Bloqueos AV y taquicardias

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BLOQUEOS DE LA
CONDUCCION
AURICULO-VENTRICULAR
TRASTORNO DE LA CONDUCCIN DE LOS
IMPULSOS ELCTRICOS DESDE LAS AURCULAS
A LOS VENTRCULOS.

BLOQUEOS DE LA CONDUCCION
AURICULO-VENTRICULAR:
CLASIFICACIN
PRIMER GRADO:
- TODOS LOS IMPULSOS AURICULARES SON
CONDUCIDOS AL VENTRCULO, PERO EL TIEMPO DE CONDUCCIN
ES PROLONGADO:
- todas las ondas P son seguidas de un QRS.
- prolongacin del intervalo PR > 0,20 mseg.
- raramente son sintomticos en si mismos, salvo asociados a cuadros
vagales.
TRATAMIENTO: NADA
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE
PRIMER GRADO

BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV
DE PRIMER GRADO

BLOQUEOS DE LA CONDUCCION
AURICULO-VENTRICULAR:
CLASIFICACIN
SEGUNDO GRADO:

- NO TODOS LOS IMPULSOS ELCTRICOS DE LA
AURCULA SON CONDUCIDOS AL VENTRCULO.

- HAY DOS VARIANTES:
MOBITZ I (periodicidad de Wenckebach) Y MOBITZ II.
(SUPRAHISIANO)
(INTRAHISIANO)
(INFRAHISIANO)
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE
SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I
(WENCKEBACH)
CADA ESTMULO AURICULAR ENCUENTRA DIFICULTAD CRECIENTE
PARA PASAR AL VENTRCULO:
HAY UNA PROLONGACIN PAULATINA DEL INTERVALO PR HASTA
QUE UNA ONDA P NO ES CONDUCIDA AL VENTRCULO.

0,35 0,38 0,40
DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I
(WENCKEBACH)
DE ACUERDO AL NMERO DE ONDAS P / NMERO DE QRS SE
DENOMINA: 5/4 , 4/3 , 3/2 , etc.
(WENCKEBACH)
(WENCKEBACH)
TRATAMIENTO
SINTOMATICO ASINTOMATICO
ATROPINA NADA
DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ II
EL ESTMULO AURICULAR CLAUDICA EN FORMA INTERMITENTE,
SIN MODIFICAR EL INTERVALO PR.
HABITUALMENTE EL QRS ES ANCHO (>0,12 mseg).
EL NODO AV NO PRESENTA ESTE TIPO DE COMPORTAMIENTO.
EMPEORA CON ATROPINA: CONTRAINDICADA!!!!!!!!!!!!!!

TRATAMIENTO
- MARCAPASOS TRANSCUTANEO.
- DOPAMINA.
NADA
(marcapasos
transcutaneo y/o
dopamina stand-by)
DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1
TRATAMIENTO
- DOPAMINA.
NADA
(marcapasos
transcutaneo y/o
dopamina stand-by)
DE TERCER GRADO
TODOS LOS ESTMULO AURICULAR SE BLOQUEAN Y NO PASAN AL
VENTRCULO:
NINGUNA ONDA P ES SEGUIDA DE UN QRS

LAS AURCULAS NO COMANDAN LA FRECUENCIA DE LOS
VENTRCULOS: HAY RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR CON RITMO
REGULAR.
DE TERCER GRADO
DE TERCER GRADO
DE TERCER GRADO
DE TERCER GRADO
DE TERCER GRADO
(COMPLETO)
(COMPLETO)
TRATAMIENTO
- DOPAMINA.
NADA
(marcapasos
transcutaneo y/o
dopamina stand-by)
Evalue al paciente:
Estable
Inestable
Cardioversin
Identifique el tipo
de taquicardia
FA
Aleteo
Taq complejos
angostos
Taq complejos
anchos:origen
desconocido
Identifique el tipo
de taquicardia
RR REGULAR RR IRREGULAR
QRS
ANGOSTO
Taquicardia sinusal
Aleteo auricular con conduccin
aurculo ventricular fija
Taquicardia por reentrada nodal
(tpica y atpica)
Taquicardia por reentrada por
haz accesorio (ortodrmica y
retrgrada)
Taquicardia auricular
Taquicardia de la unin
Fibrilacin auricular
Aleteo auricular con
conduccin aurculo
ventricular variable
multifocal
QRS
ANCHO
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular
con conduccin aberrante
Fibrilacin auricular con
conduccin aberrante
polimorfa
Taquicardia con QRS angosto y ondas P positivas en DI y DII y negativa en aVR, compatible con taquicardia
sinusal.
A
B
(A) Taquicardia supraventricular con QRS angosto. (B) Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama
derecha por conduccin aberrante en el mismo paciente.
(A) Taquicardia con QRS ancho y R-R regular con ausencia de complejos RS en precordiales, compatible con
taquicardia ventricular. (B) dem.
Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, complejos QRS sin
melladuras, intervalo R nadir de S corto, y ausencia de onda Q en V6, compatible con taquicardia
supraventricular con conduccin aberrante.
A
B
(A) Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, ondas S melladas y
ondas Q en V2 a V6, compatible con taquicardia ventricular. (B) Ritmo sinusal del mismo paciente luego de la
reversin, con imagen de bloqueo de rama derecha y de secuela anterior.
Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha de > 180 mseg, onda R
monofsica en V1, y rS en V6 ,compatible con taquicardia ventricular.
Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha y R/S > 1 en V6 y latidos de
fusin en V4, compatible con taquicardia ventricular.
Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con intervalo R-nadir de S > 100 mseg, imagen de bloqueo de rama
derecha, qR en V1 y R/S > 1 en V6, compatible con taquicardia ventricular. Ntese conduccin ventrculo
auricular (sealada por flcehas).
A
B
(A) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente
con QT prolongado durante los latidos en ritmo
sinusal. (B) Taquicardia ventricular polimorfa en
paciente con QT normal durante el ritmo sinusal,
en contexto de un sndrome coronario agudo.
Taquicardia a 130 latidos / minuto que muestra actividad auricular a 300 / minuto compatible con aleteo auricular
luego del masaje del seno carotdeo (msc).
A
B
(A) Aleteo auricular con bloqueo aurculo ventricular 2:1 e imgenes de onda F en serrucho negativas en cara
inferior a una frecuencia de 300 / minuto. (B) Aleteo auricular con bloqueo aurculo ventricular variable e
imgenes onda F en serrucho negativas en cara inferior a una frecuencia de 300 / minuto.
DI DII
DIII
AVR AVL
AVF
V1 V2
V3
V4
V5 V6
Fibrilacin auricular en el contexto de sndrome coronario agudo con supradesnivel del ST. Ntese la ausencia de
actividad auricular organizada entre los complejos QRS e irregularidad en los intervalos R-R. En DII se observan
seis latidos compatibles con taquicardia ventricular no sostenida.
DIII DI DII
AVF
AVR
AVL
V1 V2
V3 V4 V5
V6
Fibrilacin auricular en paciente con sndrome de Wolf-Parkinson-White.
Figura 10 Taquicardia con QRS angosto, intervalo RP prolongado y ondas P negativas en cara inferior
(sealadas por flechas), compatible con taquicardia auricular, o taquicardia por reentrada nodal atpica.
Taquicardia de la unin. Ntese la disociacin aurculo ventricular (sealada con flechas).
Taquicardia por reentrada por haz accesorio ortodrmica, con ondas P retrgradas (sealadas con flechas) e
intervalo RP corto.
Taquicardia por reentrada nodal tpica. Ntese que las ondas P se observan sutilmente al final del complejo QRS,
generando seudo ondas ren V1 y seudo ondas s en DII (sealadas por crculos).
Fig 4- Taquicardia auricular con bloqueo A-V 2:1.
Las fechas marcan la actividad auricular a 150 LPM
Ondas P + en cara inferior. Paciente con diagnstico
de intoxicacin digitlica.
A
B
(A) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 100 / minuto, ondas P positivas en cara inferior a 150 /
minuto (sealadas con flechas), e intervalo RP > intervalo PR compatible con taquicardia auricular por
intoxiacin digitlica. (B) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 150 / minuto y ondas P con una
frecuencia de 200 / minuto (sealadas con flcehas), compatible con taquicardia auricular con conduccin 1:1.
(A) Taquiarritmia mediada por marcapasos DDD. (B) Al disminuir la frecuencia de escape del marcapasos se
observa aleteo auricular como ritmo de base.
A
B
(Ritmo de marcapasos con complejos QRS muy aberrantes secundarios a hiperkalemia grave.
Evalue al paciente:
Estable
Inestable
Cardioversin
Identifique el tipo
de taquicardia
FA
Aleteo
Taq complejos
angostos
Taq complejos
anchos:origen
desconocido
Identifique el tipo
de taquicardia
RR REGULAR RR IRREGULAR
QRS
ANGOSTO
Taquicardia sinusal
Aleteo auricular con conduccin
aurculo ventricular fija
Taquicardia por reentrada nodal
(tpica y atpica)
Taquicardia por reentrada por
haz accesorio (ortodrmica y
retrgrada)
Aleteo auricular con
conduccin aurculo
ventricular variable
multifocal
QRS
ANCHO
Taquicardia supraventricular
con conduccin aberrante
Fibrilacin auricular con
conduccin aberrante
polimorfa
Evaluacin:
1) Inestable hemodinmicamente?
2) Insuficiencia cardaca?
3) WPW?
4) Duracin > o < 48 hs?
Tratamiento:
1) Urgente en pacientes inestables.
2) Control de ritmo.
3) Conversin.
4) Anticoagulacin
<48 hs
> 48 hs
Cradioversin elctrica
Amiodarona

(Flecainida o propafenona
Si FE > 40%)
1) Diferir CV
2) Anticoagulacin
Estable
Inestable
Cardioversin
Control de frecuencia
FE>40
FE <40
Beta-bloq
Bloq Ca
Digital
Digital
Diltiazem
Amiodarona
Objetivos del tratamiento de la
fibrilacin auricular
1) Control de frecuencia
2) Anticoagulacin y prevencin de embolia
3) Control del ritmo
4) Tratamiento de las causas
Taquicardia con QRS angosto
TPS
FA/Al Taq de la unin Taq auricular
R
R I
I
Adenosina
Verapamilo
Beta-bloq
Digoxina
Amiodarona
Corregir causas
Amiodarona
Beta-bloq
Bloq Ca
NO CVE
Beta-bloq
Bloq-Ca
Amiodarona
Digital
Taquicardia de complejos angostos
Estimulacin vagal /Adenosina
TPS
S/IC
C/IC
B-BLOQ
BLOQ Ca
Amiodarona
Amiodarona
Taquicardia de complejos
angostos
TPS
S/IC
C/IC
B-BLOQ
BLOQ Ca
Digoxina
CVE
Amiodarona
CVE
Digoxina
Amiodarona
S/IC
C/IC
B-BLOQ
BLOQ Ca
Amiodarona
Amiodarona
Diltiazem
Taquicardia de complejos anchos
Paciente estable Inestable
Cardioversin
Intente realizar diagnstico
TSV
Desconocida Confirmada
CVE
Amiodarona
CVE

Monomrfica: Funcin?

Polimrfica: QT?
Taquicardia ventricular estable
Monomrfica
Polimrfica
S/IC
C/IC
QT normal
QT largo
Amiodarona
Lidocaina
Amiodarona
luego
Cardioversin
Corregir isquemia o electrolitos
Beta-bloq
Lidocaina
Amiodarona
Corregir electrolitos
Magnesio
Marcapaso
Isoproterenol
Bradicardia
ABCD Primario
ABCD Secundario
Signos o sntomas severos
No Si
Marcapasos trascutneo
Atropina
Dopamina
Adrenalina
Bloqueo de 2 3
No
Si
Observar
Preparar para MC
Drogas utilizadas en el tratamiento de
las arritmias:
Atropina:0.5-1 mg (max 0.04mg/k)
Dopamina:5-20 g/kg/min
Adrenalina: 2-10 g/min
Atenolol:5 mg en 5 min; repetir en 10 min.
Esmolol:0.5 mg/kg en 1 min;infusin 50 g/kg/min por 4
min. (R 100 g/kg/min )
Verapamilo:2.5-5 mg en 2 min;5-10 mg c/15 min.(max
20mg)
Diltiazem:0.25mg/kg y luego 0.35 mg/kg (infusin para FA
5-15 mg/h)
Amiodarona:150 mg en 10 min; infusin 1 mg/min x 6 hs,
0.5mg/min.
Adenosina: 6mg;12mg
Recordar:
Realice ABCD en todos los pacientes
Evale y trate el paciente NO el monitor
Conozca la disponibilidad de su lugar de trabajo
Revise el desfribrilador en en el lugar donde trabaja
Conozca y eduque a su personal
La cardioversin es de eleccin en la inestabilidad
hemodinmica de las taquiarritmias
El marcapasos transcutneo es de elccin en la
bradicardia con descompensacin hemodinmica.
Corrija las causas

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