USO DE PROSTAGLANDINAS EN

ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA

Revisin Basada en la
Evidencia
Protocolo de uso
DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
FELLOW DE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA


DR. WILLIAM RAMIREZ
IPS UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Evidencia
Se realiza una bsqueda de la evidencia
en las bases de datos Medline, Embase,
Cohcrane, Tripdatabase, Scielo

Palabras clave: Arterial Occlusive
Diseases, drug therapy, Alprostadil,
Epoprostenol, Iloprost
Niveles de Evidencia
Enfermedad Oclusiva Crnica
Enfermedad vascular aterosclertica es una
condicin progresiva que usualmente afecta,
en un mismo momento, mltiples territorios
vasculares

Prevalencia oscila entre el 3% y el 10%,
porcentaje que aumenta hasta el 15% y el 20%
en las personas mayores de 70 aos

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A
Clasificacin de Fontaine
ESTADIO DEFINICION
I Asintomtico
IIa Claudicacin intermitente > 200 m
IIb Claudicacin intermitente < 200 m
III Dolor en reposo
IV Necrosis/Gangrena
Fontaine R, Kim M, Kieny R (1954). "Die chirugische Behandlung der peripheren Durchblutungsstrungen.
(Surgical treatment of peripheral circulation disorders)". Helvetica Chirurgica Acta (in German) 21 (5/6): 499
533
Claudicacin Intermitente



Prevalencia de claudicacin
intermitente en la poblacin general
La enfermedad sintomtica aumenta con la
edad, afecta el 1,7% de las personas de 16 a 54
aos hasta el 7,4% en los de edad> 75 aos
Isquemia Critica
La incidencia de 220 casos nuevos cada ao por milln de
habitantes
EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON ISQUEMIA CRITICA
Isquemia Critica
Evolucin de los pacientes con amputacin por debajo de la rodilla
Prostaglandina E1
Fue introducida por Carlson 1973, debido a
sus propiedades antiplaquetarias y
vasodilatadoras

Se ha utilizado en EAO, Fontaine IIb, III y IV,
enfermedad de Berger y tratamiento
adyuvante despus de alguna intervencin

El mecanismo de accin es desconocido


Carlson LA. Femoral artery infusion of prostaglandin E1 in severe peripheal vascular disease. Lancet. 1973
Farmacologa
PGE1 es un compuesto natural derivado del acido dihomo-
y-linolico, de corta duracin y inactivada en el pulmn (15-
keto-PGE1)

Metabolito activo 13,14-dihidro-PGE1 (PGE0)

La vida media es de pocos minutos, sus efectos pueden
durar semanas

Metabolismo es pulmonar (90%)

Se elimina por rin (88%) o va heptica (12%)



Efectos de la Terapia con Prostaglandinas
Funcin endotelial
Disminuye molculas de adhesin
Disminuye endotelina
Disminuye clulas endoteliales circulantes
Aumenta vasodilatacin mediada por flujo
Aumenta precursores de clulas endoteliales circulantes
Antitrombtico
Disminuye actividad de las plaquetas
Aumenta fibrinlisis
Disminuye trombogeneidad
Aumenta el tiempo de sobrevivencia de plaquetas
Antiateroesclertico
Disminucin actividad mittica
Proliferacin de clulas musculares lisas
Disminucin de matriz extracelular
Glbulos blancos
Tono vascular
Tonificacin venosa
Resistencia perifrica
Metabolismo lipdico
Disminuye esteres de colestirina
Disminuye retencin de LDL arterial
Aumenta LDL-receptor (mensajero RNA)
Prostaglandinas y Endotelio
Antitrombtico
INDUCCION DE
TROMBORESISTENCIA
Contraindicaciones
Insuficiencia cardaca

Enfermedad coronaria , infarto de miocardio dentro de los
6 meses anteriores al inicio del tratamiento

Pacientes con sospecha clnica o radiolgica de edema
pulmonar o con alteracin ventilatoria obstructiva grave

Pacientes con sntomas de enfermedad heptica aguda

lcera pptica o intestinal

Politraumatismo
Efectos Adversos
Cefalea, fiebre, sensacin de calor, escalofros,
sudoracin y sofocos

Alteraciones gastrointestinales (vmitos, nuseas,
anorexia, diarrea, dolor abdominal)

Reacciones cutneas (sntomas alrgicos, prurito)

Parestesias, dolor articular, variaciones de la presin
sangunea (especialmente hipotensin), vrtigo y
fatiga, desorientacin, taquicardia, taquiarritmias,
palpitaciones y dolor en el pecho
Prostaglandinas y Claudicacin
Intermitente
PGE1 es la mejor estudiada

La administracin intravenosa de un profrmaco
de la PGE1 ha conseguido efectos positivos en el
rendimiento en la cinta continua

Se ha realizado varios estudios con beraprost por
va oral, con resultados no concluyentes
Belch J, Bell P, et al. Randomised, placebo-controlled, double-blind study evaluating the efficacy and safety of
AS-013, a prostaglandin E1 prodrug, in patients with intermittent claudication. Circulation 1997;95:2298- 302.
9 ECC con PGE1 y 4 con otras prostaglandinas

344 pacientes con PGE1, 402 con otras prostaglandinas (beraprost,
iloprost, AS-013)

Aumentaron el tiempo libre de dolor y la distancia recorrida

Tambin hubo menos eventos adversos con PGE1 (14%) que con
otras prostaglandinas (31%).

Se evalan pacientes con EAOC estadio II

18 estudios, con 2773 pacientes

Incluyen ensayos clnicos controlados en
donde se compare Prostaglandinas vs. Placebo
u otro mtodo alternativo (control)

Objetivo primario: es la distancia recorrida sin
dolor y la mxima distancia de caminata





Los resultados de algunos estudios sugieren
un efecto beneficioso de la PGE1

La calidad de estos estudios es insuficiente
para determinar si los pacientes con
claudicacin intermitente derivan beneficio
significativo del uso de prostaglandinas

Se requieren ECC bien diseados para
responder a esta pregunta
Recomendaciones
Actualmente en ninguna de las guas o
consensos esta recomendado el uso de
prostaglandinas en claudicacin
intermitente (estadio II)
Isquemia Critica NO Revascularizable
Manejo farmacolgico

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A
Pacientes no candidatos para reconstruccin
arterial, PGE1 tiene efectos sobre el placebo en la
curacin de la lcera y el alivio del dolor y aumenta
la tasa de pacientes que sobrevive con ambas
piernas despus de 6 meses seguimiento
20 ECC con 2724 pacientes

Efectivos para aliviar el dolor en reposo y la
cicatrizacin de la lcera, no hubo efectos
estadsticamente significativos sobre las amputaciones,
ni sobre la mortalidad

Presencia estadisticamente significativa de eventos
adversos (cefalea, emesis, rubor facial y diarrea)

A pesar de los resultados positivos, no existen pruebas
definitivas basadas en un metanlisis de alta calidad o
de ECC a largo plazo, sobre la eficacia y seguridad de
diferentes prostanoides en los pacientes con Isquemia
Critica



7 ECC con 964 pacientes

Comparan PGE1, iloprost y placebo

No hubo diferencias en curacin de herida y mejora del dolor entre las
dos prostaglandinas

Con la evidencia analizada se puede afirmar que las prostaglandinas SI
ofrecen mejora estadsticamente significativa en el dolor en reposo y la
curacin de heridas
Recomendaciones
Estudios previos con prostanoides en Isquemia Critica
sugieren una mejora de la curacin de las lceras
isqumicas y la reduccin de las amputaciones (A)

No obstante, estudios recientes no avalan el beneficio
de los prostanoides en la promocin de la
supervivencia sin amputacin. (A)

No existen otros tratamientos farmacolgicos que
puedan recomendarse para el tratamiento de la
isquemia critica. (B)
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S9A
Para los pacientes con EAP sintomtica y isquemia crtica
de la pierna que no son candidatos para la intervencin
vascular, le sugerimos el uso de prostanoides, adems de
las terapias antitrombticas previamente recomendadas
(aspirina 75-100 mg al da o clopidogrel 75 mg al da)
(Grado 2C)
155 pacientes : 56 recibieron la intervencin endovascular,
82 prostanoides y 17 tratamiento antibitico

Todos los pacientes recibieron tratamiento de las heridas,
analgesia y tratamiento los factores de riesgo
cardiovascular durante la estancia hospitalaria
Prostaglandinas y Enf. Berger
Infusiones con prostaglandina E1 o prostaciclina han
demostrado ser efectiva en algunos pacientes con
dolor en reposo y lceras

ECC con 152 pacientes con Berger con isquemia crtica
de la pierna recibieron iloprost de 21 a 28 das, hubo
mejora del dolor en 43 pacientes (63%) y lceras
cicatrizadas completamente en 18 de 52 pacientes
(35%)*

No se pudo reproducir este resultado en otro ECC**
Fiessinger JN, Schafer M. Trial of iloprost versus aspirin treatment for critical limb ischaemia of
thromboangiitis obliterans. The TAO study. Lancet 1990;335(8689):555 7.*
Oral iloprost in the treatment of thromboangiitis obliterans: a doubleblind, randomised, placebo-controlled
trial. The European TAO study group. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:300 7.**
Pacientes con manifestaciones severas (lceras o
gangrena digital), secundaria a la esclerosis sistmica o
otra alteracin del tejido conectivo, prostaglandinas se
pueden utilizar por va intravenosa
Ocho semanas de terapia parenteral con
lipoecraprost despus de una revascularizacin
distal en pacientes con isquemia crtica no
proporciono ningn beneficio adicional en la
reduccin de amputacin mayor o la muerte a
los 180 das
La colocacin de un stent combinado con altas
dosis altas de PGE1 es tratamiento de eleccin
para la recuperacin de la extremidad inferior
de un paciente con isquemia crtica crnica
La aplicacin de prostaglandinas intrarterial
pueden ser beneficiosos dada su posibilidad de
generar vasodilatacin
ISQUEMIA
CRITICA
REVASCULARIZABLE NO REVASCULARIZABLE
DOLOR Y LESION
ISQUEMICA
ESTABLES
DOLOR INTRATABLE
INFECCION DE
TEJIDOS BLANDOS
ISQUEMIA
IRREVERSIBLE
FE > 40%
INFUSION DE
PROSTAGLANDINAS
AMPUTACION
MANEJO QUIERURGICO
Y/O
ENDOVASCULAR
EXITO
NO SI
SEGUIMIENTO
Presentacin
ALPROSTAPINT 20g

1 ampolla de 1 mL
contiene Alprostadil 20
g

Dosis de acuerdo a los
estudios va de 40 a 80
g da de forma
intravenosa
Modo de Preparacin y Uso
Las ampollas se diluyen entre 50 - 250 mL de
solucin (SSN 9% o Dext 5% en AD)

Se infunde en forma intravenosa durante un
periodo de 2 horas (Se recomienda no exceder la
dosis de 333ng/min o la velocidad de infusin
0,4-2mL/min) con bomba de infusin

Esta dosis se administra una vez al da o se puede
fraccionar
Uso
En pacientes niveles de creatinina > 1,5 mg/dl, el
tratamiento debe iniciarse con 20g dos veces al
da (40 mg PGE1) durante un perodo de 2 h cada
2 3 das

La solucin una vez preparada no debe ser usada
despus de 24 horas

El tratamiento recomendado es por 3 semanas
(21 das) y no se deben superar las 4 semanas
Conclusin
Las prostaglandinas son el nico tratamiento
farmacolgico en pacientes con isquemia critica
no revascularizable

No hay evidencia disponible que avale estos
manejos de forma sistemtica en pacientes con
estadios I o II

Son una alternativa de manejo en pacientes con
otras patologias como enf. Berger o fenmeno
de Reynaud