DISLIPIDEMIAS

AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia y diagnostico de las
dislipidemias.
3. Plan diagnostico y exmenes auxiliares
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias
5. Avances en el manejo, teraputica,
diagnostico de las Dislipidemias

CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA
F Z R . Varon de 43 a.
Procedente de Castilla Piura

ANTEC. FAMILIARES:
Madre, dos tios y una prima materna diabeticos
Hermano mayor y Abuelo paterno murieron Infarto Cardiaco

ANTEC. PERSONALES:
Hipertenso hace 10 aos. Tx. Enalapril 20 c/ 12 + Furosemida 40
Diabetico hace 2 aos Tx. Solo dieta
DCV hace 8 y 1 ao (isquemico) Tx. ASA 100 mg
IRC moderada hace 2 aos Tx. Ninguno
Dislipidemia mixta hace 6 meses Tx. Simva.20 + Gemfibrosilo 600
Amputacion 5 dedo pie izq x pie diabetico
ANAMNESIS
MP: Astenia, malestar general

EA: Hace 1 mes desgano progresivo, astenia, malestar
general, se asocia hiporexia, sensacion nauseosa, cansancio y
edemas.
Acude por cons. Ext donde le solicitan analisis y al
evaluarlos deciden su hospitalizacion.
EXAMEN FISICO
TA: 160 / 90 FC: 88 FR: 17 T:36.4
T: 1,58 m W:70 Kg IMC:28
Palido ++/3+ Facies abotagada
Opacidad corneal der.
Xantelasma tenue palpebral inf.
Edema +/3+ en Ms Is.
Ap.CV: RC RyR, no S , IY + , choque de punta desplazado.
Ap.Resp: Crepitos bibasales
Abd :B/d, no VM, RHA ptes.
Amputacion 5 dedo pie izq, xantoma aquiliano bilateral, micosis
ungueal , disminucion sensibilidad plantar y pulsos tibial post, y pedios
disminuidos


OTROS EXAMENES
Leucocitos : 11,900 Hb: 10 Plaq : 363,000
Glucosa: 79
Creatinina: 3.21
Proteinuria 24 horas: 1610 mg
TGO : 9 TGP: 6 FA: 97
PT: 4.2 Alb : 1.3
PCR us : 6.25
Ac. Urico: 4.3
AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia y diagnostico de las
dislipidemias.
3. Plan diagnostico y exmenes auxiliares
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias
5. Avances en el manejo, teraputica,
diagnostico de las Dislipidemias

Un meta-anlisis de 38 ensayos de
prevencin primaria y secundaria,
encontr que por cada reduccin de 10
por ciento en el colesterol srico, la
mortalidad por enfermedad coronaria se
redujo en un 15 por ciento y el riesgo de
mortalidad total en un 11 por ciento
AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia
3. Plan diagnostico
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias
5. Avances en el manejo, teraputica,
diagnostico de las Dislipidemias

HIPERCOLESTEROLEMIA ?
HIPERLIPIDEMIA ?
DISLIPOPROTEINEMIA ?
HIPERLIPIDEMIA Y DISLIPIDEMIA
En la prctica clnica, el concepto de dislipidemia supone
la existencia de una alteracin cuantitativa o cualitativa
del metabolismo de los lpidos o de las Lp que los
vehiculizan.
Para la clnica son especialmente importantes aquellas
que cursan con niveles elevados de colesterol,
hipercolesterolemias (en sentido general hiperlipemias o
hiperlipidemias), pero tambin han demostrado su
importancia aquellas en las que el c-HDL est disminuido,
entonces no seran hiperlipidemias sino hipolipidemias,
por lo que en clnica se prefiere el trmino de
dislipidemia.
QUIENES SON NUESTROS
ENEMIGOS ??
LIPIDOS
Los lpidos son principios inmediatos que
aporta la dieta.
Entre sus funciones tienen la de ser una
importante fuente energtica.
Con los alimentos los tomamos de forma
intermitente, pero el organismo requiere
energa de forma constante, por lo que una
vez que se absorben en el intestino, deben
circular por el plasma para metabolizarse y
generar energa.
LIPIDOS
Otros lpidos del organismo forman parte de
las membranas celulares y/o constituyen una
reserva energtica, y no son circulantes.
Los lpidos son, en gran medida, insolubles en
el agua.
Por ello, y para poder circular en el plasma,
deben transformarse en una serie de
estructuras complejas que los contienen y que
se denominan lipoprotenas (Lp).
LIPOPROTEINAS
Las Lp tienen, en su estructura, un centro
polar o core que constituye la mayor parte
de su masa, en el que se sitan los lpidos ms
hidrofbicos (o apolares): triglicridos (TG) y
steres de colesterol, quedando recubiertos
por otros ms polares, los fosfolpidos y el
colesterol libre.
Adems cada Lp tiene una o varias protenas,
denominadas apoprotenas.
FUNCIONES DE LAS APOPROTEINAS
a) Estabilizan la estructura de la Lp;
b) actan de cofactor para activar
determinadas enzimas, y
c) son el lugar de reconocimiento de la Lp para
algunos receptores de la superficie de las
clulas, lo que permite metabolizarlas.
CARACTERISTICAS DE LAS
LIPOPROTEINAS
a) Los quilomicrones (QM) se forman en el intestino y son ricos
en TG de origen exgeno;
b) las Lp de muy baja densidad (VLDL), que son ricas en TG de
origen endgeno ya que se sintetizan por el hgado;
c) las Lp de densidad intermedia (IDL), que resultan de la
transformacin plasmtica de las VLDL;
d) las LDL, que son ricas en colesterol;
e) las Lp de alta densidad (HDL), de origen perifrico, que
transportan el colesterol cedido por las clulas al hgado,
permitiendo su eliminacin por la bilis (transporte inverso
del colesterol)
QUE ES EL COLESTEROL ??
ES UN LIPIDO ESTEROIDE, MOLCULA DE
CICLOPENTANOPERHIDROFENANTRENO
Funciones del colesterol

El colesterol es imprescindible para la vida animal por sus numerosas funciones:
Estructural: el colesterol es un componente muy importante de las
membranas plasmticas de los animales (en general, no existe en los
vegetales).
Precursor de la vitamina D: esencial en el metabolismo del calcio.
Precursor de las hormonas sexuales: progesterona, estrgenos y
testosterona.
Precursor de las hormonas corticoesteroidales: cortisol y aldosterona.
Precursor de las sales biliares: esenciales en la absorcin de algunos
nutrientes lipdicos y va principal para la excrecin de colesterol corporal.

DE LA INGESTIN AL EMPAQUETAMIENTO
METABOLISMO DE LIPIDOS
Lo hacen por varias vas.
Los lpidos que proceden de los alimentos sern
utilizados por el intestino para intetizar Lp ricas
en TG de origen exgeno, los QM.
Otras Lp son de sntesis heptica, constituyen la
llamada va endgena del metabolismo de las Lp:
el hgado sintetiza unas Lp ricas en TG, las VLDL,
que en el plasma van a transformarse en otras
intermedias, las IDL, que pueden ser captadas de
nuevo por el hgado, u originar las LDL, ricas en
colesterol.
METABOLISMO DE LIPIDOS
stas se encargarn de distribuirlo a todas las
clulas del organismo para la sntesis de sus
membranas, y en algunos casos hormonas, etc.
Existe una tercera va denominada transporte
inverso del colesterol, por la que el colesterol en
exceso pasa de las clulas al plasma formando las
Lp de alta densidad (HDL).
stas transportarn ese colesterol al hgado para
que lo elimine al exterior del organismo mediante
la bilis.
METABOLISMO DE LOS ACIDOS GRASOS
COMO SE TRANSPORTAN LAS GRASAS EN LA SANGRE??
TIPOS DE LIPIDOS CIRCULANTES:
1.-COLESTEROL Y ESTERES DE C.
2.-FOSFOLIPIDO
3.-TRIGLICERIDOS
CUANDO SE DESARROLLA EL PROBLEMA ?
El proceso merced al cual las grasas ingeridas
son empaquetadas en forma de
lipoprotenas para circular por el sistema
cardiovascular, es totalmente sano y vital
para los procesos metablicos del organismo.

El problema surge cuando determinadas subfracciones
de las lipoprotenas se elevan (malas) y otras disminuyen
(buenas) , con la consiguiente ..
DISLIPOPROTEINEMIA.
Formacin de la Placa en las Paredes Arteriales
Penetracin en los Macrfagos
El Vaso Aterosclertico
HDL y el Sistema de Transporte Invertido de Colesterol

EL SISTEMA COMPLETO
Normal
Estras
grasas
Placa
fibrosa
Placa
arterioesc.
obstructiva
Ruptura de
placa / fisura
/ trombosis
IAM
Isquemia
de
miembros
/ otros
Etapa silente
Muerte
sbita
Incremento de edad
Angor de
esfuerzo
Claudicacin
Angina
inestable
PLACA DE ATEROMA: HISTORIA NATURAL
CLASIFICACIN DE LAS DISLIPIDEMIAS
Segn el tipo de lpido alterado y sus niveles
plasmticos (cualidad y cantidad)
Clasificacin bioqumica/fenotpica
Clasificacin etiolgica
Segn el tipo de lpido alterado y sus niveles
plasmticos
1. En unas hay hiperlipoproteinemia. Se expresan por la
elevacin de los lpidos que estas Lp transportan: elevacin
de TG, colesterol o de ambas (mixtas).
2. En otros casos hay descensos de algunas de las Lp, por
ejemplo de la c-HDL, o de las apoprotenas que contienen.
3. Finalmente, existen otras situaciones en las que hay
normolipidemia pero con dislipoproteinemia, por ejemplo
los incrementos de una lipoprotena que rara vez eleva los
niveles de los lpidos, la existencia de LDL pequeas y
densas o LDL oxidadas, ambas con riesgo aterognico
potencial muy elevado.

Clasificacin bioqumica/fenotpica
La OMS ha utilizado una clasificacin de las
hiperlipoproteinemias de tipo bioqumico o fenotpico,
basado en los trabajos del sueco Frederickson, que fue
premio Nobel, segn las que estn aumentadas en el
plasma del enfermo.
Su inters es muy relativo.
En ella, no se tienen en cuenta los niveles de HDL, que
se sabe tienen gran inters pronstico y algunos tipos
como la dislipidemia tipo IIa pueden incluir
hipercolesterolemias muy graves o poco
trascendentes.
Clasificacin etiolgica
Como consecuencia de una alteracin primaria del
metabolismo de las Lp (hiperlipidemias o dislipidemias
primarias).
En general se abordan analizando en qu va metablica de
la Lp comprometida surge el trastorno y dentro de ella a
qu nivel : va metablica exgena de las protenas ricas en
TG, va metablica endgena de las protenas ricas en TG,
de las LDL que derivan de las previas, o trastornos en el
transporte inverso del c-HDL.
Su expresin final sera: alteraciones de Lp ricas en
colesterol, en TG o mixtas, de origen gentico.
Clasificacin etiolgica
En otras ocasiones las lipoproteinemias expresan la
existencia de otra enfermedad, alteracin metablica o
uso de frmacos, son las hiperlipidemias o
dislipidemias secundarias, que son muy frecuentes.
MANIFESTACIONES CLNICAS GENRICAS DE LAS
DISLIPIDEMIAS
Las dislipemias que cursan con
hipercolesterolemia, descensos de c-HDL,
presencia de LDL pequeas y densas,
elevaciones de Lpa y algunas
hipertrigliceridemias favorecen el desarrollo
de la arterioesclerosis y con ella de las
complicaciones asociadas.
MANIFESTACIONES CLNICAS GENRICAS DE LAS
DISLIPIDEMIAS
En algunos casos puede aparecer arco corneal
precoz, que es un rea blanquecina que se inicia
en la zona caudal de la crnea.
Su presencia se asocia a elevacin de c-LDL en
individuos menores de 50 aos.
En los prpados pueden aparecer xantelasmas:
placas blanco-amarillentas, que estn presentes
en el 50% de los hipercolesterolmicos y en
afectos de hiper-apo-beta-lipoproteinemia.
ANILLO CORNEAL
MANIFESTACIONES CLNICAS GENRICAS DE LAS
DISLIPIDEMIAS
Ms rara es la existencia de xantomas,
cmulos lipdicos que pueden asentar en
los tendones (aquleos, patelares,
oleocranianos o extensores de la mano) y
son caractersticos de la
hipercolesterolemia familiar monognica.
En la dis-beta-lipoproteinelipoproteinemia
son ms planos, aparecen en la palma de
las manos y tienen un tono anaranjado.

XANTOMAS
MANIFESTACIONES CLNICAS GENRICAS DE LAS
DISLIPIDEMIAS
En las dislipidemias con valores elevados de TG,
especialmente si hay hiperquilomicronemia,
pueden aparecer xantomas eruptivos, frecuentes
en los glteos, abdomen o extremidades.
Si la hipertrigliceridemia es > 1.000 mg/dl puede
apreciarse por oftalmoscopia una coloracin
lechosa o roscea en el fondo de ojo, la llamada
lipidemia retiniana; en ocasiones hay
hepatoesplenomegalia.
La hipertrigliceridemia favorece la aparicin de
crisis de dolor abdominal y pancreatitis.
AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia
3. Plan diagnostico
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias
5. Avances en el manejo, teraputica,
diagnostico de las Dislipidemias

El Adult Treatment Panel III (ATP III) recomiendan el
uso del perfil lipdico en ayunas para fines de
seleccin .

Un perfil de lpidos en suero se compone de
colesterol total, triglicridos y HDL-colesterol.

Una vez que el colesterol total, triglicridos, y
colesterol HDL se conoce, la concentracin de
colesterol LDL puede estimarse a partir de la frmula
de Friedewald :

El colesterol LDL = colesterol total - VLDL - HDL

PERFIL DE LIPIDOS
A QUIEN HACERLE UN PERFIL DE LIPIDOS ?
Y CADA CUANTO REPETIRLO ?
QUE SE NECESITA PARA DIAGNOSTICAR LAS
DISLIPIDEMIAS?
Se necesitan 2 cosas:
1.-Los resultados del perfil de lipidos.
2.-La categorizacion del riesgo del
paciente.

Para categorizar al paciente se debe buscar en la
presencia de los FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR MAYORES
LUEGO, ES PRECISO INDAGAR SOBRE OTRAS CONDICIONES..
Si la persona tiene alguna de estas condiciones, tiene un
RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO dado por
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA O UN
EQUIVALENTE (Diabetes + otro FRCV, aterosclerosis
extracoronaria, etc.)
EXISTEN OTRAS CONDICIONES QUE
OTORGAN RIESGO OBVIO PARA LA
CATEGORIA DE MUY ALTO RIESGO:

1.- Evento cardiovascular previo + 2 o mas
factores de riesgo no controlados

2.- Diabetes Mellitus
FREDRICKSON CLASSIFICATION OF LIPID DISORDERS

Adapted from Fredrickson, DS, Ann Intern Med 1971; 75:471.

COMO SE DIAGNOSTICAN LAS DISLIPIDEMIAS?
Si el paciente solo tiene el cLDL por fuera de la meta:
Hipercolesterolemia aislada
Si el paciente tiene el cLDL y los TG por fuera de la meta:
Dislipidemia combinada
Si el paciente solo tiene los TG por fuera de la meta:
Hipertrigliceridemia aislada
Si el paciente solo tiene el cHDL por fuera de la meta:
HDL bajo aislado
AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia
3. Plan diagnostico
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias

Hay cuatro pasos importantes para determinar la categora
de riesgo individual, que sirve como base para las pautas
de tratamiento :
Paso 1 - El primer paso para determinar el riesgo del
paciente es la obtencin de un perfil lipdico en ayunas
Paso 2 Identificar los equivalentes de enfermedad
coronaria, es decir, los factores de riesgo que ponen al
paciente en riesgo similar de eventos cardiovasculares como
una historia de enfermedad coronaria en s :
Diabetes mellitus
sintomtico enfermedad de arteria cartida
La enfermedad arterial perifrica
Un aneurisma artico abdominal
Insuficiencia renal crnica ( Creatinina > 1,5 mg / dl o
una tasa de filtracin glomerular < a 60 ml / min por
1,73 m2)

Paso 3 Identificar los principales factores de enfermedad
coronaria que no sea el LDL :

Fumar cigarrillos
La hipertensin ( 140/90 o en Tx. )
Bajo HDL- c (<40 mg / dl mujeres y < 50 hombres )
Antecedentes familiares de enfermedad coronaria
prematura
Edad (hombres 45 aos, las mujeres 55 aos)

Paso 4 - El ltimo paso es determinar la categora de
riesgo que establece la meta de LDL, el momento de
iniciar cambios teraputicos de estilo de vida, y el
momento de considerar la terapia con medicamentos
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE UNA DISLIPIDEMIA
BASE DE DATOS
VARON 47 a.
Historia familiar de Diabetes e HTA
HTA no controlado
DM 2 con manifestaciones tardias
IRC avanzada
Dislipidemia mixta severa
Xantelasmas
Anemia
Sind.Nefrotico
Antec. de DCV trombotico
Antec. amputacion 5 dedo por pie diabetico




PROBLEMAS DE SALUD
1. HIPERTENSION ARTERIAL
2. DIABETES MELLITUS - 2 EUGLICEMICA CON MANIFESTACIONES
TARDIAS
3. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA MODERADA - AVANZADA
4. DISLIPROTEINEMIA MIXTA SEVERA
5. PROTEINURIA RANGO NEFROTICO
6. DCV POR ANTECEDENTE
7. OPACIDAD CORNEAL TRAUMATICA
8. DEPRESION REACTIVA
9. MALA CONDICION SOCIOECONOMICA
CUAL ES EL ENFOQUE INICIAL DEL
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS?

Lo primero : enfocar al paciente y determinar su
RIESGO CARDIOVASCULAR

- Paciente de riesgo MUY ALTO
- Paciente de riesgo ALTO
- Paciente de riesgo INTERMEDIO o LATENTE

TOTAL: 3 + 3 + 8 + 2 = 16 pts.
PACIENTE DE MUY ALTO RIESGO
M E T A S
COLESTEROL TOTAL: 585

LDL COLESTEROL: 504

HDL COLESTEROL: 33

TRIGLICERIDOS: 237

META:
BAJAR EL LDL colesterol A :
MENOS DE 100
MENOS DE 70 ( IDEAL )
504 mg 100 mg
Tenemos que en 404 mg
Lo que significa:
504 100
%
404 X

x = 78 %

mg
mg
ESTATINAS: PORCENTAJE REDUCCION DE LDL-COLESTEROL


ATORVASTATINA SIMVASTATINA ROSUVASTATINA EZETIMIVE / SIMVA

DOSIS % DOSIS % DOSIS % DOSIS %

10 mg 35 - 39 10 mg 46 10 mg 48 - 52 10+10 46
20 mg 40 - 45 20 mg 35 20 mg 54 - 58 10+20 50
40 mg 46 - 52 40 mg 42 40 mg 60 - 64 10+40 55
80 mg 53 - 60 80 mg 46 10+80 62
QUE USAR ?
DIABETICO con complicaciones tardias
HTA
INSUFICIENCIA RENAL
DISLIPIDEMIA MIXTA SEVERA
LDL-c TG
ESTATINA SOLA ? ..A QUE DOSIS ? CUAL?

INHIBICION DUAL ?....... A QUE DOSIS?

ESTATINA + FIBRATO ?

ESTATINA + ACIDO NICOTINICO ?

ESTATINAS + RESINAS ?

C T E V
INHIBICION
DUAL
PODRIA SER ....
1. ATORVASTATINA 80 + EZETIMIBE 10

2. ROSUVASTATINA 40 + EZETIMIBE 10
CON MONITOREO ESTRICTO DE COMPROMISO
MUSCULAR O HEPATICO
Rosuvastatina 40 mg ???
DESPUES DE 2 MESES DE TRATAMIENTO
CONTINUADO.

Colesterol: 210 mg/dl
Triglceridos: 110 mg/dl
C-HDL: 55 mg/dl
C-LDL: 133 mg/dl
CPK: 125 U/I
TGO: 45
TGP 38
Cr : 4,2
SE ROTO A ATORVASTATINA 80 + EZETIMIBE 10
AGENDA:

1. Induccion
2. Fisiopatologia
3. Plan diagnostico
4. Esquema para el manejo de las
dislipidemias
5. Avances en el manejo, teraputica,
diagnostico de las Dislipidemias

Una estrategia potencial para prevenir el desarrollo de la
aterosclerosis es la mediada por adenovirus recombinante
que transfiere genes de receptores seuelo carroero a los
macrfagos bloqueando la fagocitosis y por ende la
formacin de clulas espumosas
NOVEDADES
La PCR us vendria a constituirse en una especie de
marcador de las LDL pequeas y densas que las harian
mas susceptible a ser fagocitadas por los macrofagos con
la posterior formacion de celulas espumosas
Teniendo en cuenta el valor protector del suero de HDL-C,
se ha sugerido que la medicion del HDL-C es de mayor
valor predictivo que la del LDL-C
Otras relaciones de las lipoprotenas tambin se han
propuesto, como la relacion apolipoprotena B de la
apolipoprotena A , que mide las principales protenas del
C-LDL y el HDL-C, respectivamente, y el nmero de
partculas de LDL a HDL nmero de partculas
*No-HDL-C se define como la diferencia entre el colesterol
total y el HDL-C.

*No-HDL-C incluye a todas las partculas de lipoprotenas
de colesterol que se consideran aterognicas, incluyendo
LDL, la lipoprotena A, IDL, VLDL y remanentes de
Quilomicron.

*Se ha sugerido que la fraccin no-HDL-C es una mejor
herramienta para la evaluacin de riesgos que el LDL-C.