F

A
C
U
L
T
A
D

D
E

M
E
D
I
C
I
N
A


U
N
I
V
E
R
S
I
D
A
D
A
U
T
O
N
O
M
A
D
E
Y
U
C
A
T
A
N

.
VA AREA (VA)

INTRODUCCIN
La va area (VA) es la puerta de entrada
del oxgeno al organismo. Su permeabilidad contri-
buye de manera indispensable con la adecuada
viabilidad de los rganos y sistemas, que como el
SNC, en primer trmino, son altamente susceptibles
a la falta de aporte de este vital elemento.
VA AREA (VA)

El mdico de emergencias o cualquier
mdico que se enfrente al manejo
urgente de un paciente, deber recordar
que uno de los objetivos primarios que tiene, es el
mantener la VA permeable que conjuntamente
con la circulacin son los sustentos primarios e
indispensables para el proceso de oxigenacin
tisular que evitar la hipoxia, la cual significara
una complicacin agregada al problema primario
que se est tratando
VA AREA (VA)

El reconocimiento de la magnitud del problema que
nos genera una va area con algn grado de
disfuncin, y la habilidad en su manejo definitivo, de
acuerdo al procedimiento indicado, son puntos
claves y determinantes que grandemente influyen
en el pronstico
de los pacientes
en estado crtico.
V. A. VALORACIN INICIAL

Si el paciente habla, no tenemos por que
sospechar un compromiso grave de la VA
en ese momento.

Sin embargo pacientes que presentan deterioro
del estado de conciencia, por cualquier causa
traumtica o no, o por
grandes quemaduras,
son candidato a tener
conflictos en su
va area.
V. A. VALORACIN INICIAL

La dificultad puede estar presente desde un inicio,
instalndose en forma repentina y completa, pero
tambin puede darse lenta y paulatinamente debido
a formas parciales pero progresivas de obstruccin.

En cualquier caso, una conducta agresiva en su
as como la implemen-
tacin de las medidas indicadas en cada caso, sern
los medios que garanticen su permeabilidad.
V. A. VALORACIN INICIAL
Al acceder a nuestros
pacientes y darnos la
impresin de que respiran,
debemos confirmarlo
Mirando, Escuchando y
Sintiendo (MES), intentando
rastrear signos clnicos que
nos ayuden en la evaluacin
inicial, para ver si es
adecuada o no la
respiracin.
V. A. VALORACIN INICIAL
debemos confirmar que res-
respiran: Mirando,
Escuchando y Sintiendo
(MES), intentando rastrear
signos clnicos que nos
ayuden en la evaluacin
inicial, para ver si es
adecuada o no la
respiracin.
Al acceder a nuestros pacientes y descartar o resolver
problemas cardio-circulatorios primarios o agregados
V. A. VALORACIN INICIAL
Ante la ausencia de movimientos ventilatorios
o en presencia de signos
sospechosos de
cualquier grado
de obstruccin
de la VA,
realizaremos de
inmediato las
maniobras para
desobstruirla.
( M: MIRAMOS )
OBSERVAR
( )
( incluso no oir la espiracin )


Va area segura en su mxima expresin
exige la colocacin de un tubo en la trquea
con un baln inflado ms all de la glotis.


.

.

En pacientes concientes con datos francos de obstruccin de la
VA por cuerpo extrao se efectuara la maniobra de Heimlich,
ubicndonos por detrs del paciente, y rodendolo con los brazos
por la cintura uniendo las manos (una con el puo cerrado y la
otra abrazando el puo) a nivel del epigastrio del paciente.
Realizamos compresiones hacia adentro y arriba, con fuerza, como
intentando levantar a la vctima, tratando que expulse el cuerpo
extrao.
OBSTRUCCIN DE V.A. POR CUERPO EXTRAO

En caso que nuestro paciente est inconsciente,
aunque habitualmente se realizaba la maniobra de
Heimlich con el paciente boca arriba, sentndonos
sobre la pelvis del paciente (como a caballo)
efectuando compresiones sobre el epigastrio:
Hoy, se aconseja, que si estamos frente a un
paciente inconsciente esto implica: R.C.P. y no
existe diferencia significativa entre la
compresin torcica de este procedimiento (RCP),
y las compresiones en epigastrio.
PERMEABILIZAR LA VA AREA
Triple maniobra: es la primera indicacin, en pacientes sin DATOS de
trauma cervical
1. Hiperextensin de la cabeza colocando una mano en la
frente del paciente y la otra debajo de la nuca y se
hiperextiende suave la cabeza.
2. Elevacin del mentn o barbilla con la mano que se tena
debajo de la nuca usando el dedo ndice y el mayor (sobre la
zona sea del maxilar inferior, no ms abajo en partes blandas,
porque podramos obstruir ms).
3. Apertura bucal con el
pulgar y el ndice a modo
de pinza
(como chasquendolos)
PERMEABILIZAR LA VA AREA
Triple maniobra modificada
- levantamiento solo del mentn en caso de sospecha de trauma -
Consiste en colocar los dedos medios e ndice de
una mano en el sector inferior de la mandbula a
nivel de la regin anterior (mentn) y el dedo
pulgar ms all del nivel de los incisivos
inferiores. Ubicados en esta posicin, se procede
a levantar (en sentido de traccin hacia el cenit)
con lo que se consigue llevar la base de la lengua
hacia una situacin
ms anterior o
ventral y
desobstruir la
va area.
PERMEABILIZAR LA VA AREA
Subluxacin Mandibular

Maniobra simple y adecuada en caso de trauma. Consiste en
traccionar desde la unin de las ramas horizontales y vertical de
la mandbula, hacia delante y arriba con ambas manos de cada
lado (traccin al cenit), y presionando al mismo tiempo sobre los
malares en forma bilateral con los pulgares, con el mismo efecto
final que la maniobra anteriormente descripta.
Esta maniobra tienen como
ventaja que no produce
movimientos de hiperextensin
del cuello evitando de esa forma,
posible trauma espinal cervical
concomitante. Debemos tener
sumo cuidado de no realizar
movimientos de extensin,
flexin o rotacin de la
columna cervical (CC).
AUXILIARES PARA PERMEABILIZAR LA VA AREA

Cnula Orofarngea:

El tamao adecuado de la cnula a introducir, debe determinarse, tomando
la distancia que existe entre el borde de la comisura labial al gonion
mandibular, otra forma es de la comisura al lbulo de la oreja.
Se instala ingresando punta distal de la cnula por la boca del paciente con la
concavidad hacia arriba, se desliza hasta el paladar blando y se rota 180
continuando la introduccin hasta ubicar la punta por detrs de la base lingual
y por delante de la epiglotis.
AUXILIARES PARA PERMEABILIZAR LA VA AREA
Cnula Orofarngea:
Se contraindica su uso cuando el paciente se encuentra
vigl ya que su introduccin puede desencadenar vmitos.
Tampoco debe ser utilizada en pacientes peditricos con
denticin temporaria por la posibilidad de producir
dislocaciones en este tipo de piezas dentarias, o lesiones
del paladar al realizar las maniobras de rotacin. En ellos
se coloca con la convexidad hacia arriba ayudados con un
bajalenguas.
AUXILIARES PARA PERMEABILIZAR LA VA AREA

Cnula Nasofarngea
Primero nos aseguramos que las narinas y fosas nasales estn
libres de obstruccin en especial de flema o moco. Luego
lubricamos la cnula nasofarngea con agua o
lubricante hidrosoluble y la introducimos en uno de los orificios
nasales dirigindola hacia atrs y abajo hasta la hipofaringe, en
situacin semejante a lo descrito para la cnula orofarngea.
AUXILIARES PARA PERMEABILIZAR LA VA AREA

Cnula Nasofarngea
Esta va est indicada en pacientes con grados menores de
depresin del nivel de conciencia o en pacientes reactivos, ya
que la misma es mejor tolerada que la orofarngea, e tiene
menor posibilidad de desencadenar nuseas o vmitos durante
su colocacin, y una vez ubicada. Est contraindicada su
colocacin cuando se sospecha fracturas faciales y de base de
crneo, ya que podra introducirse accidentalmente en la
cavidad craneana.
MANIOBRA UNIVERSAL BSICA PARA
LA VENTILACIN Y OXIGENACIN

Respiracin Boca a Boca con algn Mtodo de Barrera:
El procedimiento bsico para ventilar a un paciente es la respiracin
boca-boca. Este tipo de ventilacin puede proporcionar volmenes
adecuados, lo limita la capacidad vital del reanimador, y la pobre
concentracin de oxgeno del aire espirado, que es de
aproximadamente 17%.
Existen mltiples elementos en el
mercado, dentro de los ms
simples se encuentran los que son
como una pequea bolsita de nylon
con una vlvula en el centro, con
elsticos en sus extremos para
adaptarlos a las orejas del paciente.
AUXILIARES PARA LA VENTILACIN Y OXIGENACIN
Respiracin Boca a Mascarilla:

Una mscara con adecuado ajuste anatmico a la boca del
paciente, es un mtodo eficaz para la ventilacin artificial.
Debe de ser de material transparente, adaptable, y poseer
una vlvula unidireccional.
Algunas tienen la posibilidad
de conectarse a una fuente
de oxgeno.
El reanimador debe soplar
por la vlvula, manteniendo
la VA del paciente en la
posicin correcta.
AUXILIARES PARA LA VENTILACIN Y OXIGENACIN
Respiracin Boca a Mascarilla:


AUXILIARES PARA LA VENTILACIN Y OXIGENACIN
Respiracin Boca a Mascarilla:

Ventajas:

- No existe contacto con la boca de la vctima.
- Elimina la exposicin al aire espirado cuando tiene
. vlvula unidireccional.
- Su utilizacin se ensea y aprende fcilmente.
- Se puede administrar O2 suplementario.
- Es eficaz para ventilar y oxigenar.
- Es superior a Bolsa-Vlvula-Mscara
. para proporcionar volumen corriente
Bolsa-Vlvula-Mscara c/Reservorio:

Algunos de estos dispositivos, BVM, pueden
acompaarse de bolsa de reservorio de
oxgeno. Con flujo de oxgeno constante hacia
un reservorio anexo,
lo que genera mayores
concentraciones de O
2

inspirado cada vez
que bolseamos.
Bolsa-Vlvula-Mscara BVM:

Con baln autoinflable, vlvula que evita reinspiracin, mascarilla
adaptable, con posibilidad de usarse sin ella, con capacidad de
conectarla directamente a un tubo endotraqueal y a fuentes de oxgeno
suplementarios.
Ventajas:
- No existe contacto con la boca de la vctima.
- Se puede administrar oxgeno suplementario.
- Es eficaz para ventilar y oxigenar cuando lo maneja personal
. entrenado.

Bolsa-Vlvula-Mscara BVM:


Inconvenientes:
- Requiere prctica.
- Muchas veces requiere ayuda de otro reanimador.
- Puede resultar incapaz de mantener volmenes ventilatorios adecuados.

Complicaciones:
- Hipoventilacin - Barotrauma
- Hipoxemia - Aspiracin
- Hipercapnia -Distensin gstrica
Durante la ventilacin con mascarilla facial,
la va area no est protegida en caso de
regurgitacin por lo que es importante no sobrepasar los 15 mmHg de
presin positiva de insuflacin, ya que a mayor presin el aire entra
con facilidad en el estmago, lo que facilita la regurgitacin y
posteriormente la aspiracin de contenido gstrico .
Va area con Mscara larngea
Tubo similar al endotraqueal, que en el extremo distal tiene
una almohadilla inflable que se adaptar a la regin
hipofarngea, bloqueando la va esofgica y redirigiendo el aire
hacia la traqueal. Se desinfla toda, se lubrica y se introduce
por la boca, situndola de tal manera que el orificio del lumen
quede mirando hacia abajo y adelante en plena comunicacin
con la traquea. Cuando la almohadilla topa en
la hipofaringe se infla, y se fija en la comisura.
Va area con Mscara larngea
Caractersticas:
Muy fcil de introducir sin necesidad de visualizar la glotis.
Evita el riesgo de lesin de cuerdas vocales y trquea.
Evita el uso de laringoscopio, y los cambios hemodinmicos
de la maniobra de la laringoscopa, y la intubacin.
Se elimina el riesgo de ubicacin esofgica o bronquial.
Evita intubaciones innecesarias.
Facilita la broncoscopa
Puede utilizarse en
ventilacion
espontanea,
manual o
mecanica.
Mascarilla Laringea

Inconvenientes:

- No asegura la va area en caso de
broncoespasmo

- La va area no queda protegida en caso de
regurgitacin, por lo que para evitar la
insuflacin gstrica se recomienda que la presin
mxima en la va area no exceda de
20 cm H2O
Va Area con Fastrach:
La Fastrach es una forma avanzada de
Mscara Larngea, ya que puede ser
insertada sin colocar los dedos dentro de
la boca.
Es una mscara larngea con mango metlico. Tiene 2 nuevas
e importantes funciones: puede insertarse desde cualquier
posicin sin mover la cabeza o el cuello de la posicin
natural y puede ser usada para guiar un tubo endotraqueal,
nuevamente sin manipular la cabeza o el cuello.
Va area con Fastrach:

Caractersticas:
- Permite un rpido acceso a la laringe y al rbol
. bronquial
- Protege la epiglotis, y permite la intubacin a
. ciegas con el tubo endotraqueal y de esta
. manera obtener una va area definitiva
- El tubo rgido y el mango permiten un control
. preciso de la orientacin del tubo sin
. laringoscopas ni fibroscopas.
- No requiere manipulacin de la cabeza o el cuello
- Puede ser insertada con una sola mano y desde
. cualquier posicin.
COMBITUBO
Utilizado en pacientes con intubacin difcil
a los que no se consigui intubar con otros
mtodos y que no podan ser ventilados con
mascarilla facial en entorno prehospitalario
(personal poco entrenado)
COMBITUBO
Fcil de usar: 90% xitos en
primer intento
Movimiento columna cervical
limitado
Anormalidades faciales
congnitas o traumticas
Pacientes con sangrado masivo
o vmitos
Dificultad en acceder a la
cabeza del enfermo ( paciente
atrapado en un vehculo...)
Requiere un nivel elevado de
sedacin
aire
IOT INTUBACIN OROTRAQUEAL

Consiste en la introduccin de un tubo en la va area el que
se coloca por visualizacin directa de las cuerdas vocales a
travs del uso de un laringoscopio que pude incluir hojas de
tipo recto o curvo. En caso de sospecha de lesin de CC,
todas las maniobras se harn con los cuidados pertinentes.
Una Va Area segura en
su mxima expresin es
la colocacin de un tubo
en la trquea con un
baln inflado ms all de
la glotis.
Apnea
Deterioro del estado de
conciencia
Glasgow < 9
Dificultad para mantener la
VA permeable
Sospecha de probable
obstruccin
Proteccin de posible
aspiracin
Fracturas faciales con VA
inestable
Hematoma retrofarngeo
Convulsiones sostenidas
Lesin de VA por
inhalacin
Insuficiencia respiratoria
Requerimiento de
sedacin
Requerimiento de
ventilacin prolongada
Requerimiento de
hiperventilacin
Requerimiento de ciruga
de emergencia
TEC con compromiso del
estado de conciencia
Trauma mayor de pared
de trax
IOT INTUBACIN OROTRAQUEAL

La IOT debe ser realizada por personal experimentado

Indicaciones:
ALTERNATIVAS EN IOT
Si cualquiera de estas metodologas fracasa,
pasaremos al algoritmo de Fracaso de la VA,
que significa utilizar el mtodo alternativo
adecuado, que previamente debemos haber
pensado como eventualidad por si fallaba el
mtodo que realizamos.
La seleccin de las vas, mtodos, o
elementos a utilizar para la intubacin, se
basan en la experiencia y las habilidades del
mdico.

ALTERNATIVAS EN IOT

El manejo de la va area requiere valoracin y
revaloracin de que el tubo no se obstruya, de la
posicin del mismo y de la eficacia ventilatoria.
1 Mantengamos la calma
2 No nos olvidemos de pedir ayuda
3 Ventilemos con lo que tengamos a mano
4 Si no podemos ventilar -> Intubemos
5 Si no podemos intubar -> volvamos a intentar
. ventilar
6 Si no podemos ventilar ni intubar -> abordemos
. la VA por va cricoidea por puncin o Qx
MONA
Mala colocacin del tubo (desplazado)
Obstruccin del tubo
Neumotrax
Alteracin o falla del equipo (el monitoreo
de control)
Las 4 razones ms importantes por las cuales no
tenemos una adecuada oxigenacin con el paciente
recin intubado, podemos ejemplificarlas con este
nemotcnico:

GUIA O MANDRIL COMO AYUDA EN LA IOT DE VA DIFICIL
LAS COMPLICACIONES DE LA IOT INCLUYEN:

- Intubacin esofgica.
- Induccin de vmitos.
- Peligro de aspiracin bronquial.
- Lesin de partes blandas de VA (faringe posterior, laringe o epiglotis)
- Luxacin mandibular.
- Hemorragia de VA, con peligro de aspiracin bronquial.
- Reaccin adrenrgica por la laringoscopa y el tubo.
- Luxacin o prdida de piezas dentarias.
- Intubacin selectiva del bronquio derecho con desarrollo de
colapso pulmonar izquierdo.
- Neumotrax.
- Lesin de columna cervical, con o sin compromiso neurolgico -
agregado.
LAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LA IOT:

- Presencia de factores que hagan presumir una intubacin difcil.
- Shock hipovolmico profundo.

LA INTUBACIN VIGL:

Podra plantearse siempre como alternativa en los pacientes:

Sin compromiso severo de conciencia.
Sin hipertensin endocraneana.
Con estmago lleno
Con intoxicacin alcohlica.
Sin heridas perforantes oculares
Sin traumas penetrantes en el cuello.
Sin hipertensin arterial
Sin enfermedad coronaria.
Pacientes no combativos.
OTROS ACCESOS A LA VA AREA

Intubacin Nasotraqueal (INT):

Cuando una lesin cervical est confirmada, o
sospechada, es aconsejada la introduccin de un
Tubo en la V.A., utilizando la va nasal.
El paciente no debe de encontrarse en apnea, ya
que es una intubacin nasotraqueal a ciegas.
Esta va no debe ser usada cuando se sospecha o
comprueba prdida de LCR por nariz o en
fracturas del macizo facial y de base de crneo.

TODO PACIENTE CONSCIENTE DEBE RECIBIR
EXPLICACION DE LA MANIOBRA.

Intubacin Nasotraqueal (INT):

Se introduce por la narina, previamente lubricada,
gentilmente y sin hiperextender el cuello, siguiendo
auditivamente los flujos expiratorios hasta atravesar
la glotis durante movimientos respiratorios,
habiendo necesidad de comprimir externamente la
glotis hacia el dorso del paciente
Si la INT se utiliza de urgencia en paciente con
apnea, requiere ayudante, pinza Magill y
laringoscopio para dirigir la colocacin del tubo a
travs de la glotis.
IOT e INT guiadas por mandril:

Es un procedimiento que utiliza una gua que se
ubica por puncin de la membrana cricotiroidea por
detrs de las cuerdas vocales y que sale por la
orofaringe el cual se recupera a travs de la boca.
Se ata al tubo para guiarlo mientras se tracciona
firme, pero gentilmente la gua desde la puncin.
Es una via retrograda de intubacin.
FIBROLARINGOSCOPA:
Con pacientes con VA DIFICIL esta tcnica se considerada de eleccin
cuando se cuenta con ella para la intubacin traqueal. Consiste en el
uso de un sistema de fibra ptica iluminada que a travs de reguladores
externos permiten al aparato adoptar diferentes movimientos que a su
vez facilitan la visualizacin directa de las cuerdas vocales y la va
respiratoria sin necesidad de movilizar la cabeza del paciente con lo
que se evita las complicaciones potenciales de lesin cervical
asociada.
FIBROLARINGOSCOPA:
El fibrolaringoscopio se coloca por la luz del tubo endotraqueal, y sale
por el extremo distal del mismo, de manera tal que luego de realizada la
laringoscopia se retira el fibrolaringoscopio y queda posicionado el tubo.
Sirve para la intubacin naso u orotraqueal indistintamente, aunque de
preferencia, la va nasal es ms cmoda
para el operador, ya que la misma evita
mordeduras del aparato o entorpecimiento
de las maniobras por la presencia de
la lengua.
Va area por puncin o quirrgica:

Se utiliza para acceder a la va area ante el fracaso de de ventilacion
de la VA por accesos habituales. Se sita la la Membrana
Crico-Tiroidea y se efecta una puncin o una incisin
Insuflacin tipo J et por aguja:
Con una aguja de dimetro de 12 o 14 G en cuyo pabelln se coloca
una jeringa de 5 a 10 ml. Durante la puncin, en ngulo de 45 grados
respecto al plano de la trquea, se ejerce presin negativa sobre el
mbolo de la jeringa, avanzando hacia la luz traqueal y buscando
obtener prdida de resistencia a la aspiracin, que nos indicar la
llegada a la luz de la VA.
En esta posicin se procede a fijarla.
Se conecta a un sistema de flujo de
oxgeno a 10-15 litros por minuto
con sistemas de conexin en Y.
Realizando insuflaciones intermitentes
durante un segundo y dejando de
insuflar durante los 4 segundos
siguientes.
INSUFLACIN TIPO JET POR AGUJA:
Es una cricotiroideotoma por puncin, en la cual ventilamos a
travs de la aguja colocada, probablemente porque no tenemos
disponible la cnula correspondiente.
Es una forma de acceder a la va area y ventilar en
emergencias, una vez estabilizada la situacin tenemos que
mejorar el acceso de la VA.
Permite una adecuada oxigenacin durante 30 a 40
minutos pero con deficiente intercambio de CO2 por lo
que el paciente desarrollar hipercapnia debiendo ser
sustituida por una definitiva, quirrgica o no.
Las complicaciones ms importantes incluyen:
Asfixia.
Aspiracin (Sangre)
Celulitis
Perforacin esofgica
Hematoma
Perforacin de la pared traqueal posterior
Enfisema mediastinal y/o subcutneo
Perforacin de la glndula tiroides
Hipoventilacion con hipoxia e hipercapnia
CRICOTIROIDEOTOMA QUIRRGICA
Consiste en la introduccin de una cnula a travs de la membrana
cricotiroidea, previa anestesia de la piel y del tejido celular subcutneo se
realiza una incisin perpendicular sobre la membrana hasta la luz
traqueal. Girando el bistur a 90 o con una pinza hemosttica se procede
a agrandar la incisin y a travs de la misma se introduce la cnula y se
procede a conectarla un equipo de ventilacin para aporte de oxgeno.

Las complicaciones para esta tcnica son:
o Asfixia
o Aspiracin (Sangre)
o Celulitis
o Falsa va en los tejidos abordados
o Estenosis subgltica- Edema subgltico
o Estenosis larngea
o Hemorragias o hematomas
o Laceracin de la trquea
o Enfisema mediastinal
o Parlisis de cuerdas vocales
CRICOTIROIDEOTOMA POR PUNCIN

Similar en todo a la anterior, pero aqu utilizamos una
cnula que ya viene preparada para punzar la membrana
cricotiroidea, y tiene un tamao adecuado para una
adecuada ventilacin.

Clasificacin de Mallampati- Samsoon ( 1 )
Este test clasifica la dificultad de intubacin en 4 grados segn la
visualizacin de las estructuras farngea (Pilares, vula, paladar blando)
con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protuida al
mximo si realizar fonacin
2- Distancia Tiro-Mentoniana de Patil
Es la distancia entre el borde superior del cartlago tiroides hasta
la punta del mentn con la cabeza en hiperextensin. Cuando esta
medida es inferior a 6,5 cm.
Se relaciona con una mayor frecuencia de intubacin traqueal
difcil.
Esta distancia
como prueba
predictiva tiene
una sensibilidad
cercana al 90%,
es objetiva y fcil
de medir, sin
embargo tiene un
elevado
porcentaje de
falsos positivos.
3.-Extensin Atlanto-Occipital
Esta distancia como prueba predictiva
tiene una sensibilidad cercana al 90%,
es objetiva y fcil de medir, sin
embargo tiene un elevado porcentaje
de falsos positivos.
No menor de 21
o

Es importante una valoracin completa y acuciosa de la va area .
Presentar 3 o ms de los siguientes factores de riesgo, supone una
sensibilidad como test predictivo de ITD cercano al 100%.
Factores de riesgo de Intubacin Traqueal Difcil
1- Flexin cervical < 90
2- Movilidad atlanto-occipital menor de 21
3- Movilidad mandibular disminuida
4- Apertura bucal < 4 cm.
5- Rama Horizontal de la mandbula < 10 cm.
6- Distancia tiromentoniana menor a 6,5 cm.
7- Boca paquea
8- Cuello corto
9- Incisivos prominentes
10- Mellado
11- Grado Mallampati-Samsoon III-IV
12- Enfermedad relacionada con la ITD o antecedentes de ITD