You are on page 1of 166

INMUNOHEMATOLOGIA

APLICADA
Reacciones adversas a la
transfusin II
Dra. Mara Cristina Martnez
Historia de las transfusiones
Clasificacin de los efectos adversos de la transfusin
Efectos Adversos Agudos o Inmediatos
Efectos Adversos Tardos
Nociones de Hemovigilancia
Agenda
Efectos Adversos Tardos
Reaccin hemoltica retardada

Aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o protenas plasmticas

Prpura post-transfusional

Enfermedad de injerto contra husped

Inmunomodulacin
Efectos adversos retardados de la
transfusin de origen inmunolgico
Las reacciones hemolticas transfusionales se deben a
anticuerpos clnicamente significativos:
Estos destruyen los eritrocitos incompatibles
Atraviesan la placenta y causan la enfermedad hemoltica
del RN
Reaccin hemoltica retardada





anti - A,B anti - Rh
- P,P
1
, P
k
- Fy
- Vel - K
(Le
a
) - Jk, etc.
Destruccin inmune de los glbulos rojos
Reaccin hemoltica retardada
Extravascular: IgG C3b Intravascular: IgM, CF
Reaccin hemoltica retardada
Intravascular Extravascular
Ac + C1 a C9
Ac-unido
GR C3
Hemlisis
Fagocitosis: Total
Parcial
ADCC: Lysozimas
Peforinas
La destruccin inmune
de los glbulos rojos
extravascular se debe a
anticuerpos de tipo IgG1
e IgG3
Esta reaccin puede ser
inmediata o retardada
Reaccin hemoltica retardada
Las reacciones transfusionales hemolticas extravasculares
son mediadas por IgG

Pueden ser:
Inmediata
Cuando existen anticuerpos pre-existentes y detectables
Retardada
En pacientes sensibilizados, con anticuerpos indetectables,
ocurre das a semanas post-transfusin cuando aparecen los
anticuerpos
Reaccin hemoltica retardada
La transfusin de hemates puede inducir la formacin de
anticuerpos contra antgenos eritrocitarios despus de das
(respuesta anamnstica a una inmunizacin previa) o varias
semanas despus de la transfusin (inmunizacin primaria)
La inmunizacin primaria no suele acompaarse de
sintomatologa mientras que en la respuesta anmnstica o
secundaria si tiene sintomatologa
El riesgo de sensibilizacin a antgenos eritrocitarios por cada
unidad transfundida es de un 1 a 2 % (exceptuando el
antgeno Rh D que es ms alto)
Reaccin hemoltica retardada
Reaccin hemoltica extravascular, que rara vez compromete la
vida del paciente que precisa un tratamiento de soporte
Sntomas y signos:
Febrcula
Malestar general
Ictericia leve entre los 3 a 7 das de la transfusin
Cada de la hemoglobina inexplicable
Test de antiglobulina directo positivo
Elevacin de LDH
Elevacin de la bilirrubina
Deteccin de anticuerpos irregulares positiva
Reaccin hemoltica retardada
La tecnologa para test de Ac es buena, pero se necesita
destreza y experiencia para evitar errores
Si se ha transfundido recientemente se debe tomar siempre
una nueva muestra ya que se pueden haber formado
nuevos anticuerpos
Los anticuerpos de bajo nivel (por ej, Ac anti-Jk) pueden no
ser detectables, pero, si se tienen resultados previos
positivos, se debe asumir que estn presentes
Reaccin hemoltica retardada
Es evitable?
Efectos adversos retardados de la
transfusin de origen inmunolgico
Reaccin hemoltica retardada

Aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o protenas plasmticas

Prpura post-transfusional

Enfermedad de injerto contra husped

Inmunomodulacin
Algunos elementos para prevenir la inmunizacin HLA
(solo para pacientes dependientes de la transfusin):
Evitar la transfusin o transfundir con menor frecuencia
Leucodepletar
Inactivacin fotoqumica de componentes celulares
Efectos adversos retardados de la
transfusin de origen inmunolgico
Efectos adversos retardados de la
transfusin de origen inmunolgico
Reaccin hemoltica retardada

Aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o protenas plasmticas

Prpura post-transfusional

Enfermedad de injerto contra husped

Inmunomodulacin
Sintomatologa: prpura petequial en los 3 a 10 das
siguientes a la transfusin de concentrados de hemates
o plaquetas
Los niveles de plaquetas bajos de 10.000 - 20.000 /L
pueden persistir durante semanas
Puede causar hemorragia de riesgo vital
Se ve con mayor frecuencia en las mujeres
Prpura post-transfusional
Afecta a pacientes HPA -1 negativos, generalmente mujeres
mayores, previamente inmunizadas (Ac anti-HPA- 1) por
embarazo o transfusin
Se supone que las transfusiones siguientes estimulan la
aparicin de anticuerpos
No se conoce el mecanismo exacto de la destruccin de
las propias plaquetas
Prpura post-transfusional

Prpura post-transfusional
De 41 casos reportados en Inglaterra desde 1966, 40 eran
mujeres y uno era hombre
En cada caso de las mujeres exista el antecedente de un
embarazo
El paciente masculino tenia antecedentes de transfusiones
previas
Se identifico un anti-HPA - 1 en 34 de los 41 casos (83%))
Prpura post-transfusional

Prpura post-transfusional
Sintomtico de la plaquetopenia
La transfusin de plaquetas HPA - 1
a
negativas junto a la
administracin de gammaglobulina endovenosa ha
demostrado buenos resultados
Se requiere altas dosis de IG EV que solo induce buena
respuesta en un 85% de los casos
Prpura post-transfusional
Tratamiento
Efectos adversos retardados de la
transfusin de origen inmunolgico
Reaccin hemoltica retardada

Aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o protenas plasmticas

Prpura post-transfusional

Enfermedad de injerto contra husped

Inmunomodulacin



La sangre del donante contiene algunos linfocitos viables
(capaz de dividirse)
Normalmente, el sistema inmune del paciente reconoce los
linfocitos del donante como extraos y los destruye
En un paciente susceptible los linfocitos no son destruidos
Estos linfocitos reconocen como extraos los antgenos
tisulares del paciente en el intestino, hgado, piel y mdula
sea
Enfermedad Injerto contra Husped
Patognesis
Complicacin rara pero fatal por la transfusin de linfocitos T
viables a pacientes con una inmunodepresin intensa
Patologa poco frecuente que afecta a las personas cuyo
sistema inmune est suprimido (receptores de progenitores
hematopoyticos, transfusin intrauterina, enfermedad de
Hodgkin) y que reciben una transfusin sangunea o un
trasplante de mdula sea con linfocitos viables
Los sntomas de esta reaccin contra los antgenos del
husped comprenden la erupcin cutnea, problemas
intestinales similares a una colitis, disfuncin heptica, falla
de la mdula sea
Enfermedad Injerto contra Husped
Patognesis
1. Feto
2. Prematuros peso menor 1.500 gramos
3. Pacientes con transplante de mdula sea
4. Receptores de transplante de rganos slidos
5. Enfermedad Hodgkin y tumores de clulas B
6. Inmunodeficiencia celular (por ej. Enf. DiGeorge)
7. Pacientes VIH positivos
8. Personas muy aosas?
Enfermedad Injerto contra Husped
Patognesis en pacientes inmunodeprimidos
Los linfocitos T del donante reconocen aloantgenos en el
receptor se injertan, se produce una expansin clonal y
produccin de citoquinas generndose inflamacin y dao
en diversos rganos y tejidos del receptor
Factores facilitadores
Un haplotipo comn (transfusin de familiares de
primer grado)
Inmunidad celular alterada
Enfermedad Injerto contra Husped
Patognesis
Los sntomas comienzan unos das despus de la transfusin
(entre 10 a 15) acompaado de fiebre, diarrea, erupcin
cutnea, alteraciones de la analtica heptica y pancitopenia
La EICH aguda generalmente sucede dentro de los primeros
3 meses despus de un trasplante, mientras que la EICH
crnica por lo general empieza ms de 3 meses despus del
trasplante y puede durar toda la vida
Enfermedad Injerto contra Husped
Sntomas (EICH)
Sntomas agudos
Dolor o clico abdominal
Diarrea
Erupcin cutnea
Fiebre
Ictericia
Vmitos
Prdida de peso
Enfermedad Injerto contra Husped
Sntomas (EICH)
Sntomas crnicos
Resequedad en ojos y boca
Perdida del cabello
Hepatitis
Trastornos pulmonares y del tubo digestivo
Erupcin cutnea
Engrosamiento de la piel
Enfermedad Injerto contra Husped
Sntomas (EICH)
Sntomas crnicos erupcin cutnea
Enfermedad Injerto contra Husped
Sntomas (EICH)
Rara, pero generalmente fatal (SHOT 13 casos en 5 aos)
Componentes implicados: cualquiera que contenga linfocitos
Pacientes de riesgo: los que tienen una inmunodepresin
importante
Prevencin: irradiacin gamma de los componentes
sanguneos 25 Gy/comp.
Diagnostico clnico (reacciones piel, diarrea, dao heptico)
Enfermedad Injerto contra Husped
Enfermedad Injerto contra Husped
SHOT 13 casos en 5 aos 1996-2009

No existen nuevos casos reportados desde el 2002
en Inglaterra (13 casos en los cinco aos previos)
De los 13 casos en 5 aos:
3 linfoma no Hodgkin
1 macroglobulinemia de Waldenstrom
1 mieloma mltiple
1 leucemia linfoblstica aguda
Los pacientes con neoplasias de clulas B parecen ser
susceptibles

Enfermedad Injerto contra Husped
Si, la mayora de las veces
Si se sabe cules pacientes estn en riesgo, se puede
irradiar la sangre del donante a transfundir
La irradiacin hace que los linfocitos no se puedan dividir
(no pueden generar una respuesta inmune contra los
tejidos del paciente)
Enfermedad Injerto contra Husped
Es evitable?
El objetivo es inhibir la respuesta inmunitaria
Los medicamentos que se utilizan abarcan metotrexato,
ciclosporina, ATG y otros
Los corticoides en altas dosis son el tratamiento mas eficaz
para la EICH aguda
Tambin se pueden usar anticuerpos contra las clulas T


Enfermedad Injerto contra Husped
Tratamiento
Los tratamientos ensayados se han demostrado ineficaces,
por lo que la prevencin de su aparicin en pacientes
susceptibles, es imprescindible
Esto se realiza mediante la transfusin de componentes
celulares sometidos a irradiacin gama, a dosis no
inferiores a 25 Gy

Enfermedad Injerto contra Husped
Tratamiento
Efectos adversos retardados de la
transfusin de origen inmunolgico
Reaccin hemoltica retardada

Aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o protenas plasmticas

Prpura post-transfusional

Enfermedad de injerto contra husped

Inmunomodulacin



Evidencia que la transfusin causa cambios temporales y
de largo plazo en la funcin inmune del paciente
Posibles efectos:
Recurrencia de tumores, por ej.: cncer colorrectal, mayor
en pacientes que han recibido transfusiones (alognicas) en
la ciruga
Infeccin post-operatoria (puede ser ms frecuente en
pacientes que fueron transfundidos durante la ciruga)
Inmunomodulacin
Mediada por leucocitos del donante?
Disminucin transitoria de la relacin CD4/CD8 de las
clulas T
Disminucin de las clulas NK
Disminucin de la respuesta mitognica de los linfocitos
Supresin de la hipersensibilidad retardada
Inmunomodulacin
Hay un inters en estudiar si existen otros efectos adversos
relacionados con la edad de los glbulos rojos transfundidos:
cambios metablicos, cambios estructurales, cambios de la
membrana, microvesculas, acumulacin de sustancias
bioactivas en el sobrenadante
Inmunomodulacin
Koch et al 2008 - Duracin del almacenamiento de los GR y complicaciones tras ciruga cardaca NEJM 358:1229
Lesiones de los glbulos rojos
por almacenamiento
Cambios estructurales
2872 pacientes
8802 unidades <14d
Mediana: 11das
3130 pacientes
10,782 unidades >14d
Mediana: 20das
Mortalidad hospitalaria
Complicaciones mixtas
Mortalidad a 1ao
vs 1,7% 2,8% (P = 0,004)
vs 22,4% 25,9% (P = 0,001)
vs 7,4% 11,0% (P < 0,001)
Transmisin de agentes infecciosos
Hemosiderosis post-transfusional
Efectos adversos retardados de la
transfusin de origen no inmunolgico
Virus:
Virus de hepatitis
Retrovirus
Virus Herpes
Parvovirus
Virus Miscelneos
Transmisin de agentes infecciosos
Agentes reportados - Virus
Virus de Hepatitis:
Virus Hepatitis A (VHA)
Virus Hepatitis B (VHB)
Virus Hepatitis C (VHC)
Virus Hepatitis D (VHD) (requiere co-inf.con VHB)
Virus Hepatitis E (VHE)






Transmisin de agentes infecciosos
Agentes reportados - Virus Hepatitis
Retrovirus:
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) 1+2
Virus leucemia clulas T humana (HTLV) I+II
Virus Herpes
Citomegalovirus humano (CMV
Virus Epstein-Barr (VEB)
Herpes virus humano 8 (HHV-8)
Transmisin de agentes infecciosos
Agentes reportados - Virus
Parvovirus:
Parovirus B19
Virus miscelneos GBV-C (previamente denominado virus
hepatitis G):
TTV
West Nile
Dengue



Transmisin de agentes infecciosos
Agentes reportados - Virus
Endgenas
Exgenas
Transmisin de agentes infecciosos
Agentes reportados - Bacterias
Bacterias Endgenas:
Treponema pallidum (Sfilis)
Borrelia burgdorferi (Enf. de Lyme)
Brucella melitensis (Brucelosis)
Yersinia enterocoltica / Salmonella spp.
Rickettsia rickettsii (Fiebre de las Montaas Rocallosas)
Coxiella burnettii (Fiebre Q)
Transmisin de agentes infecciosos
Agentes reportados - Bacterias
Bacterias Exgenas (especies ambientales):
Staphyloccocus spp.
Pseudomonas
Serrtia spp.
Transmisin de agentes infecciosos
Agentes reportados - Bacterias
Protozoos:
Plasmodium spp. (Malaria)
Trypanosoma cruzi (Enf. De Chagas)
Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis)
Babesia microti / divergens (Babesiosis)
Leishmania spp (Leishmaniasis)
Priones:
vCJD (variante Enf. Creutzfeld Jacob)



Transmisin de agentes infecciosos
Agentes reportados - Protozoos
Transmisible por sangre en ovejas y en humanos
No hay test disponible actualmente (solo biopsia)
Pasos para reducir riesgo potencial de transmisin a travs
de la sangre en Inglaterra
Leuco deplecin 1998
No uso de plasma del RU para fraccionamiento
Receptores de sangre despus de 1980
no pueden donar
PFC importado para recin nacidos
despus de 1996
Transmisin de agentes infecciosos
Enfermedad por priones - vCJD
Serie cronolgica del numero de casos
clnicos de vCJD por fecha de muerte
hasta fines del 2005
0
5
10
15
20
25
30
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Alive
Transmisin de agentes infecciosos
Enfermedad por priones - vCJD
De los 160 casos 18 fueron identificados como donantes
de sangre
15 individuos recibieron sangre de estos 18 donantes; bajo
seguimiento
1 receptor desarroll vCJD 6,5 aos despus de la transfusin
de globulos rojos
1 segundo receptor joven muri de vCJD 8 aos despus de
la transfusin
1 tercer caso desarrollo la enfermedad



Enfermedad por priones - vCJD
Riesgo de los receptores de transfusiones





Infeccin
Comienzo
del test
Riesgo de infeccin por
unidad de sangre en RU
en 2008
Hepatitis B 1975 1 en 850,000
HIV 1985 1 en 5 milln
Hepatitis C
(Anti HCV y test NAT)
1991 &
1998
1 en 51 millones


Riesgos infecciosos de la transfusin
sangunea en Inglaterra (RU)
Transmisin de infeccin no es lo mismo que enfermedad
Una infeccin puede conducir a una enfermedad, una
enfermedad puede deberse a una infeccin, pero ninguno de
los 2 casos es absoluto
La enfermedad puede definirse como un proceso patolgico
con sus consecuentes signos y sntomas, y hay muchas
causas
La infeccin puede ser asintomtica sin que se desarrolle un
proceso patolgico observable
Infeccin versus Enfermedad
Est presente en el torrente sanguneo
Circula en la sangre
En forma infecciosa
Infeccin Asintomtica
El donante no tiene sntomas
Al menos hay algo de infectividad mientras est asintomtico
Transmisibilidad
Qu hace que un agente se transmita
por transfusin?
Se transmite por va parenteral
Va sangre y fluidos corporales
Inoculacin directa en el torrente sanguneo
Es estable bajo las condiciones de almacenamiento que
se le aplican
Desde -196 C a 22 C
Transmisibilidad
Qu hace que un agente se transmita
por transfusin?
Tamizaje:
Donantes (sangre, tejidos,)
Donaciones (incluye sangre tortal, tejidos, celulas madres y...)
Donantes:
Criterio de evaluacin mdica
Donaciones:
Tamizaje de laboratorio / cuarentena / inactivacin

Prevencin de la transmisin
Objetivos de la seleccin del donante
Proteger al donante
Proteger al paciente
Proteger al donante
La donacin no debera generar dao al donante
Proteger al paciente
Identificar los individuos en riesgo / alto riesgo
Minimizar el riesgo de donaciones obtenidas en perodo de
ventana
Reconocer las limitaciones de los test de diagnstico
Tamizaje de donantes
Tamizaje de las donaciones especfico para marcadores
especficos de las enfermedades infecciosas
Agentes infecciosos definidos
Marcadores definidos
Los exmenes de laboratorio tienen limitaciones
Sensibilidad y especificidad de los test utilizados
Valor predictivo
Errores humanos
Perodo de ventana de las infecciones
Cmo acortar de la mejor manera el perodo de ventana
Tamizaje de donantes
Cuantos donantes infectados se excluyen o son rechazados?
Difcil de determinar de manera precisa
La mayora se autoexcluye
Frecuencia de donaciones positivas confirmadas
DN DR
AgsHB 1/3151 1/586860
VIH Ag/Ac 1/13740 1/143909
VHC Ac 1/4173 1/333812
VHC RNA 1/1600000 (todas las donaciones)
Sfilis Ac 1/3816 1/89872
HTLV Ac 1/21768 1/241605
Niveles actuales
Perodo comprendido entre que un individuo comienza a ser
infectante y la primera deteccin del marcador estudiado para
esa infeccin
El curso de una infeccin:
Exposicin al agente - Infeccin
Incubacin - Multiplicacin del agente
Aparicin del primer marcador circulante
Aparicin de los siguientes marcadores circulantes
Resolucin de la infeccin
Comprender la relacin entre: Agente / Husped / Ensayo
Perodo de ventana
El perodo de ventana depende del agente y del marcador:
VHB: DNA a Ag 0-10 das
VHC: RNA a Ag 0-20 das, Ag a Ac 10-60 das
VIH: RNA a Ag 5-10 das, Ag a Ab 5-20 das
Perodo de ventana





Hepatitis A 3
Hepatitis B 10 (11 recipients)
Hepatitis C 2
Hepatitis E 1
HIV 2 (4 recipients)
HTLV 2
Malaria 2 (1 death)
Bacteria 40 (43 recipients, 11 deaths)
vCJD 4 (3 deaths)

Total 66 (72 recipients)
Infecciones virales y parasitarias
transmitidos por la transfusin SHOT
Casos acumulativos SHOT TTIs 1995-2009





Infecciones virales y parasitarias
transmitidos por la transfusin RU
Que enfermedades se vigilan hoy da?
Enfermedades de transmisin indirecta de un germen patgeno
(virus, parsito, bacteria) de un huesped invertebrado a uno o
varios huespedes vertebrados a travs de una picada de un
insecto artrpodo hamtfago
Las enfermedades de transmisin vectorial son favorecidas por
la globalizacin, el intercambio de bienes y de movimientos de
personas, los medios de transporte rpidos con mayor
autonoma y capacidad, la interaccin del hombre con su
medio ambiente, los cambios climticos
Los arbovirus siguientes son prueba de esta emergencia
La fiebre del viris West Nile, el Dengue, la infeccin Chikungunya
Enfermedades de transmisin vectorial
Se llama EIE una enfermedad infecciosa o presumiblemente
infecciosa inesperada que compromete al hombre, el animal
o ambos
Se puede tratar de:
Una entidad clnica de origen infecciosos recientemente
aparecida o identificada
Una enfermedad infecciosa conocida, cuya incidencia aumenta
o cuyas caracteristicas se modifican en un grupo de poblacin
determinado
Una enfermedad identificada en donde las condiciones de
expansin se hacen favorables
Enfermedad Infecciosa Emergente (EIE)
Conocida como responsable de epidemias en Africa, en
Europa del Este, en el Medio Oriente, y en Asia
El virus WN fue detectado por primera vez en Estados
Unidos en 1999
Despus se difundi en todo el continente norteamericano
y en Amrica Central
La fiebre del virus West Nile
La fiebre del virus West Nile 1999-2001
La fiebre del virus West Nile 2002
La fiebre del virus West Nile 2004
La fiebre del virus West Nile 2005
Vectores del virus
Mosquitos del gnero Culex
Otros artrpodos
Huspedes principales:
Las aves salvajes o migratorias (patos, palomas...) juegan un
rol crucial en la diseminacin del virus
Los mamferos son huspedes accidentales
El ciclo de la fiebre del virus West Nile
El ciclo de la fiebre del virus West Nile
Aparicin brusca de fiebre alta despus de 2 a 4 das de
incubacin
Se acompaa de dolor de cabeza y de espalda, de dolores
musculares, de tos, inflamacin de los ganglios del cuello y a
veces una erupcin cutnea, nauseas, dolor abdominal, diarrea
y sintomas respiratorios
En el 15% de los casos puede tener complicaciones:
meningitis, encefalitis, hepatitis, pancreatitis o miocarditis
Generalmente el enfermo se recupera, a veces con secuelas
La enfermedad puede ser fatal en los ancianos y nios
pequeos
Signos clnicos de la fiebre virus West Nile
Exmenes de laboratorio:
Indirectos:
Serologa deteccin de anticuerpos
Directos:
Deteccin del virus o de su genoma
Diagnstico biolgico de la
fiebre virus West Nile
Diagnstico biolgico de la
fiebre virus West Nile
Para un caso probable al menos uno de los criterios
siguientes:
Identificacin de anticuerpos IgM anti-VWN en el suero por
ELISA
Seroconversin
Aumento de cuatro veces del titulo de anticuerpos IgG
anti-VWN detectado po ELISA en dos muestras consecutivas
Diagnstico biolgico de la
fiebre virus West Nile
Para un caso confirmado al menos uno de los criterios
siguientes:
Aislamiento del VWN (por cultivo) en la sangre o en el LCR
Deteccin IgM anti VWN en el lquido cefaloraqudeo por
ELISA
Deteccin de secuencias virales VWN (por PCR) en la sangre
o en el liquido cefaloraquideo
Identificacin de ttulos elevados de anticuerpos IgM anti-VWN
y de anticuerpos IgG anti-VWN por ELISA, confirmado por test
de neutralizacin
Diagnstico biolgico de la
fiebre virus West Nile
Limitada a evitar la picadura del mosquito
Vigilancia epidemiolgica de las zonas de riesgo durante el
perodo de junio a octubre: mosquitos, aves migratorias, y
caballos
Se podra generar una exclusin de los donantes que
provengan de zonas de riesgo
Prevencin de la fiebre virus West Nile
La infeccin por el virus Chikungunya presenta perfiles
epidemiolgicos muy variados segn el territorio
Amenaza de emerger en las zonas donde estn presentes
los vectores
Este virus fue identificado por primera vez en 1952 en
Tanzania
Posteriormente ha sido responsable de epidemias
importantes en Asia, Ocano Indico y en Africa
Recientemente se han observado focos en China y en
Francia (2010) y en Nueva Caledonia (2011)
El virus Chikungunya
El virus Chikungunya
2004 comienzo de la epidemia en Kenia
Aos 2005-2006: Ocano Indico
2008 Shri Lanka (17.000 casos) y Maldivias (600 casos)
En India la circulacin viral fue de mas de 1,4 millones de
casos
Despus recrudescencia en el Sudeste de Asia y
continente indio aunque despus del 2007 las epidemias
son menos intensas ligadas a inmunidad
2009 Birmania y Tailandia (42.000 casos)
2009-2010 Indonesia
El virus Chikungunya
Epidemiologa
El virus Chikungunya
Epidemiologa
En Africa numerosas epidemias
De Senegal a Camerun
Angola, Nigeria, Uganda, Malawi
Congo 1999-2000, 50.000 casos
En China en 2010, 200 casos
El virus Chikungunya
Epidemiologa
Transmitido por el mosquito del gnero Aedes
Infeccin asintomtica en el 10 a 15% de los casos
Incubacin de 4 a 7 das promedio
Fiebre elevada de aparicin brusca
Artralgias intensas y mialgias
Cefalea y erupcin maculopapulosa
Hemorragias benignas
Evolucin favorable, posible cronicidad con artralgias
persistentes
El virus Chikungunya
Signos clnicos
La infeccin por el dengue presenta perfiles epidemiolgicos
muy variados (4 serotipos)
Es el arbovirus ms repartido en el mundo y el que progresa
ms rapidamente
La OMS estima que actualmente el nmero de casos
anuales es de 50 millones
Cada ao es responsable de 500.000 hospitalizaciones y de
20.000 a 25.000 muertes principalmente en nios
El Dengue
El Dengue
El Dengue
El Dengue
El Dengue
Transmitido por el mosquito Aedes femenino
Arboviris de la familia Flaviridae
Ciclo de persona a persona
La viremia comienza 1 a 2 das antes de la aparicin de
los signos clnicos
El Dengue
40 al 75% de casos asintomticos
Forma sintomtica clsica
Fiebre elevada, escalofrios cefalea, nauseas, vmitos, dolores
articulares y musculares acompaado o no de erupcin cutanea
al quinto da
Forma severa
Dolor abdominal
Vmitos persistentes
Sangramiento de mucosas
Letargia o agitacin
Hepatomegalia
Plaquetopenia
El Dengue
Signos clnicos

Directo (virus, genoma, antgeno)
Indirecto (anticuerpos)
Dependiente de la fecha de consulta del paciente:
Si el paciente consulta dentro de los siete das despus de la
picadura del mosquito
PCR y antgeno
Si el paciente consulta siete das despus de la picadura
estudio de anticuerpos con un segundo estudios de
confirmacin 10 das despus
Las IgM aparecen al quinto da y persisten 2 a 3 meses
Las IgG aparecen en el mismo momento y persisten por toda
la vida
El Dengue
Diagnstico biolgico


El Dengue
Diagnstico biolgico

El Dengue
Control

No existe tratamiento antiviral
Tratamiento sintomtico: paracetamol, reposos
Prevencin limitada a evitar la picadura del mosquito
Vigilancia epidemiolgica de las zonas de riesgo
En situaciones particulares exclusin de los donantes de
sangre provenientes de zonas de riesgo
El Dengue
Prevencin
Transmisin de agentes infecciosos
Hemosiderosis post-transfusional
Efectos adversos retardados de la
transfusin de origen no inmunolgico

Acmulo de hierro en rganos y tejidos de pacientes que
reciben transfusiones peridicas de concentrados de
hemates
La clnica depende de los rganos afectados
Lo ms frecuente son alteraciones cutneas
(hiperpigmentacin) cardacas (insuficiencia cardaca)
hepticas y endocrinas (diabetes e hipogonadismo)
Los niveles de ferritina por encima de 1000 mcg/mL, ndice
de saturacin de la transferrina y medicin de la sobrecarga
de hierro heptico son las pruebas habituales
Hemosiderosis post-transfusional
Agenda
Historia de las transfusiones
Clasificacin de los efectos adversos de la transfusin
Efectos Adversos Agudos o Inmediatos
Efectos Adversos Tardos
Nociones de Hemovigilancia
Hemovigilancia

La bsqueda de los pacientes transfundidos entre 1980 y
1985 con el fin de proponerles un test de tamizaje de VIH,
puso en evidencia numerosos problemas a nivel de la
trazabilidad de los productos sanguneos en los
establecimientos hospitalarios
Con el objeto de prevenir semejantes crisis sanitarias en el
futuro, los poderes pblicos establecieron una
reglamentacin especfica bajo el nombre de Hemovigilancia
en Francia
Hemovigilancia

Conjunto de procedimientos de vigilancia, desde la colecta
de sangre y sus componentes hasta el seguimiento de los
receptores, para recoger y evaluar informacin sobre los
efectos inesperados o indeseables que resultan del uso
teraputico de los componentes sanguneos, y para prevenir
su ocurrencia o recurrencia
Hemovigilancia
Definicin

Rastreo (trazabilidad) de dador a receptor de todos los
componentes lbiles procesados, almacenados y
distribuidos en el territorio propio o importado
Notificacin de sucesos adversos serios (accidentes o
errores) relacionados con la coleccin, tamizaje,
procesamiento, almacenamiento, distribucin de
componentes lbiles y reacciones durante o despus de la
transfusin atribuibles a los componentes sanguneos
Hemovigilancia
Directiva Europea

3 accidentes / 1000 comp. Distribuido:
274 muertes asociadas a la transfusin
Causa desconocida 32%
Sobrecarga circulatoria 15%
Contaminacin bacteriana 9%
Incompatibilidad ABO 4,7%
Incompatibilidad inmunolgica 4,4%
Reacciones alrgicas 2,6%
ITT: hepatitis (B y C) 3%
VIH 1%
Hemovigilancia
Francia 1995-2001

Informar sobre riesgos transfusionales al Servicio de Salud
Pblica es requisito legal, obligatorio
Corresponsales en:
1800 hospitales que transfunden
18 Centros de Transfusin
28 coordinadores regionales a tiempo completo
Rastreo esencial: hospitales y centros deben mantener
registro del destino final de cada unidad
Hemovigilancia
EFS

En 1998, 5 pases toman la iniciativa de trabajar juntos en
hemovigilancia: Blgica, Francia, Luxemburgo, Pases Bajos
y Portugal
Posteriormente se unen Dinamarca, Finlandia, Grecia,
Irlanda y Reino Unido
Canada, Croacia, Noruega y Suiza son miembros asociados
Hemovigilancia
Europa

Desarrollar y mantener una estructura comn en Europa
para la seguridad de la sangre y sus componentes y la
hemovigilancia en la transfusin y la Medicina Transfusional

Hemovigilancia
Europa - La lnea de accin del grupo

Creacin de un sistema de alerta rpida, canal de
comunicacin rpido para la difusin rpida y precoz de
problemas en:
Donantes
Receptores
Reactivos
Equipos

European Haemovigilance Network

European Haemovigilance Network
Creacin de un grupo de trabajo para definir todos os
efectos de la transfusin
Ayudar a la homogenizacin de:
Conceptos
Criterios
Formularios


Transmisin rpida, segura, precisa y correcta a la persona
(oficial) competente en el sistema a fin de decidir sobre una
posible accin para mantener o aumentar la seguridad
(acciones correctivas o preventivas) en el caso de:
Un problema o defecto
Problema potencial o riesgo
Incluso ante la duda justificada

Sistema de alerta rpida

En los ltimos 5 aos se ha utilizado en:
Aparicin de grupos con signos clnicos parecidos post
transfusin de componentes sanguneos
Defectos aparentes del material fungible utilizado en los
procesos de transfusin (fugas, defectos en el material de
afresis, agujeros en bolsas)
Problemas en el equipamiento
Deficiencias en los test reactivos

Sistema de alerta rpida

Dificultad: distribucin administrativa y poltica: 17
comunidades autonnomas con competencias sanitarias
Cada comunidad autnoma debe definir la organizacin, el
desarrollo y la normativa necesaria
La administracin central tiene que dictar la legislacin
bsica, coordinar y vigilar el funcionamiento de los diferentes
programas y comunicar con las redes europeas o mundiales
Hemovigilancia
Espaa

Hemovigilancia
Espaa

Incidente:
Cualquier tipo de efecto, accin o reaccin inesperada
ocurrida durante los procesos de donacin, preparacin de
componentes o transfusin
Imputabilidad:
La probabilidad de que una reaccin adversa grave en un
receptor pueda atribuirse a la sangre o al componente
transfundido, o de que un efecto adverso grave en un
donante pueda atribuirse al proceso de donacin
Hemovigilancia
Espaa - Definiciones

Efecto adverso:
Cualquier suceso indeseable o inesperado antes, durante o
despus de la transfusin que podra estar relacionado con
la administracin de la misma. Puede ser el resultado de un
error o de un incidente y puede, o no, producir una reaccin
adversa en el paciente
Reaccin adversa:
Respuesta indeseable en el paciente asociada
temporalmente con la administracin del componente.
Puede ser el resultado de un incidente o de la interaccin
entre el receptor y la sangre, un producto biolgicamente
activo
Hemovigilancia
Espaa - Tipos de incidentes

Incidente:
Cuando el paciente es transfundido con un componente que
no cumple con los requerimientos previstos o que estaba
destinado a otro paciente. Incluye los errores transfusionales
y las desviaciones en los procedimientos y protocolos.
Puede producir o no, una reaccin adversa en el paciente
Casi incidente:
Es un error o una desviacin en los procedimientos o en los
protocolos que se detecta antes de iniciar la transfusin y
que podra haber conducido a una transfusin errnea o a
una reaccin adversa en el paciente
Hemovigilancia
Espaa - Tipos de incidentes

0: Sin manifestaciones clnicas
1: Signos inmediatos sin riesgo vital y resolucin completa
2: Signos inmediatos con riesgo vital
3: Morbilidad a largo plazo
4: Muerte del paciente
NC: No constan datos relativos a la gravedad o no se han
podido recabar
Hemovigilancia
Espaa - Gravedad de las reacciones adversas

Nivel de imputablidad Explicacin
NA No evaluable Son insuficientes los datos para evaluar la imputabilidad
0 Excluida Hay pruebas feacientes que no dejan lugar a dudas de que
la reaccin adversa se debe a otras causas
Improbable Hay pruebas que permiten atribuir claramente la reaccin
adversa a causas distintas de la sangre o los componentes
sanguineos
1 Posible Las pruebas no permiten atribuir con exatitud la reaccin
adversa ni a la sangre o los componentes sanguineos ni a
otras causas
2 Probable Las pruebas permiten atribuir claramente la reaccin
adversa a la sangre o a un componente sanguineo
3 Cierta Hay pruebas feacientes que no dejan lugar a dudas de que
la reaccin adversa se debe a la sangre o a un
componente sanguineo
Niveles imputabilidad en
reacciones adversas
Se recogen incidentes con imputabilidad > 2
Ms del 27% de las reacciones fueron graves con 7 muertes
Reaccin hemoltica transfusional
Mayora de casos graves y con alto nivel de imputabilidad
Un caso mortal
Ac. Anti-HLA positivos en el 50%
Lesin pulmonar aguda TRALI
42% de casos graves, con un caso mortal
Alta edad media de los pacientes
Alta velocidad de infusin del componente trasfundido
Edema Pulmonar Cardiognico
Infeccin bacteriana transmitida
por transfusin
Reaccin alrgica
Error en la administracin de
componentes
Incidente sin efecto casi incidente
Actividad profesional establecida en 1996 en Inglaterra
Esquema voluntario, confidencial, annimo, de reportaje de
riesgos serios causados por la transfusin de sangre o sus
componentes lbiles
Independiente de los servicios de transfusin pero financiado
por ellos
Serious Hazards of Transfusion
Qu es el SHOT?
Recoge informacin de las reacciones/eventos adversos a la
transfusin en todo el Reino Unido
Investiga como contribuyen las deficiencias en el proceso de
la transfusin a los resultados adversos serios en los
pacientes
Identifica reas donde la prctica clnica y de laboratorio
deben mejorar y hace recomendaciones apropiadas para los
cambios
Proporciona datos autorizados para informar la poltica en
transfusin sangunea
Riesgos serios de la transfusin
SHOT en Inglaterra

Apoya la produccin de guas clnicas, promueve la
educacin de todo el personal involucrado en el proceso de
transfusin sangunea, emprende investigaciones y
auditoras en seguridad transfusional
Trabaja en colaboracin con los organismos que tienen
responsabilidad en la seguridad transfusional y el
Departamento de Salud

Riesgos serios de la transfusin
SHOT en Inglaterra

SHOT
Comparacin de los reportes 1996-2006


2728 sangre incorrecta transfundida (SIT)
7 llevaron a la muerte
4 probablemente llevaron a la muerte
13 posiblemente llevaron a la muerte
100 morbilidad mayor
2582 morbilidad menor o nada
0.9% de SIT lleva a la muerte definitiva, posible
4.6% de SIT tiene riesgos serios
SHOT 1996-2006
Total de informes (n = 3763)
2 muertes causadas por incompatibilidad ABO:
Mujer 67 aos grupo O transfundida con GR A
Hombre 21 aos grupo B transfundido con 4 unidades de
plasma fresco congelado grupo O
SHOT 2001-2002
Casos de sangre transfundida incorrecta (SIT)
1 muerte por medicin errnea de Hb en una mujer anciana
durante el post operatorio 3,9 g/dL, sin mayor sangramiento
intraoperatorio
Hb postransfusin de 6 unidades 18,2 g/dL
Se trat de una muestra diluida tomada en el sitio de una
infusin EV

Una muerte por transfusin rpida de gran volumen de
plaquetas a un nio de un ao por un mdico recin recibido
y error de enfermera
SHOT 2006
Casos de sangre transfundida incorrecta (SIT)

2 muertes por medicin errnea de hemoglobina:
Hombre 92 aos con hemorragia gastrointestinal y accidente
vascular enceflico
Muestra tomada de cnula endovenosa del brazo
Hb 81 g/L - transfusin de 4 unidades
Hb postransfusional 176 g/L
Mujer 96 aos con hemorragia gastrointestinal
Muestra de volumen insuficiente
Hb 50 g/L
Transfusin de 3 unidades a pesar de la advertencia del
laboratorio
Hb postransfusional 200 g/L
SHOT 2001-2002
Casos de sangre transfundida incorrecta (SIT)

Hepatitis A 2
Hepatitis B 10
Hepatitis C 2
Hepatitis E 1
VIH 2
HTLV 2
Bacteria 29 (7 muertes)
Malaria 2 (1 muerte)
vCJD 1 (2007 = 4 casos)
SHOT ITT 1995-2004
35 millones de componentes transfundidos

Riesgo residual por donacin para hepatitis B, C y VIH en
donantes nuevos y repetidos
1 en:


VHB 200,000 800,000 610,000
VHC 6,580,000 45,190,000 28,050,000
VIH 2,680,000 7,420,000 6,290,000
SHOT ITT 2004-2005
Inglaterra y Gales
Donantes
nuevos
Donantes
habituales
Todos

Informe final y muertes totales debidas con certeza a la
transfusin 1996-2009
SHOT Inglaterra
Riesgos serios de la transfusin

SHOT Inglaterra
Casos de infecciones bacterianas por
componente 1996 -2009

Intervencin Positivos en % reduccin Tasa de
1409 por contaminacin
unidades intervencin bacteriana
Nada 21 0% 1.5%
Slo 10 52% 0.7%
desviacin
Mejor 9 57% 0.6%
desinfeccin
Desviacin +
mejor 6 76% 0.4%
Impacto del SHOT - 2005
Efecto sobre la contaminacin bacteriana de
la desviacin y mejor desinfeccin antecubital

Infecciones bacterianas son mas comunes que las
infecciones virales
Plaquetas mayor proporcin que los glbulos rojos
Son evitables? - S en parte
Limpieza rigurosa del brazo del donante
Solo extraer a donantes adecuados
Bolsas extraccin sistema cerrado
GR refrigerados a 4 C, si superan 10 grados por ms de
media hora - descarte
Plaquetas slo duracin de cinco das
SHOT Inglaterra 1996-2009
Casos infecciones bacterianas por
componente

El riesgo ms comn es el Componente Sanguneo
Incorrecto Transfundido (IBCT)
IBCT = 44%
I&U = 6%
HSE = 9%
Anti-D = 10%
ATR = 16%
HTR = 7%
TRALI = 4%
PTP = 1%
TACO = 0.3%
TAD = 0.02%
Aut = 0.5%
TTI = 1.2%
TAGVHD = 0.2%
SHOT Inglaterra 1996-2009
Casos acumulados (n = 6653)


Casos Componente Sanguneo Incorrecto Transfundido
(IBCT) Transfusiones ABO incompatibles
SHOT Inglaterra 1996-2009
Casos acumulados IBCT (n = 6653)


Es evitable? - S:
Tecnologa para clasificacin de grupo sanguneo es muy
buena
Debida a errores humanos
Datos errneos del paciente en la muestra para pruebas
cruzadas
Confusin en el laboratorio con 2 muestras de pacientes o
resultados (poco comn)
Al lado del enfermo, llevar y administrar al paciente la unidad
equivocada - no chequeado de manera rigurosa (lo ms
comn)
SHOT Inglaterra
Casos componente sanguneo incorrecto

SHOT Inglaterra
Identificacin del paciente y etiquetado
El riesgo ms comn es el Componente Sanguneo
Incorrecto Transfundido (IBCT)
SHOT Inglaterra
Pulsera de identificacin
El riesgo ms comn es el Componente Sanguneo
Incorrecto Transfundido (IBCT)

OBSERVACIONES
Al comienzo
A los 15 minutos
Cada hora desde
ah en adelante
Final de la
transfusin
El paciente
La etiqueta de la sangre
Solicitud de prescripcin
Notas
SHOT Inglaterra
Chequeo a la instalacin de la
transfusin y controles
El riesgo ms comn es el Componente Sanguneo
Incorrecto Transfundido (IBCT)

SHOT Inglaterra
Casos 2009 (n = 1279)

El riesgo ms comn son las reacciones alrgicas
Los mayores riesgos de la transfusin:
Sangre incorrecta transfundida
TRALI
Contaminacin bacteriana
La enfermedad vCJD posiblemente se transmite por la
transfusin, pero solo 4 casos en 11 aos
SHOT
Impacto

SHOT Inglaterra 1996-2008
Casos ATR
Reacciones alrgicas
ATR: Commonest reactions by component type
SHOT Inglaterra
Casos ATR
Reacciones alrgicas mas comunes segn tipo de
componente

SHOT 1996-2009
Nmero de casos confirmados de
prpura post-transfusional

SHOT 1996-2009
Muertes causadas por TRALI y casos
sospechosos de TRALI

SHOT 1996-2009
Nmero de casos de EICHT
Mejor Transfusin de Sangre
Casos de transfusiones
inapropiadas 1996-2009
Cada hospital debe tener normas de transfusiones para
disminuir los errores, basados en las normas del BCSH
(Comit Britnico de Estndares en Hematologa)
Los hospitales deben entrenar regularmente al personal que
transfunde, especialmente mdicos jvenes
Los Comits de Transfusin Hospitalarios deben tener poder
de gestin para exigir una transfusin segura
Todo hospital debe tener un sistema de transfusiones de
cabecera riguroso
Los laboratorios deben asegurarse que pueden excluir
anticuerpos clnicamente significativos enmascarados por otros
Lecciones aprendidas del SHOT
Los bancos de sangre deben ser sigilosos en la revisin de
procedimientos, sistemas y entrenamiento para prevenir
errores tcnicos y en el manejo de las muestras
Los pedidos por telfonos deben ser excepcionales y
documentados en detalle
Los hospitales deben imponer sistemas seguros para el
transporte de la sangre, almacenamiento y distribucin
nominativa al enfermo
Los mdicos deben conocer los riesgos y el uso apropiado
de la transfusin de plaquetas y plasma fresco
Lecciones aprendidas del SHOT
Los casos de EICH asociados a la transfusin deben
investigarse seriamente
Pacientes ambulatorios con riesgo de EICH deben llevar
una tarjeta exigiendo componentes sanguneos irradiado
Irradiar componentes celulares para pacientes con linfoma
Las estrategias para prevenir la contaminacin bacteriana
deben tener prioridad (correcta desinfeccin del antecbito
y desvo de los primeros 30 mL)
Lecciones aprendidas del SHOT
Nunca puede existir riesgo cero
La transfusin debe ser un equilibrio entre riesgos y
beneficios
Equilibrio entre
riesgos y beneficios
Conclusin
Seguridad de la Transfusin
Adaptar permanentemente el cuestionario de donantes a
los riesgos
Tamizaje estricto
Perodo de ventana nunca es cero
Esquemas de hemovigilancia permiten destacar los
riesgos comunes
Usar sangre/componentes slo cuando es realmente
necesario y usar alternativas siempre que sea posible
Desarrollar iniciativas para la mejora de la Transfusin
Sangunea - Better Blood Transfusion UK
Conclusin
Seguridad de la Transfusin
La hemovigilancia es indispensable para analizar
accidentes transfusionales, su frecuencia y severidad
Es un arma poderosa para lograr la seguridad de la
transfusin
Conclusin
ABC of Transfusion, Fourth Edition 2009
Dra. Marcela Contreras
Manual Tcnico American Association of Blood Banks
Blood Transfusion in Clinical Medicine
Ninth Edition - Mollison / Engelfriet / Contreras
Clinical Practice of Transfusion Medicine
Lawrence Petz / Scott Swisher
Transfusion Microbiology
Barbara / Regan / Contreras
Referencias bibliogrficas
Global Perspectives in Transfusion Medicine
Lozano/Contreras/ Blajchman
Introduction to Blood Transfusion Tecnology
ISBT Science Series Vol 3 Number 2 (2008)
SHOT


Referencias bibliogrficas
Gracias
Correo: cristinamartinez@ssconcepcion.cl
Consultas: educacionmedicatec.mty@serviciositesm.mx
Aydenos a mejorar nuestro servicio
Dentro de la plataforma encontrar un link para ingresar a la
encuesta correspondiente al presente Mdulo.

Le pedimos que por favor la conteste.

Su opinin es muy importante para nosotros.

You might also like