Deteccin fenotpica de mecanismos de

resistencia en gramnegativos
El Laboratorio de microbiologa tiene la
responsabilidad de proporcionar al clnico los
resultados de susceptibilidad confiables y
oportunos, lo cual le permitir optimizar la
terapia antimicrobiana .
La informacin generada a partir de las pruebas
de susceptibilidad a los antimicrobianos es
fundamental para la vigilancia de los perfiles de
sensibilidad y la deteccin de nuevos patrones
de resistencia por el laboratorio.
PROBLEMAS ACTUALES EN ENTEROBACTERIAS y
BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES

- lactamasas de espectro extendido:
- Diseminacin mundial en el ambiente hospitalario
- Diseminacin mundial de clones CTX-M
- Emergencia en la comunidad

Amp-C plasmdica

Resistencia a carbapenemes: EB - BNF

Resistencia plasmdica a quinolonas por diferentes
mecanismos

Alta co-resistencia a cefalosporinas y quinolonas

1. Baumannii: aumento mundial de aislamientos multi-R

Mecanismos de Resistencia
Bacteriana
1. Modificacin enzimtica del
antibitico.
2. Bombas de expulsin.
3. Cambios de permeabilidad de la
membrana externa.
4. Alteraciones del sitio de accin.
- lactamasas
Betalactamasas
Enzimas que hidrolizan irreversiblemente
el enlace amida del ncleo betalactmico
de los antibiticos betalactmicos,
transformndolos en compuestos
inactivos, incapaces de ejercer su accin
antibitica.

CLASIFICACION DE b LACTAMASAS
Bush Jacoby - Medeiros
Grupo Caractersticas Enzimas Representativas
1
2a
2b
2be
2br
2c
2d
2e
2f
3
4
Cafalosporinasas no inhibidas por Acido Clavulnico
Penicilinasas inhibidas por Acido Clavulnico (A.C.)
Enz. de amplio espectro inhibidas por A. C.
Enz. de espectro extendido inhibidas por A.C. (BLEE)
Enz. de amplio esp. con unin reducida a A.C. (IRTs)
Carbenicilinasas inhibidas por A.C.
Cloxacilinasas inhibidas por A.C.
Cefalosporinasas inhibidas por A. C.
Carbapenemasas no metallo b -lactamasas
Metallo b lactamasas
Penicilinasas no inhibidas por A. C.
AmpC
PC1 (S. aureus)
TEM-1, TEM-2, SHV-1
TEM-3 - 28, SHV-2 - 6
TEM-30 - 36, TRC-1
PSE-1, CARB-3
OXA-1, PSE-2
P. Vulgaris
IMI-1, NMC-A, Sme-1
L1 (Sten. maltophilia)
P. cepacia
- lactamasas clase C, grupo 1 de KB

RESISTENCIA a aminopenicilinas,
cefalosporinas de 1 G, 2G incluidas cefamicinas
SENSIBILIDAD a cefalosporinas de 3 y 4 generacin y
carbapenemes
Expresin: - constitutiva/ inducible
hiperproduccin - desrepresin
NO INHIBIBLE POR C. CLAVULNICO SULBACTAM NI
TAZOBACTAM
Inhibidas por cido bornico
Cromosmica

AMP-C
VERIANTES PLASMDICAS
-lactamasas tipo AmpC
Estas enzimas se han encontrado codifidas por
cromosomas en una amplia variedad de bacterias Gram
negativas.
Aeromonas spp.
Morganella morganii.
Providencia spp., Pseudomona aeruginosa.
Citrobacter freundii
Enterobacter spp.
Serratia spp.

La induccin es un mecanismo reversible




Como ya se mencion no existen mtodos
fenotpicos estandarizados por el CLSI,
para la deteccin de enzimas AmpC, no
obstante, se han diseado diversos
procedimientos con elevada sensibilidad y
especificidad.
-lactamasas tipo Ampc
No induccin AmpC
Fragmentos de la pared reciclados por AmpD
Conformacin de represor AmpR
No expresin de ampC (gen b-lactamasa).
ampC ampR ampD
AmpD AmpR
Induccin de AmpC
ampC ampR ampD
Mayor reciclaje: incremento de AmpD
Los fragmentos de la pared activan
el AmpR .
Expresion ampC (gen b-lactamasa )
AmpD
b-lactamasa
E. cloacae expresion AmpC
cromosmica inducible
La derrepresin
mutacional es el
problema no la
induccin
Derrepresin AmpC
ampC ampR ampD
ampD inactivado por mutacin.
AmpR convertido constantemente en
activador.
hiper-expresin de ampC
b-lactamasa++
17
E. cloacae derrepresion
mutacional de AmpC
E. coli con plasmido
AmpC
Klebsiella pneumoniae AmpC
Deteccin de AmpC por el Laboratorio
De transmisin plasmidica
Klebsiella pneumoniae AmpC
Deteccin de AmpC por el Laboratorio
Klebsiella pneumoniae AmpC
Deteccin de AmpC por el Laboratorio
Deteccin de AmpC por el Laboratorio
Klebsiella pneumoniae AmpC
Deteccin de AmpC por el Laboratorio
Cmo se seleccionan las mutantes?
La derrepresion ocurre en
1 cell / 10
7


Estas clulas son resistentes a
cef. de 3gen

La seleccin durante la terapia
puede causar falla de
tratamiento....

Celulas S
muertas por
el antibitico
Crecimiento de
mutantes R
-lactamasas tipo Ampc
Las bacterias que ya no regulan la produccin
de AmpC pueden ser seleccionados durante la
terapia con cefalosporinas de tercera
generacion y pueden acumularse en la
microflora hospitalaria.

Los genes se codifican tpicamente en
grandes plsmidos y llevan genes de
resistencia adicionales.
No existe consenso respecto al informe
de las C3G en aislamientos productores
de AmpC plasmdico


-lactamasas tipo Ampc
-lactamasas de espectro extendido
(BLEE).
Estas enzimas confieren resistencia a
las oximinocefalosporinas (como las
cefalosporinas de tercera generacion),
aztreonam, las penicilinas y las
cefalosporinas de espectro reducido
Son incapaces de hidrolizar cefamicinas
(cefoxitina y cefotetan) y carbapenems.

Confieren resistencia a:
- Penicilinas
- Cefalosporinas excepto cefamicinas (con distinto
nivel segn tipo)
- Monobactmicos

Plasmdicas

Frecuentemente con otros determinantes de resistencia
(AG, TMP/SXT, quinolonas)

Tipos: TEM, SHV, CTX-M, otras

Sobre todo en enterobacterias
-lactamasas de espectro extendido
(BLEE).
Las BLEE son inhibidas por ac. Clavulanico, el
sulbactam, y el tazobactam lo que los que lo
diferencia de las -lactamasas tipo AmpC.
En la practica, la presencia de cualquier tipo de
infeccion moderada a seria por una bacteria
productora de BLEE debe llevar al clnico a
considerarla como resistente a las cefalosporinas
de amplio espectro y a los monobactamicos.
-lactamasas de espectro extendido
(BLEE).
BLEE
ATB CLSI M100-S20 (2010)
S I R
Cefazolina ND ND ND
Cefotaxima 26 23-25 22
Ceftizoxima 25 22-24 21
Ceftriaxona 23 20-22 19
Ceftazidima 21 18-20 17
Aztreonam 21 18-20 17
Cfuroxima
(parenteral)
18 15-17 14
Cefepime 18 15-17 14
Cefotetan 16 13-15 12
Cefoxitina 18 15-17 14
Todas las Enterobacterias
CTXCROCAZ-CFTX- AZT-
FEP y CXM informar como
dan en el antibiograma
CLSI 2010 - 2011
Interpretacin e
informe
S I R
CTX
ATM
CRO
CAZ
AMOXICILINA/Ac. CLAVULAMICO
PRUEBA CONFIRMATORIA
BLEE: ES INACTIVADA CON EL ACIDO CLAVULAMICO
Klebsiella pneumoniae BLEE +
Deteccin de BLEE por el Laboratorio
Serratia Marcecens BLEE +
Deteccin de BLEE por el Laboratorio
Klebsiella pneumoniae BLEE ?
Deteccin de BLEE por el Laboratorio
Klebsiella pneumoniae BLEE .+
Deteccin de BLEE por el Laboratorio
Combination Disk Method
CLSI Approved Method
Deteccin de BLEE por el Laboratorio
Todas las Enterobacterias
CTXCROCAZ-CFTX- AZT-
FEP y CXM
Deteccin de BLEE
-
+
Interpretar los dimetros de
inhibicin obtenidos para los
antibiticos -lactmicos segn
tabla general para enterobacterias
del CLSI (doc.M100-S21 (2011)
Informar resistencia a todas las
penicilinas, cefalosporinas y
monobactames sin importar los
halos de inhibicin obtenidos en
las pruebas de sensibilidad
Recomendacin
WHONET
Carbapenemasas
Este grupo de enzimas hidroliza hasta los
carbapenems.
Pueden estar codificadas en el cromosoma
bacteriano o estar presentes en elementos
genticos mviles.
Se ha propuesto una clasificacin en dos
grupos: carbapenemasas de serina
(incluidas en la clasificacin molecular de
Ambler, clases A y D y metalo -
lactamasas , MBL (Ambler , Clase B),
denominadas asi por la dependencia de
metales como el zinc para su
funcionamiento

Clasificacin de Carbapenemasas
Klebsiella pneumoniae
?
Deteccin de carbapenemasas por el Laboratorio
Deteccin de carbapenemasas por el Laboratorio
Las carbapenemasas clase A son dependientes de serina, incluye las no
metalocarbapenemasas. Son capaces de hidrolizar los carbapenemes, as como las
cefalosporinas, penicilinas y aztreonam, adicionalmente son inhibidas por el
clavulnico y tazobactam
Prueba alternativa sinergismo con doble disco y acido bornico
La prueba de acido bornico es especfica para deteccin de KPC
en K. pneumoniae.
Test de Hodge Modificado
Prueba tamiz y confirmatoria para sospecha de carbapenemasas Test de
Hodge Modificado recomendado por CLSI
RESISTENTE A CARBAPENEM POR PRODUCCION DE CARBAPENEMASA
TIPO KPC ( PLASMIDOS ).

EDTA
0.5M
Pseudomonas aeruginosa MBL +
Deteccin de Metalo -lactamasas Clase B (grupo
3)IMP-1,VIM-1,CcrA, BcII
EDTA
0.1M
EDTA
0.5M
EDTA
0.1M
Modificacin San Bartolom
Dil 1/10 de 0.5 Mc farland
Foto: Blgo. Wilber Riveros
Informe microbiolgico en la decisin clnica
El impacto del informe del laboratorio en la
decisin clnica depende de:

Situacin previa y evolucin
del paciente y necesidad de
cambio de actitud clnica
Calidad y contenido de la
informacin.
CONCLUSIONES
La resistencia a los antibiticos es una causa importante de la
prolongacin de la estancia hospitalaria, al fracasar la terapia inicial
antimicrobiana, lo que eleva el costo de hospitalizacin. El
conocimiento de los mecanismos de resistencia permitir una terapia
antimicrobiana racional y dirigida .

La resistencia no slo es intrnseca, sino tambin adaptativa,
situacin que hay que tomar en cuenta para establecer regmenes
adecuados de tratamiento.


El monitoreo continuo de la resistencia antimicrobiana
podr proveernos de estrategias para controlar la
diseminacin de bacterias resistentes
Las resistencias bacterianas son un problema cada vez mayor,
debido a que constantemente aparecen nuevas cepas resistentes de
especies normalmente sensibles a un determinado antibitico.
Los microorganismos multirresistentes se seleccionan con mayor
facilidad en unidades hospitalarias, particularmente en las salas de
cuidados intensivos, en las que se emplean antibiticos
de amplio espectro como terapia emprica inicial; por selecciones
sucesivas emergen microorganismos con escasas alternativas
teraputicas.
CONCLUSIONES