EN ADULTOS DRA VALERIA Y. SEVILLA R. R2 MEDICINA INTERNA HEODRA UNAN LEON INTRODUCCIN INFECCIOSA SISTMICA DINMICA Virus ARN - ARBOVIRUS 4 Serotipos (DEN 1, 2, 3, 4) Propiedades antgenas diferentes Virus del dengue Es un arbovirus (ARN) Transmitido por mosquitos Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) Serotipos del virus del dengue Cada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variacin gentica dentro de los serotipos. Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico. Mosquito Aedes aegypti DEFINICIN DE CASO PROBABLE DE DENGUE Paciente con fiebre alta menor de 7 das con 2 o ms de los siguientes criterios:
Dolores y molestias (retro-orbital, cefalea, mialgia, artralgia). Anorexia, nauseas. Erupcin cutnea (exantema o rash). Leucopenia. Prueba de lazo positiva 20 petequias por cada 2.5 cm2
En todo caso Probable buscar Seales de alarma. Buscar prueba de lazo positiva, petequias, cualquier sangrado.
Mecanismos Fisiopatolgicos
Accin de anticuerpos , directamente o mediante la activacin del complemento
Accin de los linfocitos T citotxicos
Accin de citoquinas y otros mediadores
Accin directa del virus
Vasodilatacin - Fuga capilar
Desequilibrio Hidroelectrolitico- hipovolemia
Choque , acidosis, hipoxemia FISIOPATOLOGIA DENGUE GRAVE 1. Fuga plasmtica importante 2. Hemorragia grave 3. Falla importante de rgano(s) Clasificacin revisada de dengue Sin signos de alarma Con signos de alarma Signos de alarma* Dolor abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Acumulacin clnica de lquidos Sangrado de mucosas Letrgia; inquietud Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Incremento del Hematocrito concomitante con disminucin en el conteo de las plaquetas 1. Fuga plasmtica de gran volumen que conduce a: Choque (SSD) Acumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria 2. Hemorragia grave Clasificada por un mdico 3. Hgado: AST o ALT 1000 SNC: trastornos de la conciencia Corazn y otros rganos Probable Dengue Vive/ha viajado a reas endmicas de dengue y Fiebre y 2 de los siguientes criterios: - Nauseas y vmitos - Exantema - Dolores y molestias - Pruebe de torniquete + - Leucopenia
* Requiere monitoreo estricto e intervencin mdica SIN SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Lab. Dengue confirmado (de importancia cuando no hay fuga capilar) Sensible Especfico VPP 1er da 53.3 75.8 63 2do da 90.6 77.8 3er da 98.7 74.2
SIGNOS DE ALARMA
1. Dolor abdominal o sensibilidad al tacto
2. Acumulacin clnica de liquido
3. Letargo o irritabilidad
4. Hepatomegalia mayor de 2 cm
5. Aumento del hematocrito con disminucin de plaquetas
6. Vmitos persistente
7. Sangrado de Mucosas
8. Sudoracin ,Palidez, Frialdad, Cianosis
9. Taquicardia/Taquipnea
CLASIFICACION -TRATAMIENTO Notifique el caso.
Grupo A: Manejo en el hogar Grupo B: Referir a un hospital Grupo c: Tratamiento de urgencia GRUPO A: DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA GRUPO B: DENGUE CON SIGNO DE ALARMA GRUPO C : DENGUE GRAVE Evaluacin hemodinmica; (Presentes al menos 2 3 criterios de forma continua).
Parmetros Hemodinmicamente estable choque Compensado (Inicial) Choque descompensado (con Hipotensin) Nivel de conciencia Claro, lcido Claro, lcido Inquieto, letrgico Llenado capilar < 2 segundos > 2 segundos Muy prolongado Extremidades Clidas, rosadas Fras Fras, pegajosas Calidad del pulso perifrico Fuerte, vigoroso Dbil no vigoroso Dbil o ausente Frecuencia Cardiaca Normal Taquicardia Taquicardia o Bradicardia en choque tardo Presin sangunea Presin Arterial y Presin de Pulso normal para la edad. Presin Arterial normal Presin Arterial diastlica puede estar aumentada Presin de Pulso entre 30 y 20 mmHg Hipotensin postural Presin de Pulso 20 mmHg Hipotensin PA no detectable. Frecuencia Respiratoria Normal para la edad Taquipnea Hipernea respiracin de Kussmaul Gasto urinario Normal Disminucin del volumen urinario Oliguria o anuria Grupo A: Reposo en Cama. Lquidos PO Abundantes (Dar solo agua puede causar Hiponatremia). Acetominofen 500mg 1g cada 6 horas, por fiebre, si T > o = 38.5 o C. Recomendar uso de mosquitero. Destruccin de criaderos. Instruir sobre signos de alarma que obliguen a nueva bsqueda de atencin.
Grupo B si existen: Signos de alarma Condiciones co-existentes Embarazo, Obesidad , Diabetes, Insuficiencia renal ,Hemoglobinopatas crnicas . Hipertensin Arterial Problemas pulmonares crnicos. Riesgo social (*) Viven solos No pueden valerse por si mismos Pobreza extrema No pueden transportarse Distancia Geogrfica
internamiento para evaluacin y manejo. (*) Independientemente de su clasificacin clnica. Notifique el caso y llene ficha epidemiolgica.
Grupo B:
BHC completo ( plaquetas ) El no disponer de Hcto no debe retrasar el inicio de la hidratacin. Administre inmediatamente Cristaloides : 10 ml kg en 1ra hora( SSN al 0.9 % o lactato Ringer.) Vigilancia estricta de los S/V. ( P. A. en la 1 hora ) Si no existe mejora clnica : Repita carga una o dos veces mas. SI hay mejora clnica Reduzca el goteo a 5-7 ml kg en 2-4 horas y luego deje lquidos de mantenimiento . Evale nuevamente es estado clnico y repita el Hto. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del Hto despus de 3 cargas, maneje el caso como si fuera choque.
MANEJO DEL GRUPO B CARGA : 10 mg/kg 1 hora
No mejora
2da -3ra carga 10mg/kg mejora 5-7 ml/kg
No mejora
PLAN C SV y de Perfusin Perifrica cada hora en las primeras 4 horas y luego cada 4-6 horas. Hcto y diuresis lo ideal cada hora o en las primeras 4 horas. La mejora est indicada por: - Diuresis Adecuada. - Disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable. - Normalizacin y estabilidad de los signos vitales.
Grupo C: Requiere tratamiento inmediato y traslado a una unidad de mayor resolucin, una vez estabilizado Dengue grave Choque por gran fuga plasmtica. Acumulacin de lquidos con distrs respiratorio. Hemorragias graves. Falla de rganos. Enfermedad heptica grave AST, ALT 1000. Alteraciones del estado de conciencia, G<15. Estabilizar pacientes para traslado. Notifique el caso y llene ficha epidemiolgica.
Grupo C
Los Pacientes de este grupo corresponden aquellos en que existe fuga capilar importante y de acuerdo a la magnitud de la fuga, y a las respuestas fisiolgicas. MANEJO DE LIQUIDOS GRUPO C CARGA : 20 ml/Kg en 30 min mejora 10 ml/ Kg en 1-2 h mejora 5-7 ml /Kg por 6 horas
LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO 2000 cc ASC MANEJO DE LIQUIDOS GRUPO C CARGA : 20 ml/Kg en 30 min No mejora 2 CARGA 20 ml/ Kg en 1-2 h No mejora PVC < 8 cmH2O 3 CARGA 20 ml /Kg
PVC > 8 cm H2O Aminas a 7.5 mg/kg min
No mejora pensar sangrado intrabdominal o falla de bomba por Miocarditis 1. Paciente con Derrame Pleural se debe medir saturacin de oxgeno. 1. Sat O2 mayor del 95% se observa solamente. 2. Sat O2 menor del 95% administrar oxigeno por catter nasal. 2. Acetaminofn 500 mg cada 6 a 8 horas. 3. Antiemtico: PRN por nuseas o vmitos. 4. Antimicrobiano: Solamente si se sospecha de infeccin secundaria. 5. Anticidos: Inhibidores de bomba (omeprazol) en caso de que el pacientes presente sangrado de tubo digestivo o antecedentes de enfermedad acido pptica.
rea de superficie Corporal ASC: PESO IDEAL x 0.026
ASC: PESO x 4 + 7 90 + PESO Kg.
PRESION DEL PULSO : PAS- PAD
Peso kg x Altura cm 3,600 Para diagnostico Etiolgico
Serologa Ig M despus del 5to. da.
Exmenes de laboratorio para el seguimiento del paciente Al ingreso del paciente debe considerar la toma de: BHC con plaquetas. Examen General de Orina. Creatinina. Transaminasas TGP/TGO Protenas totales y Fraccionadas, albmina. Radiografa de Trax y/o ultrasonido abdominal. Tiempos : TP , TPT, Fibringeno Tipo y RH si es necesario Para el seguimiento de los pacientes con dengue debe considerarse la toma de: BHC con plaquetas cada 24 horas. Hematocrito capilar 4-2-1 horas , segn severidad si se encuentra disponible. Albminas. TP-TPT (de acuerdo a evolucin del paciente).
Ultrasonido
Se debe de realizar a todo paciente con sospecha de dengue o en el seguimiento de su enfermedad, esperando encontrar los siguientes hallazgos: Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado). Engrosamiento de pared vesicular. Ascitis. Derrame pleural
Rayos X de Trax
Se debe indicar al ingreso y durante la fase crtica en caso de sospechar derrame pleural para determinar el ndice de efusin pleural. Si es > del 30 % poner al paciente en posicin Semiflower, O2 y valorar ventilacin mecnica NUNCA HACER TORACOCENTESIS, NO PUNCIONAR
Cuidados Generales:
1. SV y perfusin perifrica cada 1 hora, hasta que el paciente este fuera de la fase crtica y posteriormente cada 4 horas. 2. Hcto cada 12 a 24 horas. 3. Visita mdica cada 8-12 horas evaluando los puntos anteriores y orientados a semiologa cardio pulmonar. 4. BHC cada 8 horas. 5. recuento de plaquetas y hematocrito cada 12 horas si las plaquetas son <20,000. Si el recuento plaquetario es >20,000 cada 24 horas . 6. Contraindicado esteroides, heparina y AINEs. Criterios de Ingreso:
1. Todos los pacientes clasificados en el grupo B con condiciones co-existentes. 2. Todo paciente con riesgo social. 3. Los clasificados en el grupo C. 4. Las embarazadas . 5. Pacientes mayores de 70 aos independientemente de su clasificacin clnica.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de fiebre por 48 horas. Mejora del estado clnico. Buen estado general. Adecuado apetito. Adecuado gasto urinario. No hay dificultad respiratoria. Incremento del nmero de plaquetas > 100,000. Estabilidad hemodinmica sin lquidos IV. Control de su patologa de base. En el caso de embarazadas bienestar fetal adecuado
GRACIAS Frmula para calcular el volumen de mantenimiento 1500 + 20 x (peso en kg - 20) Ej: Paciente de 55 kg. El volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (55 -20) = 2200 mL El volumen de rehidratacin = 2 x 2200 mL = 4400 mL Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrgico: Guas para su Prevencin y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74. El volumen de rehidratacin = 2 x Volumen de mantenimiento Paquete globular 1. Sospecha de sangrado importante y profuso con inestabilidad hemodinmica. 2. Sangrado masivo con disminucin del HTO en relacin al previo 3. Transfundir plaquetas si recuentos < 20.000 con sangrado grave si ser sometido a intervencin quirrgica. 4. Plaquetas de <5000 tenga o no sangrado.
Plasma fresco consolado y cro precipitado.
1. Si fibringeno es < de 100 igual priorizar cro precitado (1Ux 10 Kg.) 2. Si fibringeno es >100 Mg. TP- TPT> 1.5 veces el valor normal del control, considerar PFC 10 ml/kg en 30.
"Mejoramiento de Los Servicios de Salud en El Establecimiento de Salud de Tabalosos Nivel I-4, Distrito de Tabalosos, Provincia de Lamas - San Martín".