Reabsorciones Internas

Perforantes y No Perforantes
M
A
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G
A
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I
T
A
L
A
Z
A
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O


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m
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Etiologa, Diagnstico,
Tratamiento y Pronstico de las
Resorciones Internas
Perforantes y no Perforantes"

Las resorciones internas son una condicin
patolgica relativamente rara, la cual consiste en
la prdida de estructura dentinaria a cualquier
nivel de la cmara pulpar o del conducto
radicular
La Resorcin Interna

Segn Culbreath TE, et al, (2000), la resorcin
interna es un proceso patolgico iniciado
dentro del espacio pulpar con la prdida de
dentina. Se describe generalmente como un
ensanchamiento de forma ovalada del espacio
del conducto radicular o de la cavidad pulpar
, usualmente es asintomtica y se puede
descubrir a travs de un examen radiogrfico
de rutina.


Segn Cabrini RL, et al, (1957) la resorcin interna de
dentina es causada por la pulpa, y constituye un proceso
poco frecuente que se presenta en pulpas patolgicas.



Brown CE, et al, (1987), refieren que la resorcin interna
es usualmente asintomtica y frecuentemente detectada
como un hallazgo radiogrfico incidental.
Ocasionalmente, es visible una decoloracin rosada en la
corona si la resorcin es extensa y ocurre en la porcin
coronal del diente.
Rabinowitch BZ, (1972), afirma que la resorcin interna
es producto del trabajo de los osteoclastos y se observa
claramente en las lagunas que ellos crean.



Segn Wege WR, (1973), el proceso de la resorcin interna
es intermitente, permitiendo la reparacin en un rea
determinada. Durante este perodo de calma, las clulas
parecidas a clulas mesenquimatosas diferenciadas o
fibroblastos, forman y depositan una dentina secundaria
de apariencia de tejido seo , dependiendo del tamao
del rea resorbida y del tiempo de reparacin. La primera
capa es amorfa. La dentina irregular se desarrollar
luego, despus de que el ambiente se ha vuelto estable.
Gunraj MN, (1999), afirma que los tejidos duros
(dentina, cemento y esmalte) de los dientes
permanentes, normalmente no sufren de resorcin.
Cuando se observa clnicamente resorcin en los
dientes permanentes, sta usualmente ser el
resultado de algn traumatismo, inflamacin crnica
de la pulpa, de los tejidos periodontales o ambos; o
presin inducida en el ligamento periodontal asociado
a movimiento ortodncico, tumores o erupcin
dental.
Segn Gulivala K, et al, (1995), la resorcin
interna comienza desde la cavidad pulpar, y se
atribuye a la estimulacin de clulas clsticas
para que acten como una combinacin de
destruccin de los odontoblastos y produccin
de inflamacin crnica de la pulpa.
Factores Microbianos :

Kaufman A, et al, (1977), presentan un caso de resorcin
interna el cual se observ en dientes que haban sido
tratados endodnticamente y haban recibido ciruga
periapical. Esta resorcin pareca del tipo perifrico. La
presencia de gutapercha en la parte apical de la lesin o
crter, sugiere que la resorcin interna caus que parte
de la gutapercha y del cemento sellador se desintegraran
y desaparecieran, dejando un crter en la raz.
Trauma Operatorio :
Dilts WE, et al, (1967), sugieren la posible
relacin entre el trauma producido por
las preparaciones a alta velocidad, los
procedimientos de colocacin de
coronas y las resorciones internas de los
dientes preparados. Sus estudios
concluyen que el trauma operativo pudo
haber producido o al menos contribuido
en el proceso resortivo.
Diente Fisurado :

Walton RE, et al, (1986), presentan un caso de
resorcin interna, en el cual parece que una
fisura del esmalte y de la dentina que se
comunicaba con la pulpa, fue la causa inicial
de una pulpitis irreversible y luego de una
resorcin interna. Si no fuera por un examen
inicial cuidadoso, esta fisura no hubiera sido
detectada y podra fcilmente haber sido
clasificada dentro de las resorciones internas
"idiopticas" de manera errnea.
Clasificacin de las Resorciones
Internas
Rabinowitch BZ, (1957), clasifica las resorciones internas para dientes temporales y para dientes
permanentes de la siguiente manera:
Resorcin Interna de Dientes
Temporales
Idioptica : Se considera similar a la de los dientes
permanentes. Si se observa de manera temprana, antes de
que el proceso destructivo haya progresado hasta causar
una perforacin, sta puede ser tratada a travs del
conducto radicular, logrando que los odontoclastos
pierdan su suministro sanguneo y nutricional, deteniendo
as el proceso resortivo. Este tipo de resorcin es de
orgen desconocido.
Infectada :

Se da este tipo de resorcin, al desarrollarse
una inflamacin crnica con infiltracin de
linfocitos. Se formar tejido granulomatoso,
an con invasin de epitelio. El tejido se
perder hasta que la pulpa y eventualmente la
membrana periodontal estn involucradas.
Durante esta actividad osteoclstica, se
depositar una variedad de hueso o tejido
cementoide u osteoide. Este tipo de resorcin
se puede originar por una caries o por un
traumatismo.
Post-pulpotoma:


En casos donde hay mucha infeccin,
traumatismo, o fuerte medicacin con grandes
reas de necrosis en la cmara pulpar, se
desarrolla un puente de dentina secundario y
ste puede sellar el mun de pulpa del
conducto. Sin embargo, permanece la
inflamacin crnica y dependiendo de la accin
fagoctica dentro de la pulpa, la actividad
proteoltica se sobrepondr sobre los procesos
de reparacin primarios ocasionando la
resorcin.

Idioptica :


Cuando muchos dientes estn afectados
sucesivamente o al mismo tiempo, y no hay una
causa conocida que pueda estar ocasionando
la resorcin interna, se dice que sta puede
ser de origen idioptica. Hay un
ensanchamiento del conducto radicular. La
pulpa se vuelve vascular, con vasos
sanguneos que proliferan y se extienden en
los canales de resorcin dentro de la dentina.
La gran cantidad de inflamacin, se piensa
que estimula la actividad celular, en vez de la
degeneracin pulpar.
Resorcin de Sustitucin Interna:


Este tipo de resorcin se caracteriza
radiogrficamente por un aumento de la
cmara pulpar. Histolgicamente el diente
puede presentar una metaplasia del tejido
pulpar normal a hueso poroso, y este
cambio continuo del tejido seo a expensas
de la dentina es responsable del aumento
gradual de la cmara pulpar.
Resorcin interna inflamatoria :

Este tipo de resorcin se caracteriza
radiogrficamente por un aumento, en
forma de huevo, del tamao de la
cmara pulpar. Histolgicamente se
observa una transformacin del tejido
pulpar normal en tejido de granulacin
con clulas gigantes resorbiendo las
paredes dentinales del conducto pulpar,
y avanzando de la superficie pulpar
hacia la periferia.
Segn Frank AL, (1981), la
entidad patolgica de resorcin
progresiva externa-interna es
distinta de todas las dems
categoras de resorcin.
Ne RF, et al, (1999),

afirman que las resorciones interna y externa
pueden ocurrir simultneamente en el mismo
diente. Esto puede ser detectado en varios
estados de progresin y pueden aparecer los
defectos, tanto unidos como separados.
Mientras las resorciones avanzan hacia
adentro desde la superficie externa y hacia
fuera desde la superficie interna, estos
defectos eventualmente se comunicarn.





Examen Clnico :

Segn Brown CE, et al, (1987), la resorcin
interna es usualmente asintomtica y es
frecuentemente detectada como un hallazgo
radiogrfico incidental. Ocasionalmente, es
visible una decoloracin rosada en la corona si
la resorcin es extensa y ocurre en la porcin
coronal del diente.
De acuerdo a Frank AL, (1981), la pulpa
responder a todas las pruebas de vitalidad.
Esta patologa particular es asintomtica y es
usualmente diagnosticada primeramente en la
radiografa.

Examen Radiogrfico :

Ne RF, et al, (1999), refieren que la resorcin interna por
sustitucin generalmente se presenta como un ensanchamiento
del espacio del conducto, incluyendo discontinuidad del espacio
normal del mismo. En este espacio se observa un material menos
radiolcido, que da la apariencia de que el conducto est
parcialmente obliterado.
La resorcin interna inflamatoria se observa radiogrficamente
como un ensanchamiento ovalado, circunscrito, radiolcido y
contnuo con las paredes del conducto o cmara pulpar,
usualmente en la porcin coronal o radicular del diente.
Vestibular o lingualmente, se puede localizar una resorcin
externa de superficie que tenga apariencia similar; por lo tanto,
se recomienda tomar radiografas adicionales, desde ngulos
mesiales y distales para localizar el rea en cuestin.

Tratamiento de las Resorciones
Internas
El tratamiento de la resorcin interna, segn
Hayes RL (1960), debe ser la remocin del tejido
pulpar, seguida por la terapia endodntica, o la
extraccin del diente. Esto ltimo ser necesario
si se presenta una perforacin de la raz que no
sea accesible al sellado quirrgico o si el diente
no es restaurable.

Hidrxido de Calcio :

Caliskan MK, et al, (1996), reportan un caso donde se
realiz el tratamiento de conducto utilizando el
hidrxido de calcio como medicacin, para reparar
una fractura en el tercio medio de la raz de un
incisivo con resorcin interna, 17 aos luego del
trauma. En este caso se encontr que la resorcin
interna, de las paredes del conducto, estaba cerca
del sitio de la fractura y se observ esclerosis de la
pulpa en el segmento apical.
En este caso se removi la pulpa hasta la lnea de
fractura, se irrig con hipoclorito de sodio al 2,5% y
solucin fisiolgica. Se prepar el conducto limitado
al segmento coronal y fue llenado con pasta de
hidrxido de calcio con sulfato de bario, utilizando
glicerina como medio. Se llev dentro del conducto
con un lntulo en la pieza de mano a baja velocidad,
intruyendo esta pasta en el rea de resorcin. Luego
de una semana la fstula haba desaparecido y el
diente se encontraba asintomtico. Se procedi luego
a la obturacin con gutapercha y condensacin
lateral.
Luego de citas postoperatorias, a los 14 meses
se observ radiogrficamente una disminucin
del rea radiolcida en la lnea de fractura.
Aparentemente, ocurri cicatrizacin con la
formacin de un tejido fibroso. Tambin se
observ resolucin del rea radiolcida
periapical.



En este caso, el tratamiento de conducto con
hidrxido de calcio demostr ser un mtodo
exitoso para reparar el sitio de la fractura
con resorcin interna del diente.




Stamos DE, et al, (1986), reportan un caso de
resorcin interna que fue tratado con equipo
ultrasnico e inyeccin de gutapercha
termoplastificada. Luego de la preparacin
biomecnica con el ultrasonido, el conducto fue
obturado en la misma cita con cemento sellador a
base de xido de zinc-eugenol y con el sistema de
inyeccin de gutapercha termoplastificada (Obtura,
Unitek Corporation, Monrovia, CA). Se us la
condensacin vertical para compactar la gutapercha
con firmeza. Luego de una cita postoperatoria al ao,
no se presentaron sntomas.
Cono de Gutapercha Individualizado y xido
de Zinc Eugenol :

Bellizi R, et al, (1980), presentaron un caso de
resorcin interna de un incisivo central
izquierdo de una mujer de 22 aos. Para
realizar la obturacin se utiliz un cono
maestro de gutapercha y se adapt al
segmento apical sumergiendo su punta en
cloroformo, se le aplic aire y luego se coloc
de nuevo hasta sentir la adaptacin o "tug-
back". Luego se cement con un cemento de
conductos radiculares.
Polmero Plstico Hidroflico :


Mandor RB, (1981), refiere que las amplias reas de la
resorcin pueden degenerar en una perforacin
patolgica, por lo tanto, se necesita de un material de
relleno que pueda llenar el amplio vaco que resulta
de una resorcin interna. Se seleccion un polmero
plstico hidroflico Hydron (2-hidroxietil metacrilato
con sulfato de bario) como material de relleno. El
fabricante sugiere que el Hydron polimeriza en
presencia de agua resultando una estructura
esponjosa. Al contrario, cuando el material polimeriza
en un ambiente sin agua y se coloca en uno ms
acuoso, tiene la capacidad de expandirse hasta que
se logra un equilibrio del contenido de agua.
Luego de preparar el conducto hasta una lima
nmero 60, se aplic el Hydron con una aguja y una
jeringa a presin, la cual haba sido antes
preseleccionada y ajustada al tamao del conducto.
Se tom una radiografa a los 15 meses y se observ
que el tamao de la lesin periapical se haba
reducido, sin embargo a los 21 meses de tratamiento
se observaron, en mesial y distal de la raz, reas
radiolcidas remanentes las cuales indican que s
haba perforacin en esos sitios. Sin embargo, el
diente permanece asintomtico y en funcin.
Resina Hbrida de Doble Curado :

Culbreath TE, et al, (2000), proponen el uso
de una resina hbrida de doble curado en
jeringa, en unin de un agente de enlace para
tratar los dientes de humanos que han sufrido
de resorciones internas. Ellos usaron Tenure
AB y Marathon por la facilidad de
insercin, propiedades de autopolimerizacin
y capacidad para prevenir fracturas
patolgicas, que se pueden producir al
separarse la corona y la raz, al nivel del
defecto.
Usando esta tcnica se previenen los espacios
vacos dentro del espacio del conducto.
Aunque Marathon es un material de doble
curado, ellos usaron el curado de luz visible,
luego de que el conducto fue llenado
completamente para maximizar la
polimerizacin.
Ellos concluyen que la resina utilizada en
unin de Tenure, es un material ms fuerte
que la resina sola y que provee un soporte y
refuerzo para el diente.




tratamiento no Quirrgico :


Frank AL, et al, (1973), proponen un tratamiento no
quirrgico para las resorciones internas perforantes
sugiriendo que la terapia empleada en dientes
despulpados, con pices divergentes, puede ser aplicada
en la correccin de estos defectos, con ms efectividad
que los procedimientos endodnticos quirrgicos de
rutina.
Esta tcnica esta basada en el hecho de que la
destruccin periodontal, en el lugar del defecto sanar
una vez que el ambiente dentro del conducto sea
mejorado a travs de la limpieza y conformacin, y por la
reduccin del espacio del conducto con el sellado de una
pasta temporal.

El tratamiento consiste en la colocacin, en el lugar
del defecto, de una pasta gruesa de hidrxido de
calcio con paramonoclorofenol alcanforado, como
lquido, luego de la preparacin biomecnica y secado
del conducto. Esta pasta se debe colocar con un
obturador largo para forzar la pasta hacia el defecto
resortivo, colocar una torunda de algodn y sellar.
Se deben realizar controles entre
cuatro y seis semanas para cambiar el
hidrxido de calcio y hacer controles
radiogrficos. Luego de seis semanas
ms, se remueve el hidrxido de calcio,
evaluando antes los tejidos gingivales, y
se procede a secar el conducto y
obturar con condensacin lateral y
vertical. El periodonto que ha sanado
sirve como base para el procedimiento
de obturacin



Tratamiento Quirrgico :

Gaskell PH, (1979),
reporta un caso de resorcin interna perforante en
un incisivo central superior con movilidad. El
tratamiento realizado consisti en levantar un colgajo
vestbulo-gingival para exponer la superficie
radicular. El rea resorbida fue cureteada en toda su
extensin. El tercio apical de la raz se llen con
sellador (Endometazona) y puntas de gutapercha con
condensacin lateral y vertical. La cavidad en el
tercio medio y cervical del conducto se obtur con
amalgama y el colgajo fue suturado en su posicin.
Luego de 15 meses la paciente se encuentra
asintomtica y el diente no presenta movilidad, la
enca se encuentra normal sin sacos patolgicos.
Restauracin de los Dientes con Resorcin
Interna :


Herrin HK, et al, (1990), reportan un caso donde
describen una innovadora tcnica restauradora
usando cemento de ionmero de vidrio con de
amalgama y una resina posterior para tratar a un
paciente con resorcin interna extensa de la corona
clnica de una primer molar superior, luego de realizar
la terapia endodntica. Se decide no restaurar con
una corona completa por la proximidad de la
resorcin a la superficie distal del diente, lo que
podra conllevar a una perforacin
Tomando en cuenta entonces que haba un amplio
soporte de dentina para todas las cspides, se
remueve el cemento temporal y se limpia la cmara
pulpar y el rea resorbida con una fresa redonda
grande, se trata la dentina por 20 segundos con cido
poliacrlico y se rellenan los dos tercios de la cmara
pulpar y rea resorbida con la mezcla de ionmero de
vidrio con amalgama y se deja fraguar. Se enmascara
con otro cemento de ionmero de vidrio antes de
colocar la restauracin final de resina, para evitar
que se evidencie el color oscuro. Se remueven los
excesos de las superficies cavosuperficiales, se
regraba y se cubre con un sellante fluido autocurado
para minimizar los defectos en el esmalte.

Al ao se realiza un control donde se
observa que el diente permanece en
funcin con solo un ligero deterioro en
la apariencia esttica, causado por el
cemento de ionmero de vidrio con
amalgama usado para restaurar la
cmara pulpar y el defecto resortivo.

Prevencin de las Resorciones
Internas

Segn Bakland LK, (1992), la prevencin de la
resorcin interna, en cierto grado, debe ser
llevada a cabo por la observacin cuidadosa
del seguimiento de dientes traumatizados. Las
radiografas peridicas por varios aos luego
del dao pueden permitir una deteccin
precoz y una terapia endodntica apropiada
para detener la resorcin.

Brown CE, et al, (1987), reportan un caso de
resorcin interna, la cual se desarroll
posterior a un trauma de 5 semanas, lo que
sugiere fuertemente que este proceso tiene
lugar dentro de un perodo de tiempo corto.
La rpida y extensa destruccin presentada
en este caso, un incisivo central superior,
demuestra la necesidad de un chequeo
cuidadoso en pacientes que han recibido
trauma dental, aunque no se observe dao
aparente al momento de la primera cita.

aliskan MK, et al, (1997), refieren, que el pronstico
de las resorciones internas es predecible, ya que con
la eliminacin de la pulpa se logra que el proceso
resortivo se interrumpa. El tratamiento de conductos
es la eleccin, si el defecto resortivo no perfora la
pared del conducto. Cuando el proceso resortivo ya
ha avanzado y ocurre una perforacin, el pronstico
ser reservado; sin embargo, se puede lograr la
remineralizacin del defecto con el tratamiento con
hidrxido de calcio, aunque con frecuencia se
necesitar de un abordaje quirrgico, y a veces se
requerir de la extraccin del diente afectado.
Conclusiones


-La resorcin interna es un proceso patolgico iniciado dentro
del espacio biolgico pulpar, caracterizado por la prdida de
dentina. sta comienza en la cavidad pulpar y se atribuye a la
estimulacin de clulas clsticas que actan en combinacin con
la destruccin de los odontoblastos y la produccin de
inflamacin crnica de la pulpa.


-Dentro de la cavidad resortiva se encuentra, tejido de
granulacin, inflamacin crnica, ausencia de odontoblastos y
diferenciacin de clulas mesenquimatosas indiferenciadas en
clulas clsticas

-Todava no se sabe si los osteoclastos y las clulas que resorben
la dentina (dentinoclastos, odontoclastos) son las mismas, pero
existen numerosas similitudes entre ellas.

-El factor que origina mayormente las
resorciones internas es el traumatismo
dentario o pulpar. Cuando no se observe la
causa aparente se considera idioptica.

-Para poder diferenciar resorciones internas
de externas, el examen radiogrfico debe
incluir proyecciones con angulaciones
mesiales y distales.

-El tratamiento de la resorcin interna es
predecible, la terapia endodntica, con la
extirpacin pulpar, interrumpir el proceso
resortivo.

-El proceso de resorcin interna es ilimitante,
y si no se extirpa la pulpa puede continuar a
travs de la pared dentinaria hasta alcanzar el
ligamento periodontal y convertirse en
externa o interna perforante.

-Cuando se vaya a tratar una resorcin
perforante, desde el acceso interno, se debe
tomar en cuenta que los materiales utilizados
para reparar el defecto pueden ser
impulsados hacia los tejidos adyacentes,
donde podran actuar como irritantes. Bajo
estas condiciones sera imposible condensar
amalgama adecuadamente.


-Una forma de prevenir la resorcin interna,
en cierto grado, es mediante un seguimiento
cuidadoso de los dientes traumatizados, con
radiografas peridicas, por varios aos
despus del dao, hasta detectar
precozmente el inicio del proceso.


-El pronstico de las resorciones internas es
bueno, sobre todo si se detecta a tiempo,
antes de perforar la raz. El tratamiento de
conducto convencional tiene un alto
porcentaje de xito.
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