 das de fiebre
Convulsiones febriles
Exantema al caer la fiebre
Edad aparicin: desde 6
meses hasta 18 meses
Sin test diagnstico disponible
en Chile
Enterovirus
Exantema inespecfico
Herpangina
Sindrome pie-mano-boca
Meningitis asptica
Test diagnsticos: cultivo HNF, orina, deposiciones, PCR LCR

Dengue
Virus dengue (serotipos 1-4),
arbovirus Flaviviridae,
transmitido por Aedes aegypti
Endmica en pases
tropicales, Chile brote en Isla
de Pascua verano 2002
Clnica: fiebre, mialgias-
artralgias, cefalea, dolor
retroocular, manifestaciones
hemorrgicas menores
50% presenta exantema,
Escarlatina: clnica
Incubacin: 2-5 das.
Transmisin respiratoria

Strepto grupo A productor de
toxina eritrognica

Clnica:
fiebre
odinofagia, exudado farngeo
adenopatas submaxilares
exantema papuloeritematoso
(piel de gallina, lija), ms
marcado en pliegues, respeta
alrededor boca, signo de Pastia,
descamacin


Enfermedad de Kawasaki:
criterios diagnsticos
Fiebre > 5 das, ms:

Exantema
Cambios mucosa oral
Conjuntivitis
Cambios extremidades
Adenopata
Enfermedad de Kawasaki:
otros elementos tiles para el diagnstico
Trombocitosis (2a semana)
Leucocitosis, VHS alta
Irritabilidad
Eritema peri BCG
Leucocituria
Hdrops vesicular
Descamacin (tarda)
Aneurismas coronarias
(prevencin: Ig EV)
Reaccin a drogas
Anticonvulsivantes
Anti-inflamatorios no esteroidales
Antibiticos

Eritema multiforme
Urticaria
Resumen: exantemas ms frecuentes
VIRALES:
Varicela
Sarampin
Rubola
Eritema infeccioso
Enterovirus
Exantema sbito
Dengue
BACTERIANOS:
Escarlatina
Meningococcemia

OTROS:
Kawasaki
Reaccin a drogas
Meningitis y encefalitis
Meningitis Encefalitis
Inflamacin de las meninges
(piamadre y aracnoides) y
del LCR del espacio sub
aracnoideo como respuesta
a una infeccin local

Inflamacin del parnquima
cerebral y/o mdula espinal,
de origen infeccioso o post-
infeccioso
Puede acompaarse de
compromiso menngeo

Meningitis aguda
Purulenta:
LCR turbio o purulento pisco sour
Leucocitos en LCR , predominio
PMN
Glucosa
Cultivo (+)
Cuadro sptico + signos menngeos

A lquido claro:
LCR transparente, agua de roca
Leucocitos en LCR , predominio
MN
Glucosa (N)o leve
Cultivo (-)
En general, menos severa

Agentes de MBA

Recin nacidos

Streptococcus hemoltico
Grupo B (S. agalactiae)

Gram (-) entricos: E. coli

Listeria monocitogenes

Nios y adultos:

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

(Haemophilus influenzae tipo b)
hasta 5 aos
Patogenia MBA
Colonizacin epitelio respiratorio superior

Invasin epitelio nasofaringeo

Invasin del torrente sanguneo

Bacteremia con sobrevida intravascular

Focalizacin menngea
Clnica de la meningitis en nios
Recin nacidos:
Fiebre/hipotermia
Letargia
Distress respiratorio
Ictericia
Rechazo alimentario
Vmitos
Convulsiones
Lactantes:
Fiebre
Irritabilidad
Vmitos, inapetencia
Alteracin de conciencia
Convulsiones
Fontanela abombada
Exantema petequial

Clnica: nios mayores y adultos
Cefalea
Fiebre
Signos menngeos: rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski

Compromiso de conciencia

Nuseas, vmitos, calofros, debilidad, mialgias, fotofobia

Parlisis nervios craneanos (IV, VI, VII) y otros dficits neurolgicos focales
(10-20%)

Convulsiones (40%)

Exantema petequial


Signos de irritacin menngea
Exmenes de laboratorio
Puncin lumbar
Hemograma
Protena C reactiva
Hemocultivos
Cultivos otros focos
Gases arteriales, pruebas de coagulacin, electrolitos, funcin renal
Diagnstico: puncin lumbar
Siempre que exista la sospecha
clnica

Todo recin nacido sptico

Siempre con paciente
compensado
hemodinmicamente

TAC cerebral previa si
sospecha de HTE (edema
papila, signos focales)
Gram LCR
Diplococos Gram positivos
Diplococos Gram negativos
intracelulares
Bacilo Gram positivo
no esporulado
Bacilo Gram negativo
Epidemiologa meningococo Chile
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
B
C
W-135
Y
W-135+Y
Ao 2012:
Aumento de casos de W135 en la RM (>70% de los casos)
Letalidad de estos casos 20% (tradicionalmente alrededor de 10%)
Predominio en < 4 aos
N de Cepas de N meningitidis 2012-
2013 en Chile
Terapia de soporte
Aislamiento areo
Monitoreo hemodinmico
Manejo del shock
Manejo de la HTE
Monitoreo neurolgico
Traslado compensado y
acompaado
Mejorar la perfusin cerebral
PPC: PAM - PIC
Terapia antibitica


Ampi + AG

Ampi + Cefotaxima


Nios y adultos:

Ceftriaxone o Cefotaxima

Penicilina si grmen S

Asociar Vancomicina si
existe R a PN

Recin nacidos:


Corticoides en MBA
Dexametasona precoz (antes de 1
a
dosis de antibitico)
Durante 2 - 4 das
Reduce secuelas auditivas por Hib en nios
Neumo y meningo ??
Reduce la mortalidad y mejora pronstico en adultos (NEJM 2002)
Controversias: penetracin Ab a SNC (Vanco)
Prevencin
Quimioprofilaxis a contactos:
En meningitis por Hib y meningococo
Esquemas:
Rifampicina:
600 mg c/12 h por 2 das (meningo)
600 mg c/24 h por 4 das (Hib)
Ceftriaxone 50 mg/K IM 1 dosis
Ciprofloxacino 500 mg PO 1 dosis

Prevencin
Hib:
Vacuna conjugada en PNI desde 1998 (2, 4, 6 y 18 meses)

Neumococo:
Vacuna conjugada en PNI desde 2012 (2, 4 y 12 meses)

Meningococo:
Vacunas disponibles: polisacridas y conjugadas, ACW135Y
Vacuna meningo B en desarrollo
Campaa 2012: meningo cuadrivalente conjugada en < 4 aos
Vacunas:

Encefalitis aguda
Agentes encefalitis aguda
Hematgena:
Tracto respiratorio: influenza, adenovirus, parotiditis,
varicela, E. Barr, M. pneumoniae
Tracto digestivo: polio, otros enterovirus, Listeria
Cutneo: vectores: arbovirus (West Nile), Rickettsias,
malaria

Neural retrgrada: herpes simplex 1 y 2
rabia

Por contigidad: amebas de vida libre

Clnica encefalitis
Alteracin de conciencia
Con o sin signos focales
Fiebre
Convulsiones
Con o sin signos menngeos

Otros: afasia, cambios
personalidad, alteraciones
olfatorias, gustativas, alt
hipotalmicas, debilidad muscular,
exantema
Diagnstico
Imgenes: TAC, RNM
EEG
LCR
Deteccin del agente o respuesta inmune
Encefalitis
herptica
Imgenes: cambios inflamatorios uni o bilaterales
zona medial lbulo temporal
porcin inferior lbulo frontal

EEG: espigas lbulos temporales.

LCR: presencia de GR

Agente: PCR de LCR (S 98% E 100%)

Terapia encefalitis
Soporte metablico y ventilatorio

Anticonvulsivantes

Manejo del edema cerebral

Tratamiento especfico:
Encefalitis herptica: ACICLOVIR
Mortalidad 70% a 19%, secuelas 89 % a < 60%
Mayores de 12 aos: 10 mg/kg c/8 hrs EV
Menores de 12 aos: 20 mg/kg c/8 hrs EV
Mononucleosis infecciosa
Sindrome mononuclesico
Fiebre
Poliadenopatas
Faringitis exudativa
Hepatoesplenomegalia
Primera etiologa:
Virus de Epstein Barr (VEB)
80-95% de los casos
Otras etiologas:
CMV
Toxoplasma
VIH
Otros: rubola, adenovirus, hepatitis A
Sindrome mononuclesico
Exmenes generales MNI
Hemograma:

Leucocitos normales
o leve aumento

Linfocitosis

>10% linfocitos
atpicos (Downey)


Diagnstico serolgico
IgM VCA Epstein Barr:
Altsima S y E
Positivo cuando existen sntomas,
dura 1-3 meses
Tcnica de referencia: IFI

Monotest:
Reaccin aglutinacin GR otras
especies
Menos especfico
No til en menores de 4 aos

Sindrome mononuclesico E.
Barr negativo
Serologa CMV, toxoplasma

Edad sexual activa: VIH
Complicaciones MNI
Obstruccin va area alta
Ruptura de bazo
Neutropenia, anemias
Encefalomielitis

Presentaciones graves:
Linfoma Burkitt y otros
Sindrome hemofagoctico
Sindrome linfoproliferativo en TPH
Sindrome febril prolongado
Definicin
Sndrome febril prolongado: fiebre > 38C
rectal que persiste ms de 7 das donde
no se logra identificar la causa por
historia, examen fsico y luego de un
estudio de laboratorio bsico inicial

Se homologa o es sinnimo a :
Fiebre de origen desconocido
Causas

Virales
EBV
CMV
VIH
Herpes 6
Parvovirus B19

Bacterianas
Bartonella henselae
ITU. Abscesos perirenales
Abscesos intra
abdominales
Tuberculosis
Fiebre tifoidea

Parsitos
Toxoplasmosis

Infecciosas (25-50%)
Es la causa ms frecuente en todos los grupos
etarios

Causas
Neoplasias
Ocupan el tercer o
segundo lugar
Leucemia Linftica
Aguda (2/3)
Linfomas
Histiocitosis
Tumores SNC

Causas
Enf. del tejido
conectivo
Se encuentran en el
2 o 3er lugar
dependiendo de las
series


Enf. Still: Artritis
reumatoide juvenil
(53%)
Lupus sistmico
Vasculitis
Causas
Miscelneas
Enf. Kawasaki (+
frecuente)
Fiebre por drogas


Sind. hemofagoctico
Fiebre ficticia
Sin diagnstico: 10-30%

Estudio
Historia detallada
Antecenetes mrbidos
Alergias
Mascotas
Viajes
Alimentos
Uso de medicamentos

Examen fsico acucioso
Repetir reiteradamente con
y sin fiebre
25-60% de probabilidad
de diagnstico
Etapa 1
Exmenes bsicos y especficos de las enfermedades mas
comunes asociadas a SFP en nios

Exmenes bsicos: hemograma, prot C reactiva, VHS, sed. orina,
perfil bioqumico,
Rx trax, ferritina

Exmenes especficos: hemocultivos, urocultivo, cultivo LCR, IgM
E.Barr, IgM CMV, IgG B. henselae, Exmenes reumatolgicos,
VIH, PPD

Estudio
Etapa 2

Examen de mdula osea: mielograma y mielocultivo
(cultivo de bacterias, hongos y micobacterias)


Imgenes: Ecografa abdominal, TAC de trax y
abdomen,
Cintigrama seo, RNM especfica
Biopsias: segn hallazgos previos

Estudio
Etapa 3

Seguimiento del paciente
Repetir historia y examen fsico
Repetir exmenes segn evolucin

Estudio
Indicaciones de hospitalizacin
Criterios de gravedad
Insuficiencia de un rgano
Signos de gravedad
Imposibilidad de realizar estudio ambulatorio
Angustia familiar
Evaluacin seriada del paciente
Tratamiento
Esperar!!!
Depende del diagnstico final
Manejo de sintomatologa
Terapia antimicrobiana emprica
Paciente con sospecha de infeccin bacteriana y con
deterioro clnico
Pacientes con enfermedades de base que representen
alto riesgo de infecciones bacterianas graves
(inmunosuprimidos)
Sospecha de tuberculosis en paciente crticamente
enfermo, especialmente frente a tuberculosis
diseminada.

Enfermedad por araazo de gato
Zoonosis
Bartonella henselae
Antecedente de
contacto con gatos
Araazos

Forma clsica (76%)
Adenopata regional
Formas atpicas (24%)
SFP
Osteomielitis
Retinitis
Encefalitis
Granulomas hepato-
esplnicos

Enfermedad por araazo de gato
Ecografa ganglionar

Ecografa abdominal

Serologa especfica
IgG > 1/256
IgM baja sensibilidad
Enfermedad Araazo de gato
Estudio etiolgico
Gram
Naranja de acridina
Anatoma patolgica:
Warten Starry
Azitromicina*
Ciprofloxacino
Rifampicina

*Azitromicina tamao ganglio v/s placebo (n:29)
Bass, Pediatr Infect Dis J 1998
Enfermedad de Kawasaki
Causa frecuente de SFP
Vasculitis de origen no
precisado
Compromiso coronario
aneurismas
Tratamiento Enfermedad de
Kawasaki
Inmunoglobulina IV: 2 gr/kg
Antes de los 10 das de fiebre
Reduce el riesgo de aneurismas coronarios

Aspirina dosis bajas mientras dure
trombocitocis

Control cardiolgico y seguimiento

Artritis reumatoide juvenil
Enfermedad de Still
Autoinmune
Aparece
generalmente < 16
aos
Fiebre persistente
Exantema
maculopapular que
aparece y
desaparece con la
fiebre
Poliadenopatas
generalizadas
Dolores articulares
Dactilitis
Diagnstico
Criterios clnicos y
laboratorio
Hemograma
Leucocitosis > 80%
Neutrofilia
Prot C reactiva muy
elevada
VHS muy elevada
Ferritina muy elevada

Elevacin de
transaminasas

Factor reumatoide y
ANA negativos
Fiebre tifoidea
Etiologa
Salmonella typhi
Salmonella paratyphi A y
B

Fiebre
Cefalea
Diarrea- constipacin
Bradicardia relativa
Roselas
Complicaciones
Hemorragia digestiva
Perforacin intestinal
Muerte
Enfrentamiento del nio
con adenopatas
Dra. Katia Abarca V

Enfrentamiento clnico
adenopatas
Adenopata regional o generalizada?

Enfermedad febril?

Curso agudo o prolongado?




Adenopatas regionales
Adenopatas cervicales
Unilaterales Bilaterales

Adenitis pigena
EAG
Infecciones dentales
Infecciones vecindad
Kawasaki
Amigdalitis SGA
Inf. virales
Toxoplasma
Tuberculosis
Otras micobacterias
Adenopatas cervicales asociadas a faringitis:
viral o estreptoccica?
Adenopatas cervicales asociadas a
amigdalitis

Error diagnstico clnico: elevado
50-75% de cuadros sospechosos de SGA lo son
37% CMSJ

Confirmar con exmenes:
Test pack: S 87% (75-95) E 96% (86-100)
Cultivo: diagnstico de certeza
Adenitis pigena
Etiologas:
Staphylococcus aureus
Streptococcus hemoltico
Grupo A

Diagnstico: cultivo aspirado
ganglionar

Terapia emprica: cubriendo ambos
agentes
Enfermedad de Kawasaki
Adenopata mayor a 2 cm

Serie PUC (n:70):
50% de los pacientes
55% Kawasaki tpico
22% Kawasaki incompleto o atpico
Fiebre faringoconjuntival
Clnica:
Fiebre
Faringitis con o sin
exudado
Conjuntivitis unilateral
Adenopata pre-auricular

Etiologa: Adenovirus
Diagnstico: IF, cultivo
NEJM 26 Abril 2006
Enfermedad por araazo de gato
Adenitis subaguda
Unilateral
Generalmente
afebril
Puede supurar
Antecedente de
contacto con gato
Lesin de inoculacin
Presentacin clnica EAG
228 casos
EAG clsica
Linfadenopata regional 173 76%

EAG atpica
SFP 32
Parinaud 10
Osteomielitis 6 24%
Encefalitis 4
Retinitis 1
Otros 2

Ferrs, Abarca, Prado, Garca. PUC, Proyecto Fondecyt
Lesin de inoculacin
(40% en la serie)
EAG clsica: adenitis regional
Fiebre consignada en 36%
(promedio 7 das)
17% CEG
30% signos inflamatorios de piel
16% abscedacin
Localizacin adenopatas
(n: 157)
Cervicales
Axilares
Inguinales
Parotdeas
Epitroclear
Preauriculares
Supraclaviculares
Otros
Cervicales
32%
Axilares
25%
Inguinales
24%
EAG atpica: Sindrome de
Parinaud
Clnica:
Conjuntivitis o
granuloma conjuntival
Adenopata
preauricular

Descartar compromiso
retiniano
Serologa Bartonella henselae
IgG especfica
Inmunofluorescencia
Diagnstico: ttulos >
1/64 (CDC)
1/264 UC
(13,3% pobl. sana 1/64)

ELISA IgG
IgM
Ecografa abdominal
Imgenes
hipoecognicas
pequeas, mltiples, en
bazo e hgado


TAC no ofrece
ventajas sobre Eco
Manejo del caso
Antibiticos?

Quirrgico?: drenaje, extirpacin

Seguimiento
Antibiticos utilizados en EAG
Eritromicina
Doxiciclina
Claritromicina
Azitromicina*
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino
Rifampicina
Gentamicina
Ceftriaxone

*Azitromicina tamao ganglio v/s placebo (n:29)
Bass, Pediatr Infect Dis J 1998

Si se llega a la ciruga
Linfadenitis granulomatosa, con
focos de necrosis supurada

Visualizacin de bacilos con
tincin argntica (Warthin
Starry)

Dg diferencial: micobacterias
(Ziehl Neelsen, cultivo, PCR)
Seroprevalencia
B. henselae en gatos
Estados Unidos: 15-44%
Singapur: 47,5%
Austria: 33,3%
Francia: 36,0%
Adenopatas cervicales por
micobacterias
Adenitis TBC
Adenitis BCG (BCG diseminada)
Micobacterias atpicas

Sospecha: evolucin prolongada, sntomas
asociados, descarte otras etiologas
Dg: biopsia: PCR, Ziehl Neelsen, cultivo
micobacterias
Adenopatas regionales: cundo sospechar
malignidad?
Consistencia: ptrea
Adherencia a planos profundos
Ausencia de dolor
Localizacin: supraclavicular
Sntomas generales: fiebre, baja de peso,
sudoracin nocturna
VHS elevada, LDH elevada
Rx de trax: masa mediastnica

Eco ganglionar en adenopatas malignas
Adenopatas malignas tienden a ser redondeadas
Adenopatas benignas tienden a ser ovaladas

Doppler: Criterios de malignidad:
Defectos focales de perfusin
Vasos aberrantes centrales
Vasos subcapsulares
Desplazamiento vasos intraganglionares


Puncin ganglionar vs biopsia
Localizacin y caractersticas sospechosas
Tendencia a crecer
Persistencia por ms de 4 semanas y de tamao > 2 cms
Puncin: mal rendimiento
Indicacin biopsia:
Adenopatas generalizadas
Adenopatas generalizadas
Epstein Barr
Citomegalovirus
TBC miliar
Brucelosis
Toxoplasmosis

Leptospirosis
Sfilis
Fiebre tifoidea
VIH
Dengue



Adenopatas generalizadas
Se trata de un Sindrome mononuclesico?
Sindrome mononuclesico
Fiebre
Poliadenopatas
Faringitis exudativa

Hepatoesplenomegalia
Monotest
Positivo en MNI por VEB y a veces por CMV (generalmente negativo
en otras etiologas)

Resumen
Regionales:
Faringitis
Infecciones vecindad
Adenitis pigena
EAG
Fiebre
faringoconjuntival
Kawasaki
Micobacterias
Malignas
Generalizadas:
MNI:
E Barr
CMV
Toxoplasma
VIH
Otras:
Toxoplasma
TBC Miliar
Leptospirosis
Brucelosis
Sfilis
Hepatitis A y vacunacin
Virus hepatitis A
Familia Picornaviridae
Gnero Hepadnavirus
Un solo serotipo
Virus icosahdrico, desnudo,
27-28 nm
RNA hebra nica, polaridad (+)
Genoma codifica poliprotena
que da origen a VP1, 2, 3 y 4,
helicasa, polimerasa y nucleasa
Resistente a condiciones
ambientales

Patogenia hepatitis A
Resiste pH gstrico
Replicacin intestino
viremia rgano
blanco: hgado
(hepatocito). Ingresa por
endocitosis, replicacin
citoplasmtica,
eliminacin biliar
excrecin heces
Dao hepatocito:
inmunidad celular
Control infeccin:
inmunidad humoral
Manifestaciones clnicas hepatitis A
Anorexia, dolor abdominal, nuseas
Ictericia, coluria
Hepatomegalia
Asintomtico (nios pequeos)

Laboratorio:
Aumento de transaminasas
Aumento de bilirrubina


Diagnstico hepatitis A
Transaminasas
Bilirrubina directa
Serologa: IgM
Cultivo difcil
Deteccin cido
nucleico: PCR
Formas de presentacin
Hepatitis aguda
Insuficiencia heptica (hepatitis fulminante)
Hepatitis colestsica
Hepatitis prolongada
Hepatitis bifsica

Infeccin sintomtica segn edad
S
y
m
p
t
o
m
a
t
i
c

c
a
s
e
s

(
%
)


0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5+
Age (years)
Hepatitis fulminante en LA
Mxico, Costa Rica, Brasil,
Colombia, Argentina, Chile
Nios 1-20 aos hospitalizados
por hepatitis fulminante
Estudio hepatitis A, B y C
106 incluidos, 88 anlisis
43% hepatitis A (primera
causa)

Epidemiologa hepatitis A
Patrones endemicidad hepatitis A
Endemia Edades Brotes
Alta Lactantes,
nios
Raros
Intermedia Adultos
jvenes
Comunes

Baja Adultos
Viajeros
Raros



Tasas hepatitis A, Chile,
1975-2006
Tasas de Incidencia Hepatitis A (*). Chile, 1975 -2006.
0
20
40
60
80
100
120
1
9
7
5
1
9
7
6
1
9
7
7
1
9
7
8
1
9
7
9
1
9
8
0
1
9
8
1
1
9
8
2
1
9
8
3
1
9
8
4
1
9
8
5
1
9
8
6
1
9
8
7
1
9
8
8
1
9
8
9
1
9
9
0
1
9
9
1
1
9
9
2
1
9
9
3
1
9
9
4
1
9
9
5
1
9
9
6
1
9
9
7
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
C
a
s
o
s

p
o
r

c
i
e
n

m
i
l

h
a
b
.
(*) Hepatitis A y Hepatitis Viral Sin Especificacin.
Seroprevalencia Hepatitis A en Chile,
nios 5-9 aos, 1980-1996

Nivel SE bajo Nivel SE alto
1980
(Zacaras)
97% 41%
1990
(Vial)
50% 10%
1996
(Lagos)
30% -


Conclusin epidemiologa
hepatitis A Chile
Cambio de endemia alta a intermedia
Tasas incidencia intermedias
Reduccin en seroprevalencia
Aumento en nmero de brotes
Aumento N casos en adolescentes/adultos


Vacuna hepatitis A
Vacunas hepatitis A disponibles
INACTIVADAS:
Avaxim 160 y 80 U
(Sanofi Pasteur)
Havrix 720 y 1440
(GSK)
Vaqta
(Merck)
Combinada hep A y B:
Twinrix (GSK)

VIROSOMAL:
Epaxal (Berna)

licenciadas en Chile

Control hepatitis A
Medidas sanitarias:
Agua y alimentos seguros
Medidas higinicas
Educacin

Profilaxis contactos:
Inmunoglobulina
Vacuna

Vacuna:
En brotes
Grupos de alto riesgo
Universal
Profilaxis post-exposicin

Sagliocca, Lancet 1999.
Contactos domiciliarios: 82% eficacia protectiva

Kiac, Vaccine 2001.
Centro refugiados Croacia: 97% eficacia protectiva



Profilaxis post exposicin
NEJM octubre 2007, Kazakhstan

Contactos hepatitis A: 1413/4524 susceptibles: 1090
ingresados

568 vacuna, 522 inmunoglobulina

Hepatitis A:
Vacuna: 25 contactos (4,4%)
Inmunoglobulina: 17 contactos (3,3%)

Control brote
hepatitis A
con vacuna,
Alaska
Inicio vacunacin
Inicio vacunacin
> 80% de sujetos elegibles
vacunados
< 50% de sujetos elegibles
vacunados
Vacunacin universal Hepatitis A Israel
Ao
0
10
20
30
40
50
60
70
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
I
n
c
i
d
e
n
c
i
a
/
1
0
0
,
0
0
0

h
a
b
s


Vacuna
Incorporada: Julio 1999
Nios a 18 y 24 meses
Tasas 1995-98: 41,5/100.000
Tasas 2002: < 5,0/100.000
Dagan et al. JAMA 2005; 294
I
n
c
i
d
e
n
c
i
a
/
1
0
0
,
0
0
0

h
a
b
s


0
50
100
150
200
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
1 - 4 aos
0
5
10
15
20
25
30
35
40
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
15-44 aos
0
25
50
75
100
125
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
10 - 14 aos
0
50
100
150
200
250
300
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
5-10 aos
Dagan et al. JAMA 2005; 294
Efecto rebao vacunacin hepatitis A
Infecciones respiratorias altas:
Otitis y Faringoamigdalitis
OTITIS MEDIA AGUDA
Introduccin
Inflamacin del odo medio que ocurre
primariamente en nios.
Signos y sntomas locales y/o sistmicos de
inicio abrupto acompaado de inflamacin del
OM, que se evidencia por presencia de
efusin en ste.

5 millones casos/ao USA.

Incremento OMA en 150% en ltimos 15
aos (CDC).
Mayor impacto en <5 aos, especialmente <2
aos.

Principal causa de prescripcin de ATB en
nios.

Peak estacional concomitante a aumento
de IRA viral.

Escasa evidencia, mayora prcticas
basadas en experiencia.
Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 409426.
Clnica
Sintomas:
Otalgia:
Otalgia: LR 3-7,3.
Sin Otalgia: LR 0,6-0,4
Fiebre:
LR 0,8-2,6 utilidad varible
Irritabilidad, insomnio, ingesta: menor
utilidad dg.

Signos mb timpnica:
Abombamiento: LR 51 (IC 95%, 3673)
Opacidad: LR 34 (IC 95%, 28-42)
Inmobilidad: LR 31 (IC 95%, 27-37)
otoscopa neumtica.
Eritema: LR 8.4 (IC 95%, 6.711.0)

No existen uniformidad en criterios dg
definitivos.
Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 409426.
JAMA, September 24, 2003
Diagnstico ORL en 529 nios derivados como OMA:









Error diagnstico 56%


Clnica
The Pediatric Infectious Disease Journal 2001; 20(5): 501-7.
Microbiologa nios
Annals of Otology. Rhinology & Laryngology 2006; 115(3): 186-190..
Etiologa OMA (170 nios
chilenos)
The Pediatric Infectious Disease Journal 2001; 20(5): 501-7.
Virus en OMA
Virus Sincicial Respiratorio
Rhinovirus
Coronavirus
Influenza
Parainfluenza 1-2-3
Adenovirus
Enterovirus
Metaneumovirus

Causantes o copatognos en OMA?

6m-3 aos 37% nios con IRA presentan OMA
(principalmente VRS, coronavirus y ADV).

Pediatrics in Review 2010;31;102.

Etiologa OMA
The Pediatric Infectious Disease Journal 2001; 20(5): 501-7.
Diagnstico de virus respiratorios en 170
nios con OMA:







IFI o cultivo viral (+) nasofaringe en 22/170 (13%)
Cultivo viral (+) fluido odo medio en 6/170 (4%)

Tratamiento OMA
Aspectos a considerar:
S. pneumoniae:
agente ms frecuente (40%)
Resistencia a PNC (15% menores 12 meses, 6,2%
global 2010).
Menor porcentaje de resolucin espontnea.

B lactamasas positivos: H. Influenzae y Moraxella
catarrhalis bajo porcentaje (10-15%)

S. pyogenes: siempre sensible a PNC.
Susceptibilidad de Streptococcus pneumoniae a penicilina por
grupo de edad y enfermedad. 2010

UC 2010 cepas procedencia ambulatoria
R a PNC= 0
R a Cefalosporinas 3G= 0
R a eritromicina= 38%
ISP 2010.
Suceptibilidad bacteriana a los antimicrobianos, Red Salud UC 2010.
Resistencia antimicrobiana
Annals of Otology. Rhinology & Laryngology 2006; 115(3): 186-190..
Determinacin B lactamasas de
156 cepas de H. Influenzae
aisladas de OM

The Pediatric Infectious Disease Journal 2001; 20(5): 501-7.
Resultados:

n= 2928 (10 artculos)
Dolor:
No hubo diferencias en disminucin dolor a las 24 h
RR: 0,72 al 2-7 da (IC 95% 1,09-1,76).
NNT 16 (para reduccin dolor en 1 nio)

Sin impacto en timpanometra, perforacin o recurrencia.

Vomitos, diarrea y rash: RR 1,37 con ATB (IC 95% 1,09-1,76)

Mayor impacto en un subgrupo de pacientes:
menores de 2 aos
OMA bilateral
OMA y otorrea.

Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
Cul es el beneficio del
tratamiento antibitico en OMA?
Observacin/ Tratamiento
Pediatrics in Review 2010;31;102.
Tratamiento
Pediatrics in Review 2010;31;102.
Tratamiento:
Paciente sin factores de riesgo de Agentes R:
Amoxicilina x 10 das
Paciente con factores de riesgo de Agentes R:
Amoxi/clavulnico x 10 das
Alergias a B lactmicos:
No tipo I: Cefuroximo
Tipo I: Cloramfenicol, Clindamicina, Macrlidos
Casos severos o refractarios:
Ceftriaxona x 3 das (Evaluar timpanocentesis)

OMA
Amoxicilina
80 mg/k/dia cada 12
hrs
Amoxicilina- Ac.
Clavulnico
Cefalosporinas 2G
CAF
Cefalosporina
3G
Considerar
Observacin
2 aos afebriles
s/otalgia importante
s/ sg inflamacin imp.
s/ pus en OM

Microbiologa

S.pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pyogenes
Duracin tratamiento
10 das vs 1-7 das
Limitaciones: tamao muestral, escasa
poblacin <2 aos, OMAR, definicin
OMA, criterio mejora, dosis inadecuadas.

<2 aos y enfermedad severa: 10 das.
>2 aos, enfermedad leve- moderada, sin
OMA ltimo mes, mb timpnica intacta: 7
das.


Pediatrics in Review 2010;31;102.
Resumen
Intentar realizar un diagnstico certero.
Tratar slo infecciones bacterianas.
Considerar resistencia antimicrobiana.
Costo- efectividad: observacin en
mayora pacientes.
FARINGOAMIGDALITIS
Introduccin
La faringoamigdalitis aguda (FAA) es uno de
los motivos de consulta ms frecuentes para
pediatras, internistas y mdicos de atencin
primaria.

mdicos atencin primaria en USA
prescriben ATB en adultos con FAA.

Aunque el Streptococcus pyogenes (SGA) es
la causa bacteriana ms comn de FAA, solo
una pequea proporcin de pacientes con esta
condicin se encuentran infectados por este
agente.

Presentacin clnica FAA estreptoccica se
traslapa con otras causas de FAA (ej virales).

Debe confirmarse microbiolgicamente
(SLIPE, AAP, IDSA, Sochinf).


Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325.
Faringoamigdalitis aguda
Agentes ms comunes:
Virus respiratorios 50- 80%
S. pyogenes 20-30% nios
5-15% adultos
Streptococcus C y G <5%-20%
Virus Epstein Barr 1-10%
C. pneumoniae
M. pneumoniae
N. gonorrhoeae <5%
C. diphteriae
Arcanobacterium haemolyticum
Fusobacterium necrophorum
Clinical Infectious diseases 2002, BMJ 2000.
Cuadro clnico
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325.
Laboratorio
Cultivo farngeo:
Gold standard para dg (AII).
S: 90-95% ( si tcnica e incubacin adecuada en laboratorio).
F(-) si ATB pevios o concomitantes.

Test Pack:
Rpido
Ms caro
E 95% (comparado con cultivo)
S 70-90% (mayoria F (-) son portadores)
Distintos formatos: aglutinacin ltex, inmunocromatogrfico,
enzimoinmunoensayo, inmunoensayo ptico, DNA
quimioluminiscente.
Laboratorio
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325.
N Engl J Med 2011;364:648-55
Las recomendaciones pretenden contribuir a:
Diagnostico certero FAA SGA nios y adultos.
Prevenir la enfermedad reumtica.
Prevenir las complicaciones supurativas.
Mejorar los sntomas y signos.
Reducir la transmisin de SBHGA.
Reducir exmenes en pacientes con infecciones
respiratorias altas.
Reducir el uso emprico de antibiticos.
Tto ptimo y fomentar el uso de antibiticos de
1a lnea
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325.
Tratamiento:
PNC: ATB de eleccin.
Amoxicilina eficacia comparable a PNC oral.
PNC- Benzatina im alternativa a 10 das ATB orales.
Eritromicina slo si alergia a PNC.
Cefalosporinas 1 G alternativa a lactmicos si no
existe hipersensibilidad inmediata.
Clindamicina si R a macrlidos

Duracin: 10 das erradicacin SGA.
Tto acortado 5 das Azitromicina efectivos en
lograr erradicacin.
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325.
El tratamiento antibitico reducira la(s):
Complicaciones: 9 das de plazo

Duracin de sntomas: 8 h a < 24 h (autolimitada)
Transmisin a contactos

Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325.
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325.
Tratamiento
N Engl J Med 2011;364:648-55.
Resistencia antimicrobiana
Susceptibilidad de Streptococcus pyogenes
ao 2010 n:62
Laboratorio de Referencia
0
4
2
0 0
62
58
60
62 62
0
10
20
30
40
50
60
70
P
e
n
i
c
i
l
i
n
a
E
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
a
C
l
i
n
d
a
m
i
c
i
n
a
C
e
f
o
t
a
x
i
m
a
V
a
n
c
o
m
i
c
i
n
a
Antibioticos
C
a
n
t
i
d
a
d
Sensible
Resistente


Resistencia a eritromicina 6.45%
Resistencia a clindamicina 3.22%

ISP 2010.
Suceptibilidad bacteriana a los antimicrobianos, Red Salud UC 2010.
UC 2010 cepas procedencia ambulatoria
R a PNC= 0
R a clindamicina= 6%
R a eritromicina= 20%
Tto:
-Amoxicilina
-Cefa 1 generacin
-Azitromicina alrgicos
(previo a cultivo farngeo)
Cul es la utilidad del tratamiento
antibitico en la FAA
estreptoccica?
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4..
Conclusiones:
ATB confieren beneficio relativo en el
tratamiento de FAA.
Se requiere tratar muchos pacientes para
lograr beneficio.
Acortan sintomatologa en 16 horas en
promedio.
Mayor beneficio en FAA estreptoccica
documentada.


Rev Chil Infect 2005; 22 (2): 147-153.
Resultados:

706 pacientes
seleccionados y
analizados
Rango edad: 6m 19a
10m Promedio: 6a 11m
Estudio etiologa: 65%
(CMSJ) / 76% (SUI)
Solicitud de exmenes
no depende del score
clnico ni la edad
Indicacin de ATB no
vara segn la edad

706
pacientes
69,3% (489)
con
exmenes
37% positivos
(181/489)
30,7% (217)
sin exmenes
74,7% ATB
(162/217)

Conclusiones:

Existe suficiente evidencia y consenso entre los
expertos para recomendar siempre la certificacin
etiolgica para SGA.
Los potenciales daos en relacin a los beneficios
frente al uso inadecuado de ATB debieran
desincentivar su uso emprico.
En nuestra realidad docente-asistencial se indican
en un 50% de los casos ATB innecesarios.
Rev Chil Infect 2005; 22 (2): 147-153.
Faringoamigdalitis
Diagnstico
Microbiolgico
Penicilina oral
Penicilina
Benzatina
Cefalosporina
1 Generacin
Amoxicilina
Macrlidos
Microbiologa:
St. Pyogenes
Siempre S a PNC
Infecciones Respiratorias Altas
5 Medicina 2010
Marcela Ferrs G.
Departamento de Pediatra
Laboratorio Infectologa y Virologa
Faringitis*
Laringitis
Traqueo-bronquitis
Rinosinusitis*
Etiologas ms frecuentes
Enfrentamiento clnico
Diagnstico
Alternativas teraputicas
Objetivos de la clase
Faringitis
Enfermedad inflamatoria de la faringe o
rinofaringe.
Motivo frecuente de consulta en nios,
adolescentes y adultos jvenes
Se puede presentar como sntoma aislado o
como parte de un sindrome.
La gran mayora son de causa viral pero es
importante el reconocimiento oportuno de la
faringoamigdalitis estreptoccica.
Agentes microbiolgicos causales de faringitis
VIRUS
Rinovirus coronavirus
Adenovirus
Herpes simplex
Influenza parainfluenza
VEB y CMV
HIV-1
Enterovirus
CUADRO CLINICO
Resfro comn
Fiebre faringoconjuntival
Gingivoestomatitis
Gripe laringitis
Mononucleosis infecciosa
Sindrome retroviral agudo
Herpangina, pie mano boca
Faringitis
Epstein Barr
ADENOVIRUS
ENTEROVIRUS
Sindrome Pi mano Boca
Coxsackievirus A 16
Herpangina: Coxsackie A,B, Echo
BACTERIAS
Streptococcus
hemoltico grupo A
Streptococcus grupo C y
G
Corynebacterium difteria
Neisseria gonorrheae
Treponema pallidum
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
CUADRO CLINICO
Faringoamigdalitis-
escarlatina
Faringitis
Faringitis Difteria
Faringitis
Lues secundaria
Pneumonia


Agentes microbiolgicos causales de
faringitis
Que elementos son de ayuda en el examen fisico
una faringitis por enterovirus de una por virus
herpes simplex
a) Distribucin de las lesiones en la boca y
orofaringe.
b) Compromiso del estado general
c) Los herpes son de nios pequeos y los
EV a cualquier edad
d) Los EV vomitan mucho mas que los
infectados por HSV
Difteria
Mononucleosis Infecciosa
Evaluacin clnica de un paciente con faringitis
Viral Sntomas Bacteriana
+ Fiebre +
+ Odinofagia ++
+ Exudados +
+ Adenopata ++
++ Vesculas -
+ Obstruccin va area +
+ exantema +
+ Congestin nasal -
+ Mialgias - cefalea +
+ Conjuntivitis -
+ Disfona -
+ Rinorrea -
Faringitis estreptoccica
Cuadro clnico
Fiebre de instalacin brusca, (calofros)
Odinofagia - Cefalea
Adenopata cervical anterior tamao y
dolorosa
Exudado purulento
Faringe roja petequias
Nusea, vomito y dolor abdominal
Ausencia de tos
Paciente con faringitis aguda: de 5-15 aos (15-30% son por SGA),
invierno-primavera, antecedente de contacto
Faringoamigdalitis estreptoccica
Diagnstico de laboratorio
faringitis estreptoccica
Deteccin antgeno por Test rapido
sensibilidad 80-90%
especificidad >95%.
Los falsos positivos son pocos, por
lo tanto uno puede tratar con
confianza en el resultado positivo.
Cultivo
Gram no sirve

Tratamiento Faringoamigdalitis
estreptoccica
Objetivo: disminuir sntomas, contagio y
complicaciones agudas y largo plazo

Sintomtico:
Calmar dolor con analgsicos
Manejo de la fiebre
Antibiticos:
Penicilina 500 mg c/8 hrs por 10 dias*
- PNB 1.200.000 IM por 1 vez
- Otros betalactmicos
- Macrlidos en caso de alergia a PNC
Complicaciones de FA
estreptoccica
Celulitis peritonsilar
SUPURATIVAS Absceso periamigdaliano
Absceso retrofarngeo
Adenitis supurativa

NO SUPURATIVAS Enfermedad Reumtica
Glomerulonefritis Aguda
Influenza
fiebre de instalacin sbita
calofros
cefalea
dolores musculares, dolor ocular
tos
odinofagia
dolor abdominal
Complicaciones en Influenza
Neumonia (adultos)
Sinusitis (adultos y nios grandes)
otitis media (nios)
miocarditis
miositis

Alternativas teraputicas
AMANTADINA *****
efectivo SOLO para Influenza A
evita entrada del virus a la clula respiratoria.
(bloquea protena M2)
profilaxis y tratamiento
Pero ....
efectos colaterales
induce resistencia
HOY las cepas en Santiago tienen alto % R
Alternativas teraputicas
OSELTAMIVIR
potente inhibidor de la neuraminidasa
efectivo contra virus Influenza A y B
Via oral (Tamiflu), alcanza niveles teraputicos en
sangre
acorta perodo sintomtico en 1,5 dias*
disminuye complicaciones : bronquitis y sinusitis
pocos efectos colaterales
SINUSITIS
Inflamacin de la mucosa nasal y de los
senos paranasales RINOSINUSITIS
La quinta causa de prescripcin de
antibiticos.
La gran mayora son de causa viral

Clinical Infectious Disease
2004:30,Suppl3,p151

Agentes microbiolgicos en
sinusitis
VIRUS
Rinovirus
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
BACTERIAS
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenza no B
Branhamella catarrhalis
Anaerobios (procesos dentales)
Staphylococcus aureus*
Pseudomonas y otros Gram (-)*
Hongos *
Mecanismos de produccin y drenaje de
secreciones
en senos paranasales
Epitelio ciliar
produce mucus (ms en infeccin viral y
alergia)
barre por accin ciliar (disfuncin virus cilio
inmvil)
Ostium pequeos deben permanecer
permeables
edema de mucosa por infeccin viral
malformaciones anatmica
plipos por alergia
obstruccin por tubos SNG y tubo NT
Sntomas RINOSINUSITIS
Historia natural se mejoran en 7 a 10
dias X
RINORREA y descarga posterior muco
purulenta
Congestin nasal
DOLOR de la mejilla, dientes, ojos,
supraciliar
Sintomas y signos
rinosinusitis
Dura menos 7 dias?
Viral
Empeora a los 7-10 d?
Bacteriana?
Usar ATB
Tratamiento
sintomatico
No mejora?
Bacteriana
No mejora despues de 3-5 d
o si los sintomas vuelven despues
de 2 semanas
Usar ATB
para agentes Resistentes
Diagnstico Sinusitis
CLINICA
IMAGENES
Radiografa asimetra, opacidad, nivel
grosor de la mucosa
Ausencia de estos elementos descarta en el 90% el Dx
Scanner es ms sensible
muy til en sinusitis esfenoides
RNM
CULTIVO por ORL en fracaso de tto, sinusitis
crnica y pacientes especiales
Rx senos paranasales
Nivel
Engrosamiento
mucosa
Scanner
Resonancia Nuclear Magntica
Tratamiento Sinusitis
SINTOMATICO
dolor, fiebre y congestin
ANTIBITICOS 14 dias
Orientado a etiologas bacterianas ms
frecuentes
Gram (+) y grmenes productores de
lactamasas
Amoxicilina
Cefuroxima
Amoxicilina - clavulnico

Complicaciones de sinusitis
Fracaso de tratamiento ATB.
Seleccin de cepas resistentes
Celulitis orbitaria y absceso
Absceso subperiostal frontal
Coleccin epidural y subdural
Tromboflebitis senocavernoso
Celulitis orbitaria
Con puerta de entrada: (picaduras,
heridas)
Staphyloccocus aureus
Sterptoccocus BHGA
Sin puerta de entrada:
Sinusitis etmoidal
Bacteriemia
Hongos (Inmunodeprimidos)
Celulitis pre septal o postseptal

Tratamiento
Con Puerta de entrada:
Preseptal: Cefazolina o Cloxa + Penicilina
Post septal: Clinda + Penicilina
Sin puerta de entrada:
Pre septal sinusal: Ceftriaxona
Post septal sinusal; Clinda + Ceftriaxona
Post septal IC: Muestra
FIN