Felix Bonnaire, Dresden, Germany Jesse Jupiter, Boston, USA Lesiones de los tejidos blandos Objetivos - Comprender la importancia de los tejidos blandos
- Oponerse a la infeccin - facilitando la curacin - promoviendo la recuperacin de la funcin
- Comprender las clasificaciones de las lesiones de los tejidos blandos mas utilizadas
- Comprender la etiologa, el diagnstico y tratamiento del sndrome compartimental Lesiones de los tejidos blandos el hueso es una planta, con sus races en los tejidos blandos, y cuando se rompen sus conexiones vasculares, se requieren, no las tcnicas de un carpintero, sino la comprensin de un jardinero para el cuidado del paciente. Girdlestone Lesiones de los tejidos blandos - Cada casual en la calle 1 - Lesin de ski 35 - Arma de fuego de alta velocidad 20 - Parachoques de un coche 1,000 Fuerzas cinticas y energa disipada (ratio) Lesiones de los tejidos blandos Espectro de energa - Cuanto mayor sea la energa disipada al producirse la fractura, ms graves sern las lesiones asociadas de los tejidos blandos.
- El tipo de fractura es una buena gua para saber la magnitud de la energa aplicada. Lesiones de los tejidos blandos Mecanismo de las fracturas diafisarias - Torsin (ski) - Flexin (indirecto) - Compresin (cada de altura) - Contusin (traumatismo directo: parachoques) - Combinaciones
Lesiones de los tejidos blandos Tipos de fractura de baja energa Lesiones de los tejidos blandos Tipos de fractura de energa moderada Lesiones de los tejidos blandos Tipos de fractura de alta energa Lesiones de los tejidos blandos Porqu es la lesin de los tejidos blandos crtica para la curacin sea? Perfusin sea de la difisis Hueso: - Arteria intramedular 33% - Tejidos blandos, vascularizacin peristica 66%
Lesiones de los tejidos blandos Clasificacin de las lesiones cerradas Tscherne y Oestern 1982 - Sin, o no significativa, lesin de tejidos blandos - Fractura simple - Mecanismo indirecto
C 0 Lesiones de los tejidos blandos Clasificacin de las fracturas cerradas Tscherne y Oestern C I - Contusin de los tejidos blandos - Tipo de fractura normalmente simple Lesiones de los tejidos blandos - Erosin profunda - Contusin - localizada - Traumatismo tangencial - Posible sndrome compartimental - Fractura compleja (a 2 niveles) - Mecanismo directo C II Tscherne, Oestern 1982 Clasificacin de las lesiones cerradas Lesiones de los tejidos blandos Erosin profunda Contaminacin Contusin - difusa Traumatismo tangencial Signos de sndrome compartimental Fractura compleja Mecanismo directo
C III Tscherne, Oestern 1982 Clasificacin de las lesiones cerradas Lesiones de los tejidos blandos - Fractura cerrada, luxacin plvica izquierda - Traumatismo directo - Contusin ++ - Contaminacin ++ - Despegamiento - Signos de sndrome compartimental Lesiones cerradas C III Lesiones de los tejidos blandos - Erosin profunda - Contaminacin - Contusin - Traumatismo tangencial - Despegamiento - Signos de sndrome compartimental - Fractura compleja - Mecanismo directo - Lesin vascular con reconstruccin
C IV Clasificacin de las lesiones cerradas Lesiones de los tejidos blandos Clasificacin de las fracturas abiertas Gustilo
Grado I Baja energa, mnima lesin de tejidos blandos, herida < 1cm Grado II Mayor energa, laceracin > 1cm sin colgajos / mnimo aplastamiento y contaminacin, ligera conminucin Grado IIIA Alta energa, adecuado cubrimiento del hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminucin, fractura segmentaria Grado IIIB Alta energa, despegamientos extensos de los tejidos blandos, inadecuado cubrimiento del hueso, contaminacin masiva Grado IIIC Lesin vascular que requiere reparacin Gustilo 1982/84 Lesiones de los tejidos blandos Tscherne, Oestern 1982 Grado I - Fractura simple - Piel abierta por puntura de un fragmento de dentro a fuera - Sin o con poca contaminacin - Sin o con ligera contusin
Clasificacin de las fracturas abiertas Lesiones de los tejidos blandos Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984 Abierta Grade II o Gustilo Grado II/IIIA - Fractura multifragmentaria - Traumatismo directo - Herida profunda - Contaminacin + - Contusin + - Sndrome compartimental inminente Clasificacin de las fracturas abiertas Lesiones de los tejidos blandos Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984 Abierta Grade II o Grado IIA-IIIA Clasificacin de las fracturas abiertas - Fractura multifragmentaria - Traumatismo directo - Herida profunda - Contaminacin + - Contusin + - Sndrome compartimental inminente Lesiones de los tejidos blandos - Defecto seo, conminucin - Traumatismo directo - Contusin ++ - Contaminacin ++ - Despegamiento - Falta de periostio - Signos de sndrome compartimental Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984 Abierta Grado III o Grado IIIB Clasificacin de las fracturas abiertas Lesiones de los tejidos blandos - Defecto seo, conminucin - Traumatismo directo - Contusin +++ - Contaminacin +++ - Despegamiento ++ - Falta de periostio ++ - Signos de sndrome compartimental - Lesin vascular Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984 Abierta Grade IV o Grado IIIC Clasificacin de las fracturas abiertas Lesiones de los tejidos blandos Tscherne, Oestern 1982 Abierta Grado V Abierta Grado V amputacin (sub-) o total: - Lesin vascular - Isquemia completa - < de circunferencia de tejidos blandos Clasificacin de las fracturas abiertas Lesiones de los tejidos blandos Clasificacin AO Tegumentos cerrados IC (Integuments Closed)
IC1 = Sin lesin de la piel IC2 = Contusin sin erosin de la piel IC3 = Despegamiento local IC4 = Desguantado IC5 = Necrosis causada por contusin profunda
Redi, Border, Hanson, Tscherne Lesiones de los tejidos blandos Tegumentos abiertos IO (Integuments Open)
IO1 = Piel perforada desde dentro IO2 = Perforacin de la piel desde fuera < 5 cm. IO3 = Despegamiento local, contusin > 5 cm. IO4 = Prdida de piel, contusin profunda IO5 = Desguantado abierto Redi, Border, Hanson, Tscherne Clasificacin AO Lesiones de los tejidos blandos Lesin neurovascular NV
NV1 = Sin lesin NV2 = Lesin nervio aislado NV3 = Lesin vascular local NV4 = Lesin neurovascular combinada NV5 = Amputacin sub-total o total
Redi, Border, Hanson, Tscherne Clasificacin AO - Fracturas abiertas Lesiones de los tejidos blandos Lesiones de Msculo o Tendn MT
MT1 = Sin lesin MT2 = Aislada (un compartimiento) MT3 = Dos o ms compartimientos MT4 = Prdida de masas musculares, tendn MT5 = Sndrome compartimental
Redi, Border, Hanson, Tscherne Clasificacin AO - Fracturas abiertas Lesiones de los tejidos blandos Lesiones de tejidos blandos - objetivos del tratamiento - Mantener la perfusin de los tejidos - Prevenir la necrosis - Evitar la infeccin
Lesiones de los tejidos blandos Sndrome compartimental - fisiopatologa - Aumento de volumen del compartimiento - Aumento de presin > presin arteriolar - Hipoxia - Necrosis muscular - Presin crtica (P diastlica - P compartimiento ) < 30 mm Hg - Disminucin de la diferencia arterio-venosa - Puede producirse la reperfusin (AMP o hipoxantina)
Lesiones de los tejidos blandos El diagnstico del sndrome comartimental es clnic - Dolor permanente insoportable - Que no mejora con los analgsicos - Inflamacin del compartimiento - Dolor al estiramiento pasivo de los msculos - Dficit sensorial? - Pulsos siempre palpables Lesiones de los tejidos blandos Medidas de la presin del compartimiento - La medida crtica es la diferencia entre la presin del compartimiento y la presin diastlica del paciente
- Invalorable en in pacientes inconscientes o anestesiados
- La tendencia es ms til que una lectura nica
- NO es un sustituto del diagnstico clnico Lesiones de los tejidos blandos Tratamiento del sndrome compartimental - Quitar todo vendaje que comprima - Dejar la extremidad horizontal - Dermatofasciotoma > 30mm Hg - Externa periperona - Bilateral - Abrir los cuatro compartimientos Lesiones de los tejidos blandos Evaluacin de la viabilidad muscular - Color - Contractilidad - Consistencia - Sangrado capilar
Lesiones de los tejidos blandos Conclusin - Recordar siempre: - la energa de produccin de la fractura - el mecanismo de la misma - los tejidos blandos - Clasificar la lesin - Considerar la posibilidad de sndrome compartimental - Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso - La toma de decisiones es ms importante que la habilidad quirrgica