Diagnstico diferencial de

papiledema
Int. Juan Diego Crdenas
Internado Medicina II Oftalmologa
Fisiopatologa edema papila:

El trmino papiledema debe reservarse para la inflamacin del
nervio ptico que es debido al aumento de la presin intracraneal

Aumento presin intracraneal
se transmite a la vaina del nervio ptico
interrumpe mecnicamente flujo axoplsmico en el nervio
produce enlentecimiento de los fluidos intra axonal
hinchazn de los axones y las fugas de agua , protenas y otros
contenidos celulares en el espacio extracelular del disco ptico
Eedema de papila.

La obstruccin venosa y la dilatacin , la isquemia de la fibra
nerviosa y telangiectasias vasculares son fenmenos secundarios .

Causas:
Cualquier entidad que aumenta la presin intracraneal
puede causar edema de papila

Masas intracraneales (ej: tumor, hematoma)
Edema cerebral (ej: encefalopata hipxica isqumica aguda,
gran infarto cerebral , lesin cerebral traumtica severa)
Aumento de la produccion de LCR (ej: papiloma del plexo
coroideo)
Disminucin de la absorcin de LCR (ej: las adherencias
aracnoideas post meningitis bacteriana)
Hidrocefalia obstructiva
Obstruccin del flujo venoso (ej: la trombosis de senos
venosos, la compresin de la vena yugular, la ciruga de cuello)
Hipertensin intracraneal idioptica ( pseudotumor cerebral )
Manifestaciones clnicas
El Papiledema generalmente se descubre cuando se evala
a un paciente por otros sntomas de aumento de la presin
intracraneal.

La hipertensin intracraneal da fenmenos generalizados
edema de papila es casi siempre bilateral, aunque puede
ser asimtrica.

Si hay lesin del nervio ptico o enfermedad subyacente ,
entonces la aparicin de edema de papila puede ser
unilateral , ya que el nervio daado no se hincha .
Ej: Sndrome de Foster Kennedy : tumor del lbulo frontal
comprime y destruye el nervio ptico a un lado antes de causar
aumento de la presin intracraneal.
Sntomas de aumento de la presin
intracraneal
*Cefalea, Empeora con el decbito, patrn diurno.

Las nuseas y los vmitos.

Diplopa binocular horizontal, por paresia del VI par
uni o bilateral.

Sonido pulstil en el odo, debido a la obstruccin de
los senos venosos.
Sntomas visuales.(rara vez es el sntoma de
presentacin):

Oscurecimiento visual unilateral, de pocos segundos.
Producidas por fluctuaciones transitorias de la perfusin de la
cabeza del nervio ptico . Su presencia se correlaciona con el
grado de elevacin de la presin intracraneal .

Si no se trata, el pailedemea crnico puede conducir a la
prdida progresiva del campo visual en forma de
contraccin perifrica campo e incluso ceguera. Similar a la
producida en glaucoma.

Hallazgos de fondo de ojo: edema de papila evolucionan
con el tiempo, por lo que se suelen diferenciar 3 etapas:
temprana, totalmente desarrollado , y crnico o tardo.

FONDO DE OJO Etapa temprana
El papiledema aparece a las
24 a 48 horas de la HTE
(promedio 2-5 das).
1 hallazgo -> congestin del
disco con desaparicin de las
pulsaciones venosas
espontneas.
Comienza el borramiento de
los bordes del disco.
La papila se proyecta hacia el
vtreo.
Aparecen hemorragias en
astilla mas all del margen del
disco ptico
Exudados con gran edema de
la retina peripapilar .



FONDO DE OJO ETAPA TOTALMENTE
DESARROLLADA
A > edema > elevacin del
disco ptico, la copa se borra ,
y los mrgenes de disco
queden ocultas.
Tarda 6-8 semanas.
Se observa congestin y
distribucin en serpentina de
las venas de la retina.
Disco ptico aparece
hipermico.
El edema se extiende hacia la
retina .
Mltiples hemorragias en
llama y las manchas
algodonosas.
FONDO DE OJO ETAPA CRNICA
Si no se resuelve la HTE,
la papila va hacia la
atrofia ptica.
Al 3 mes de evolucin.
La copa central se ve
borrada, hemorrgica y
con componentes
exudativos.
El nervio parece plano
con bordes irregulares; la
fibra nerviosa desgastada
conduce a la palidez del
disco.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
PAPILEDEMA
Bilateral disc abnormalities*
Increased intracranial pressure
Pseudopapilledema
Malignant hypertension
Diabetic papillopathy
Others (hyperviscosity, toxins)
Unilateral disc abnormalities*
Anterior ischemic optic neuropathy
Papillitis, neuroretinitis
Sarcoidosis
Central retinal vein occlusion
Papillophlebitis
Malignancy
Leber's hereditary optic neuropathy
Other causes (low intraocular pressure, ocular injury, radiation)
Differential diagnosis of papilledema

ANORMALIDADES BILATERALES

1 HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
Pseudopapiledema
Elevacin no patolgica de la papila.
Anomalas congnitas del disco:
Drusas
Las fibras nerviosas mielinizadas
La hipermetropa
Las drusas:
Son restos de degeneracin axonal
calcificada.
75-85%, son bilaterales.
Migran a la superficie del disco, lo
elevan y lo hacen aparecer
edematoso.
Asintomtica , algunos con
alteraciones del campo visual
(mancha ciega), con buena agudeza
visual
Angiofluorescinografa es normal.
TC , ecografa y la TCO -> depsitos
de calcio

Las fibras nerviosas mielinizadas:

oligodendroglia congnitamente anmala aparece
dentro del globo -> produce mielina -> borra los
bordes del disco -> apariencia edematosa.

son de color blanco , cubren la retina subyacente.

Capa de fibras nerviosas con apariencia normal.

Ausencia de manchas algodonosas , hemorragias,
hiperemia y congestin venosa.

Hipertensin maligna
Genera hinchazn leve de
la cabeza del nervio.
Los cambios hipertensivos ,
se ven en los vasos de la
cabeza del nervio en el polo
posterior y son:
hemorragias
Exudados
manchas algodonosas
Figura de "estrella" que
apunta a la fvea.
El dao a la retina puede
comprometer la visin
Escotomas
Oscurecimiento de la visin
Diplopa
Fotopsia.

El disco ptico se hincha
con bordes alterados.
Tortuosidad venosa con
Mltiples manchas
algodonosas y numerosas
en forma de llama
Hemorragias puntiformes
Hay perdida de los
mrgenes del disco
ptico.
Distensin de las venas
retinianas
Manchas algodonosas
inferiores al disco
Hemorragia en forma
de llama en una
bifurcacin venosa
Retinopatia hipertensiva Grado IV
Papilopata diabtica
Es relativamente benigna.
Edema ptico (mnimo a
extenso), asociado a
telangiectasias , hemorragias y
estrella macular.

El pronstico es bueno.
En su fase aguda puede haber
prdida de la visin central,
puntos ciegos agrandados , o
defectos en el campo visual.
Alteracin de la agudeza visual es
rara.
El mecanismo probable es la
isquemia del nervio ptico.
*este proceso es independiente
de la retinopata diabtica*
ANORMALIDADES UNILATERALES

La mayor parte de las entidades que causan elevacin
disco unilateral se pueden clasificar en las lesiones:
- Isqumicas
- Inflamatorias
-Infiltrantes .

Neuropata ptica isqumica anterior
La NOIA puede ser:

Artertica (arteritis de clulas gigantes- temporal)
Mujeres, > 60 aos
Ojo doloroso + cefalea + CEG + fiebre + dolor bitemporal + claudicacin
masticacin+ VHS elevada
Perdida agudeza visual muy marcada.
FO: edema de papila plido + exudados algodonosos alrededor del disco.

No artertica (arterioesclertica)
En personas mayores
Asociado con HTA, DM
Perdida brusca agudeza visual
Unilateral
Defecto pupilar aferente.
FO: edema de papila con hemorragias en astilla.

Ambos dejan secuela Evolucionan hacia una atrofia de la papila en el rea de
isquemia .
Papilitis - Neuroretinitis
Papilitis es la neuritis ptica de la parte
anterior del nervio ptico.
Cuando se asocia inflamacin en la retina,
con presencia de exudados maculares
Neurorretinitis .
Las causas : sndromes virales,
toxoplasmosis , enfermedad por araazo
de gato, sarcoidosis , sfilis, enfermedad de
Lyme , LES, Wegener.

Papilitis es casi siempre unilateral .
Hay prdida de la visin.
Anormalidad del reflejo pupilar en el ojo
afectado + dolor, especialmente con el
movimiento del ojo.

FO: nervio difusamente hinchado y
congestionado. Hay pocas hemorragias.
Trombosis de la vena central de la
retina
Asociacin con glaucoma crnico ,
los factores de riesgo
aterosclertico (edad , DM, HTA),
hiperviscosidad y coagulopata.
La causa desconocida .

FO: disco ligeramente
congestionado. Las hemorragias
son prominentes y se extienden
mucho ms all del polo posterior
del ojo en la periferia de la retina.

La prdida de visin corresponde a
las hemorragias y cualquier
isquemia retiniana superpuesta.

Malignidad
Los tumores metastsicos
raramente invaden la cabeza del
nervio .

Los mas frecuentes son cnceres
de mama y de pulmn.

La cabeza del nervio parece ser
destruido por el tejido invasor.

Cuando la invasin o compresin
del nervio ptico se produce ms
posteriormente , puede ser similar
al de la presin intracraneal .

Hay una prdida progresiva de la
visin en todos los casos.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO
Neuroimagen :
1 Solicitar imgenes de cerebro:
RM cerebral, contrastada o no.
TAC encfalo simple o contrastada.
Se detectara lesiones de masa intracraneal y la
hidrocefalia.
Cuando se sospecha de lesiones en medula ( dolor
de espalda o cuello , signos mielopticos , del lquido
cefalorraqudeo anormal)
RM columna vertebral.

Si neuroimagen es normal (descartando lesin
intracraneal)
2 Puncin lumbar la puncin lumbar
Realizar manometria del LCR y el anlisis
bioqumico, microbiolgico y citolgico del LCR.
Utilizando una tcnica correcta, presin
elevada se define como > 250 mmH20.
Pruebas de campo visual:

Papiledema temprano causa ensanchamiento de la
mancha ciega en ms del 90 % de los pacientes.
Deteccin de anomalas progresivas en el campo visual.
1 perdida campo nasal inferior
Reduccin concntrica generalizada
Defectos arqueados
Defectos paracentrales
Ceguera completa
Todos estos hallazgos estn correlacionados con el grado
de prdida de la CFN que se presentan en el 60-70 %.
Seguimiento del progreso de las secuelas visuales.
Seguimiento de la respuesta al tratamiento.



Angiografa con fluorescena:
Util en la deteccin temprana de edema de papila,
mostrando:
Fugas de tinte
Vascularizacin del disco


Tomografa de coherencia ptica:

Otorga un anlisis del nervio ptico y de la capa
de fibras nerviosas (CFN) y ofrece datos
cuantitativos del grosor de la CFN en la retina
peripapilar.
til para controlar la inflamacin del nervio.
Para visualizar los cambios dentro de la retina
circundante.
poco til en el diagnstico diferencial del
papiledema con el seudopapiledema
TRATAMIENTO
Fundamentalmente dirigido a tratar la causa que lo
provoca .
Medidas generales:
Correccin factores predisponentes (disminucin peso,
restriccin lquidos y sal)
Elevacin cabecera 30-45.
Acetazolamida (disminuye produccin LCR)
Diurticos (manitos furosemida)

Tratamiento Qx -> falla tratamiento medico, evolucin
trpida de sntomas visuales, cefalea intratable,
alteraciones progresivas campo visual.
Fenestracin de la vaina del nervio ptico
Corto circuito lumboperitoneal

Pronstico visual:

La prdida permanente de la visin es una consecuencia,
de aquel edema de papila que no se trata o no responde al
tratamiento.

Los hallazgos clnicos predictivos de la prdida visual son:
Edema de disco de alto grado
Hemorragias subretinianas peripapilares
Avance en la prdida del campo visual.

Factores de riesgo para un mal pronstico:
Anemia / Vejez / Miopa / Glaucoma / Hipertensin sistmica

Los cambios progresivos en el examen visual son tiles
para predecir los pacientes en situacin de riesgo.


Bibliografa
GONZALEZ YGLESIAS, Yaney; CHANG CHAO., Pilar; ZAMORA
GALINDO, Ins y HERNANDEZ PENA, Eduardo. Papiledema.
Un enfoque actualizado: Una necesidad
impostergable. MediSur[online]. 2009, vol.7, n.3, pp. 44-49.
ISSN 1727-897X.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/quinto/especiali
dades/oftalmologia/pdf/Neuro-oftalmologia-2011.pdf

http://www.uptodate.com/contents/overview-and-
differential-diagnosis-of-
papilledema?source=search_result&search=edema+de+pa
pila&selectedTitle=1~150