HOJA DE REGISTRO DE ATENCIN POR VIOLENCIA Y/O LESION
SIS-SS-17-P 27. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE: 28. SITIO DE OCURRENCIA 3. NOMBRE DATOS DEL AFECTADO 24. INTENCIONALIDAD 29. AGENTE DE LA LESIN 4. DERECHOHABIENCIA |__|__| |__|__|__| |__|__|__|__| |__| EDO INSTITUCION CONSECUTIVO VER 7. EXPEDIENTE 5. C U R P |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 6. AFILIACIN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| 15-18. DOMICILIO Calle Num. Exterior Num. Interior Barrio o Colonia C.P. Localidad Municipio Entidad Federativa DATOS DEL EVENTO 26. EN CASO DE ALGN TIPO DE VIOLENCIA EL EVENTO ES: 30. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHCULO DE MOTOR El lesionado es: Conductor 1 Ocupante 2 Peatn 3 34. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD 35. RECIBI ATENCIN PREHOSPITALARIA Si 1 No 2 ANVERSO D. G. I. S. nica vez 1 Repetido 2 Alcohol 1 Droga por indicacin mdica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5 33. REA ANATMICA DE MAYOR GRAVEDAD Cabeza 1 Pelvis 2 Regin genital 3 Extremidades inferiores 4 Mano 5 Mltiples 6 Cara 7 Trax 8 Regin ocular 9 Extremidades superiores 10 Pies 11 Abdomen 12 Cuello 13 Espalda y/o glteos 14 Columna vertebral 15 Otros 16 Se ignora 17 Laceracin / abrasin 1 Aplastamiento 2 Cicatrices 3 Depresin 4 Contusin / mallugamiento 5 Congelamiento 6 Aborto 7 Trastornos de ansiedad / estrs postraumtico 8 Quemadura / corrosin 9 Asfixia 10 Embarazo 11 Trastornos psiquitricos 12 Luxacin / esguince 13 Herida 14 Infeccin de Transmisin Sexual 15 Mltiple 16 Amputacin / avulsin 17 Fractura 18 Defunciones 19 Otro 20 Accidental 1 Violencia familiar 2 Otra violencia 3 Auto infligido 4 Se ignora 5 25. Si la respuesta anterior es 2 3 especificar el tipo de violencia Robo 6 Violencia fsica 7 Violencia sexual 8 Violencia psicolgica 9 Violencia econmica / 10 Otras lesiones 11 patrimonial 31. USO EQUIPO DE SEGURIDAD 8-9. EDAD CUMPLIDA 12. DISCAPACIDAD 14. ESCOLARIDAD Primaria 1 Secundaria 2 Bachillerato 3 Superior 4 Otra 5 Ninguna 6 11. PACIENTE EMBARAZADA 13. SABE LEER Y ESCRIBIR 19-21. FECHA OCURRENCIA 23. FUE DA FESTIVO 22. HORA Hogar 1 Escuela 2 Recreacin y deporte 3 Transporte pblico 4 Automvil particular 5 Va pblica (Peatn) 6 Club, cantina, bar 7 Trabajo 8 Otro 9 Se ignora 0 Fuego, flama, sustancia Intoxicacin por drogas caliente / vapor 1 o medicamentos 2 Pie o mano 3 Cada 4 Objeto contundente 5 Objeto punzo cortante 6 Golpe contra piso o pared 7 Cuerpo extrao 8 Explosin 9 Asfixia o sofocacin 10
Mltiples agentes 11 Proyectil arma de fuego 12 Ahorcamiento 13 Radiacin 14 Sustancias qumicas 15
Corriente elctrica 16 Herramienta o maquinaria 17 Sacudidas 18 Desastre natural 19 Vehculo de motor 20
Ahogamiento por Piquete / mordedura Intoxicacin por plantas, sumersin 21 de animal 22 Fuerzas de la naturaleza 23 hongos venenosos 24 Otra 25 Se ignora 26 1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___| 2. CLUES IMSS 1 ISSSTE 2 PEMEX 3 SEDENA 4 SEMAR 5 Gob. Estatal 6 Seguro Privado 7 Seguro Popular 8 Se ignora 9 Ninguna 0 Seguro Gratuidad G Oportunidades P Apellido paterno Nombre(s) Apellido materno Masculino 1
Femenino 2 10. SEXO Si 1 No 2 |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Da Mes Ao |__|__| : |__|__| Hora Minutos Si 1 No 2 Si 1 No 2 Se ignora 3 32. QU EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZ Cinturn de Seguridad 1 Casco 2 Silln Porta Infante 3 Otro 4 |__|__| HORAS (en menores de 24 hrs.) |__|__| DAS (en menores de 30 das) |__|__| MESES (en menores de 1 ao) |__|__|__| AOS (1 ao y ms) Si 1 No 2 Si 1 No 2 SIS-SS-17-P HOJA DE REGISTRO DE ATENCIN POR VIOLENCIA Y/O LESION SIS-SS-17-P 47. TIPO DE ATENCIN
48. DESTINO DESPUS DE LA ATENCIN RESPONSABLE 45. SERVICIO DE ATENCIN 39. PARENTESCO CON EL AFECTADO 49-53. DIAGNSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA DATOS DEL AGRESOR 38. SEXO Masculino 1 Femenino 2 37. EDAD |___|___|___| Aos ATENCIN 46. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS, ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA EN EL SERVICIO 54. DI AVISO AL MINISTERIO PBLICO Si 1 No 2 REVERSO D. G. I. S. Tratamiento mdico Tratamiento psiquitrico Tratamiento psicolgico Consejera 1 4 2 5 Tratamiento quirrgico Otro 3 6 1.- ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 2. ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 3.- ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| Res, Afec. Principal _______________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| Causa externa _______________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 55-56. RESPONSABLE DEL LLENADO/NOTIFICANTE
NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA ______________________________________________ Mdico tratante 1 Psiclogo tratante 2 Trabajadora social 3
Padre 1 Madre 2 Cnyuge / pareja / novio 3 Otro pariente 4 Padrastro 5 Madrastra 6 Conocido sin parentesco 7 Desconocido 8 Hijo / a 9 40. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE: Alcohol 1 Droga por indicacin mdica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5 Servicios de salud para la atencin especializada Domicilio 1 Traslado a otra unidad mdica 2 en violencia familiar y sexual 3 Consulta externa 4 Defuncin 5 Refugio o albergue 6 DIF 7 Hospitalizacin 8 Ministerio Pblico 9 Grupo de ayuda mutua 10 Otro 11 36. AGRESOR nico 1 Ms de uno 2 41-43. FECHA |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Da Mes Ao 44. HORA |__|__| : |__|__| Hora Minutos |__|__| : |__|__| Hora Minutos Consulta externa 1 Hospitalizacin 2 Urgencias 3 Servicio especializado en violencia intrafamiliar 4 Otro Servicio 5