Professional Documents
Culture Documents
% Mejoría 15
1995-2000 15
1983-85 14
1974-76 13
Femenino
Incidencia: 10/100.000
N: 1714
Broncogénico
Fuente: IARC (http://www-dep.iarc.fr/ - accesado 01/2006) – LemaTeachFiles® 2006
Masculino
Mortalidad: 20/100.000
N:2781
Femenino
Mortalidad: 10/100.000
N: 1704
Broncogénico
Fuente: IARC (http://www-dep.iarc.fr/ - accesado 01/2006) – LemaTeachFiles® 2006
NSCLC
• Factores de riesgo (Riesgo relativo RR)
– 87% asociados a tabaquismo.
• 1 paquete por día incrementa el RR a 20.
• El riesgo alto asociado al tabaquismo persiste
aún después de cesar el hábito, aunque
disminuye dramáticamente después de 5 años
de abstinencia.
• 10% de los fumadores desarrollan carcinoma
broncogénico
– Otros factores de riesgo incluyen:
– Exposición a asbesto, radón y materiales radiactivos
Incidencia de cáncer
broncogénico vs tiempo de
abstención tabáquica
Alquitrán
Oncogenes TSG
ras FHIT
myc RB
telomerasa p53
her2/neu p16
EGFR 3p-
Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2004
3p-
FHIT Hiperplasia
p16
Ca in-situ
p53
telomerasa RB
her2/neu myc
Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2004
NSCLC
• Tamizaje
– Ninguna organización internacional recomienda
tamizaje para cáncer broncogénico.
– En investigación:
• Tomografía computada helicoidal en
– Fumadores (> 10 paquetes/año),
– > 60 años,
– asintomáticos.
– Se encontraron 233 nódulos y 27 carcinomas, de los
cuales 23 fueron estadío I.
Cáncer del pulmón
• Compromiso mediastinal
– Ronquera
– Sindrome de vena cava superior Presentación
–
–
Elevación del hemidiafragma
Disfagia
Cáncer del Pulmón
– Tamponamiento cardíaco
LemaTeachFiles© - 2004
• Sindromes paraneoplásicos
– Osteoartropatía pulmonar hipertrófica
– Hipercalcemia (Escamocelular)
– Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
– Sindrome de Cushing
– Sistema nervioso
• Presentation with symptoms related to a paraneoplastic
• Encefalomielitis
• Neuropatía sensoria subaguda
• Opsoclonus
• Mioclonus
• Neuropatía sensorial
• Encefalopatía límbica
• Sindrome de Eaton-Lambert
• Sistémicos
– Anorexia Presentación
–
–
Pérdida de peso
Debilidad
Cáncer del Pulmón
– Fatiga
– Hipercoagulabilidad
– Dermatomiositis
LemaTeachFiles© - 2004
NSCLC
• Diagnóstico
– Biopsia transbronquial,
– Biopsia guiada por tomografía,
– Biopsia obtenida por mediastinoscopia,
– Toracotomía
• Patología
– Adenocarcinoma (40%),
– Carcinoma escamocelular (30%),
– Carcinoma de célula grande (10-15%),
– Carcinoide
• Patrones de diseminación
– Hueso,
– Hígado,
– Cerebro,
– Pulmón,
– Adrenales.
NSCLC
Evaluación de la extensión
Examen físico
Rayos X de tórax
CT scan (tórax y abdomen superior)
Broncoscopia
SGOT, AST, CA
PET scan (?)
LemaTeachFiles© - 2004
NSCLC
• Maniobras de estadificación
Rayos X de tórax,
Tomografía computarizada contrastada de tórax (con
extensión al hígado y adrenales).
Gammagrafía ósea
Tomografía contrastada de cráneo.
Temprano: Estadíos I y II
Localmente Avanzado: Estadíos IIIA, IIIB.
Metastásico: Estadío IV, Recaida.
NSCLC
Sobrevida a 5 años por estadío quirúrgico –
IA: 67%,
IB: 57%,
IIA: 55%,
IIB: 39%,
IIIA: 25%,
IIIB: 5%,
IV: <1%
Tratamiento
NSCLC
• Indicaciones de Cirugía
– Ausencia de compromiso mediastinal
o metastásico por imágenes
– mediastinoscopia que identifica
enfermedad de una sola estación con
compromiso microscópico
• Tipo de Procedimiento
• Pneumonectomía o Lobectomía
– Disección ganglios linfáticos
Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2004
Contraindicación de Cirugía (Curativa) en
NSCLC
• Metástasis extratorácicas
• Sindrome de vena cava superior
• Parálisis de la cuerda vocal y nervio frénico
• Derrame pleural maligno
• Taponamiento cardíaco
• Tumor < de 2 cm de la carina
• Metástasis a tumor contralateral
• Tumor endobronquial bilateral
• Metástasis en ganglios supraclaviculares
• Metástasis en ganglios mediastinales contralaterales
• Compromiso de la arteria pulmonar principal
Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2004
• Contraindicaciones fisiológicas a la cirugía
– Paciente que no pueda tolerar una pneumonectomía
• Paciente no ambulatorio
• Infarto agudo al miocardio < 12 semanas
• Arritmias mayores no controladas
• Hipercapnia
• Hipertensión pulmonar
• Capacidad vital < 40% de lo predicho
• FEV1 < 1 L
LemaTeachFiles© - 2004
Radioterapia en NSCLC
• Estadíos I, II, IIIA no quirúrgicos
LemaTeachFiles© - 2004
NSCLC
• Estadíos I y II:
– CIRUGÍA
Resección (lobectomía o pneumonectomía) en NSCLC estadíos I y II con
Adecuada reserva pulmonar (FEV1 > 800 mL, FVC > 2 Litros) y
Sin comorbilidades que hagan la cirugía prohibitivamente riesgosa.
La mortalidad por lobectomía es 3%
La mortalidad por pneumonectomía es 7%.
No fumador
Por: Mauricio Lema
Medna
BSC ECOG 2-4 ECOG 0-1 15/02/2009
IIIB/IV
Inicio
PA: Platino + Pemetrexed; 2P-A: Dupleta basada en platino x4, seguida por Pemetrexed; PCB:
Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab; GCB: Gemcitabina + Platino + Bevacizumab; BSC:
Mejor terapia de soporte; PG: Platino + Gemcitabina; PVCet: Platino + Vinorelbina + Cetuximab;
CNS: Sistema Nervioso central; mEGFR: EGFR mutado; wtEGFR: EGFR no mutado.
NSCLC
• Quimioterapia de segunda línea
– La quimioterapia de segunda línea en NSCLC ha
demostrado ser superior a la mejor terapia de soporte
cuando se utiliza
• Docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas.
• Pemetrexed 500 mg/m2 cada 3 semanas
Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al.
Randomized Phase III Trial of Pemetrexed
Versus Docetaxel in Patients With Non-
Small-Cell Lung Cancer Previously Treated
With Chemotherapy. J Clin Oncol 2004 22:
1589-1597.
NSCLC
Estadío I, II, IIIA Cirugía Quimioterapia
Quimioterapia Cirugía
Pancoast
Radioterapia Cirugía
* ml / (min*kg)
Leucopenia
Limitadora de dosis
Vesicante
Alopecia: 10%
Ileus paralítico
Náuseas y Vómito : Rara
Neuropatía periférica: Rara
• Patrones de diseminación
– Masa central con extenso compromiso hiliar y mediastinal.
– Metástasis al:
• Hueso,
• Hígado,
• Cerebro,
• Pulmón,
• Adrenales.
SCLC
• Estadificación
– ESTADÍO LIMITADO:
• T1-4 (excluyendo derrame pleural) N0-3M0:
• Usualmente se puede cubrir en un campo de radioterapia.
– ESTADÍO EXTENDIDO:
• Estadío IV: M1, y estadío III con derrame pleural.
• Supervivencia a 5 años
• Estadío I:
– Supervivencia a largo plazo del 70% (luego de cirugía y quimioterapia).
• Estadío Limitado:
– Supervivencia mediana 4 meses sin tratamiento,
– Supervivencia mediana 17 meses
– Curación en el 5-10%.
• Estadío Extendido:
– Supervivencia mediana 2-4 meses sin tratamiento.
– Se incrementa a 8-10 meses con terapia actual
– Aproximadamente 3% se curan
Tratamiento
SCLC
Limitado Quimioterapia RT Tórax
Extendido Quimioterapia
Si respuesta... RT Craneal
LemaTeachFiles© - 2004
SCLC
• Estadío I:
Cirugía seguida por quimioterapia con EP x 4 ciclos
• Estadío Limitado:
Quimioradioterapia concomitante. Los estudios han demostrado
que la terapia combinada con quimioterapia y radioterapia
aumenta la sobrevida con estadío limitado.
• Estadío Extendido:
Se recomienda quimioterapia con EP x4-6
Cisplatino + Etopósido,
Carboplatino + Etopósido
Irinotecán + Cisplatino
Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M, et al: N Engl J Med 346:85–91, 2002.
Cisplatino
* ml / (min*kg)
Carbono
Nitrógeno
Oxígeno
Cloro
Fósforo
Azufre
Fluor
* ml / (min*kg)
% Mejoría 48
Supervivencia a 5 años a
través de los años
1995-2000 99
1983-85 75
1974-76 67
0 20 40 60 80 100 120
% de supervivencia a 5 años
Carcinoma de Próstata
• Epidemiología en Colombia
• 3200 casos por año
• 2000 muertes por año
Masculino
Incidencia: 48/100.000
N:5457
Masculino
Mortalidad: 21/100.000
N: 2885
Próstata
Fuente: IARC (http://www-dep.iarc.fr/ - accesado 01/2006) – LemaTeachFiles® 2006
Carcinoma de Próstata
• Tamizaje –
– Examen rectal digital y
– PSA cada año empezando a los 50 años.
REFERENCIA DESEMPEÑO
Garzotto, Mark, Beer, Tomasz M., Hudson, R. Guy, Especificidad: 31.3%
Peters, Laura, Hsieh, Yi-Ching, Barrera, Eduardo, Sensibilidad: 96.6%
Klein, Thomas, Mori, Motomi. Improved DISMINUCIÓN BIOPSIAS: 31.3%
Detection of Prostate Cancer Using
Classification and Regression Tree Analysis. J LemaTeachFiles® 2005
Clin Oncol 2005 23: 4322-4329
Carcinoma de Próstata
• Diagnóstico
Biopsia ecodirigida transrectal de próstata
• Patología
Adenocarcinoma (95%).
La diferenciación glandular se clasifica de 1-5 según el grado de
diferenciación del componente principal y secundario (Gleason), va
de 2 a 10,
Gleason menor de 5: Riesgo bajo – bien diferenciado,
Gleason de 5-7: riesgo intermedio.
Gleason >8: Alto riesgo - pobremente diferenciado
• Patrones de diseminación
Extensión local – uretra prostática, etc.
Metástasis óseas:
osteoblásticas – detectables con eficiencia con gammagrafía ósea,
fosfatasas ácidas prostáticas,
Metástasis pulmonares.
Carcinoma de Próstata
TNM
• T1 - Tumor primario no aparente clínicamente ni visible por imágenes.
T1a - Hallazgo incidental que compromete <= 5% del tejido resecado.
T1b - Hallazgo incidental que compromete > 5% del tejido resecado.
T1c - Diagnóstico obtenido por biopsia ciega inducida por un PSA elevado.
• T2 - Tumor confinado a la próstata.
T2a - Compromete sólo un lóbulo de la próstata.
T2b - Compremete ambos lóbulos de la próstata.
• T3 - Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática.
T3a - Extensión extracapsular.
T3b - Invade la vesícula seminal.
• T4 - Fijado a otras estructuras distinto a las vesículas seminales.
• M1 - Metástasis a distancia.
M1a - Ganglios linfáticos no regionales.
M1b – Huesos.
M1c - Otros sitios.
I 87
II 79
Estadío
III 62
Casos: 3172
IV 29 Muertes: 1898
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Puesto: 4
Supervivencia a los 5 años (%)
Globocan 2000
Carcinoma de Próstata
• Enfermedad Localizada
Estadío I, II
Prostatectomía radical,
Radioterapia (externa, braquiterapia) u
Observación atenta.
≤ 2+33+ ≤ 2 ≥ 4+✻
Biopsy Gleason Grade≤ 2+ ≤ 2 3+3 ≤ 3+≥ 4
Instructions for Physician: Locate the patient’s PSA on the PSA axis. Draw a line straight upwards to the Points axis to determine how many
points towards recurrence the patient receives for his PSA. Repeat this process for the Clinical Stage and Biopsy Gleason Sum axes, each time
drawing straight upward to the Points axis. Sum the points achieved for each predictor and locate this sum on the Total Points axis. Draw a line
straight down to find the patient’s probability of remaining recurrence free for 60 months assuming he does not die of another cause first.
Note: This nomogram is not applicable to a man who is not otherwise a candidate for radical prostatectomy. You can use this only on a man who
has already selected radical prostatectomy as treatment for his prostate cancer.
Instruction to Patient: “Mr. X, if we had 100 men exactly like you, we would expect between <predicted percentage from nomogram - 10%> and
<predicted percentage + 10%> to remain free of their disease at 5 years following radical prostatectomy, and recurrence after 5 years is very rare.”
Kattan MW et al: JNCI 1998; 90:766-771. 1997 Michael W. Kattan and Peter T. Scardino
Creado por: Mauricio Lema Medina -
eoperative Nomogram for Prostate Cancer Recurren
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Points
(31) (47) (57) = 135 pts
PSA 0.1 1 2 346 7 8 9 10 12 16 20 30 45 70 110
Instructions for Physician: Locate the patient’s PSA on the PSA axis. Draw a line straight upwards to the Points axis to determine how many
points towards recurrence the patient receives for his PSA. Repeat this process for the Clinical Stage and Biopsy Gleason Sum axes, each time
drawing straight upward to the Points axis. Sum the points achieved for each predictor and locate this sum on the Total Points axis. Draw a line
straight down to find the patient’s probability of remaining recurrence free for 60 months assuming he does not die of another cause first.
Note: This nomogram is not applicable to a man who is not otherwise a candidate for radical prostatectomy. You can use this only on a man who
has already selected radical prostatectomy as treatment for his prostate cancer.
Instruction to Patient: “Mr. X, if we had 100 men exactly like you, we would expect between <predicted percentage from nomogram - 10%> and
<predicted percentage + 10%> to remain free of their disease at 5 years following radical prostatectomy, and recurrence after 5 years is very rare.”
Kattan MW et al: JNCI 1998; 90:766-771. 1997 Michael W. Kattan and Peter T. Scardino
Creado por: Mauricio Lema Medina -
Carcinoma de Próstata
La radioterapia externa debe ser practicada con la mejor tecnología disponible
Los pacientes con riesgo de compromiso de ganglios linfáticos > 15% se benefician de
radioterapia pélvica profiláctica junto con terapia hormonal neoadyuvante.
El riesgo de compromiso de ganglios linfáticos pélvicos se puede estimar con la
ecuación: 0.66 x (Valor del PSA) + (Puntaje de Gleason – 6)
Bucci, M. Kara, Bevan, Alison, Roach, Mack, III. Advances in Radiation Therapy: Conventional to 3D, to
IMRT, to 4D, and Beyond. CA Cancer J Clin 2005 55: 117-134.
Carcinoma de Próstata
Toxicidad de diferentes modalidades terapéuticas de cáncer de próstata temprano
Observación atenta (OA), cirugía (C) y radioterapia externa (T), radioterapia interna (B).
Eficacia
Control bioquímico paciente 88% 85% 70-100% -
de bajo riesgo (PSA < 10)
Control bioquímico paciente 50% 65% 43-89% -
de medio riesgo (PSA 10-20)
Inhibidores de
Estrógenos conversión
Pituitaria del Colesterol
Adrenales Inhibidores de
Inhibidores la hidroxilasa
de la
conversión
del Colesterol Andrógenos
adrenales
Testosterona
Testículo
Próstata
Scher HI. Hyperplastic and Malignant Diseases of the Prostate. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser
SL, Longo DL, Jameson JL (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Ed. New York, McGraw-Hill,
2005, pp 543-549
LemaTeachFiles© - 2004
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA EL CÁNCER DE
PRÓSTATA
Nivel Agente Dosis Toxicidades
Agentes Hormonales
Pituitaria / Estrógenos E. Conjugados 1-3 mg Ginecomastia, síntomas vasomotores,
hipotálam cada día enfermedad tromboembólica,
o disfunción eréctil
Agonistas Goserelina SC / mes Disfunción eréctil, síntomas
LHRH Leuprolide SC / mes vasomotores, ginecomastia, anemia
Adrenales Ketoconazol 400 mg tid Insuficiencia adrenal, náuseas,
exantema, ataxia
Aminoglutetimi 250 mg qid Insuficiencia adrenal, náuseas,
da exantema, ataxia
Glucocorticoide Prednisolona 20-40 Sangrado gastrointestinal, retención
s mg qd hídrica y otros
Testicular Orquidectomía Ginecomastia, síntomas vasomotores,
es disfunción eréctil
Célula Antiandrógeno Ciproterona 150 mg No disfunción eréctil, náuseas, diarrea
prostática s qd
Flutamida 250 mg tid
Bicalutamida 50-150
mg qd
Creado por: Mauricio Lema Medina -
Estramustina
Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al. New Engl J Med 351; 1502-1512, 2004.
Carbono
Nitrógeno Docetaxel
Oxígeno Veneno del huso mitótico
% Mejoría 12
Supervivencia a 5 años a
través de los años
1995-2000 82
1983-85 78
1974-76 73
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Carcinoma de vejiga, urotelial de
la pelvis renal y uréter
Epidemiología en Colombia
– 1067 casos de cárcinoma invasor de vejiga por año
– 1.7% de las neoplasias malignas en el país.
– Hombres: Mujer 2-3:1.
– 400 muertes
– 1.0% de las muertes por cáncer.
– Los carcinomas de vejiga, del uréter y de la pelvis
renal ocurren en una proporción de 50:3:1,
respectivamente.
– El carcinoma urotelial es una enfermedad multifocal
con 30-50% de los pacientes que sufren de
carcinoma urotelial alto van a sufrir de carcinoma de
vejiga y aproximadamente el 3% de los pacientes con
cáncer de vejiga desarrollan carcinoma urotelial alto.
Masculino
Incidencia: 6.3/100.000
N: 891
Femenino
Incidencia: 3.2/100.000
N: 553
Vejiga
Femenino
Mortalidad: 1/100.000
N: 164
Vejiga
Nota: El sufijo "m" debe agregarse a la categoría T correspondiente para indicar lesiones
múltiples. El sufijo "is" puede agregarse a cualquier T para indicar la presencia de
carcinoma in situ asociado
• Radioterapia preoperatoria
– La radioterapia preoperatoria puede incrementar la supervivencia de los
pacientes que son tratado con cistectomía radical pero afecta la
reconstrucción urinaria y ello ha limitado su adopción.
– Dosis: La dosis usual de radioterapia es 4500 cGy en fracciones de 180
cGy cada día a toda la vejiga (técnica de caja de 4 campos) con un
refuerzo en el tumor hasta dosis de 6480 cGy con múltiples campos en
fracciones de 180 cGy.
Carcinoma de vejiga, urotelial de
la pelvis renal y uréter
• Radioterapia para cánceres ureterales y de la pelvis renal:
– Se recomienda radioterapia para los tumores ureterales y de la
pelvis renal luego de cirugía si hay compromiso periureteral,
perirrenal, extensión perpelviana, compromiso de los ganglios
linfáticos.
– La dosis es de 4500-5040 cGy.
• Radioterapia paliativa:
– La radioterapia paliativa es efectiva para el control del dolor en
pacientes con enfermedad local y metastásica.
– Se pueden utilizar 3500 cGy en 10 fracciones o 2100 cGy en 3
fracciones.
– En algunos pacientes se debe utilizar paliación agresiva con 6000
cGy para un control local a largo plazo.
– Se debe considerar cisplatino concomitante con radioterapia en
pacientes con buen desempeño.
Carcinoma de vejiga, urotelial de
la pelvis renal y uréter
• CARCINOMA DE VEJIGA IN-SITU:
– La terapia intravesical se recomienda en pacientes con tumores T1 (especialmente si
son múltiples); lesiones multifocales papilares Ta; especialmente si son grados 2 o 3;
carcinoma in-situ difuso (Tis); Tumores Ta, T1 y Tis que recidivan rápidamente. Los
agentes que se pueden utilizar incluyen:
• Tiotepa,
• Mitomicina,
• Doxorrubicina y
• BCG (Bacilo de Calmette-Guérin).
• QUIMIOTERAPIA JUNTO CON RADIOTERAPIA:
– Varios estudios han demostrado que la adición de quimioterapia radiosensibilizante
mejora el control local y pueden ayudar a preservar la vejiga en pacientes con
tumores invasores.
– Los agentes utilizados son cisplatino con o sin fluoururacilo.
• QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:
– No hay evidencia de que la quimioterapia adyuvante incremente la supervivencia o el
control local.
• QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:
– Un estudio encontro que los pacientes que recibieron mVAC neoadyuvante tuvieron
una supervivencia mediana de 6.2 años comparado con 3.8 años en pacientes que no
la recibieron. Estos pacientes tenína un carcinoma de vejiga localmente avanzado
(T2-T4aN0M0) .
• Natale RB, Gossman HB, Blumenstein B, et al: Proc Am Soc Clin Oncol [abstract] 20:2a, 2001.
Carcinoma de vejiga, urotelial de
la pelvis renal y uréter
QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD AVANZADA:
El carcinoma urotelial responde a varios agentes:
– Monoagentes
Cisplatino,
Gemcitabina,
Paclitaxel,
Metotrexate,
Doxorrubicina,
Carboplatino y
Vinblastina.
– Poliquimioterapia
mVAC es superior a Cisplatino en enfermedad avanzada.
Otros esquemas eficaces incluyen:
Gemcibabina + Cisplatino,
Carboplatino + Paclitaxel,
Cisplatino + Metotrexate + Vinblastina.
Los pacientes con enfermedad avanzada exhiben respuestas
del 40-60% con supervivencia mediana de 12 meses.
Cisplatino
* ml / (min*kg)
% Mejoría 23
Supervivencia a 5 años a
través de los años
1995-2000 64
1983-85 55
1974-76 52
0 10 20 30 40 50 60 70
Supervivencia a 5 años (%)
Carcinoma de células renales
• Epidemiología
– 1-2% de las neoplasias,
– 500-1000 casos en Colombia por año.
– Es más común en hombres (2:1).
– Tiende a presentarse de la 4ª a 6ª década
Masculino
Incidencia: 3.5/100.000
N: 554
Femenino
Incidencia: 2.8/100.000
N: 496
Riñón
Fuente: IARC (http://www-dep.iarc.fr/ - accesado 01/2006) – LemaTeachFiles® 2006
Masculino
Mortalidad: 1.6/100.000
N: 242
Femenino
Mortalidad: 1.1/100.000
N: 199
Riñón
Fuente: IARC (http://www-dep.iarc.fr/ - accesado 01/2006) – LemaTeachFiles® 2006
Carcinoma de células renales
• Factores de riesgo
– Usualmente irrelevantes.
– Existen variedades hereditarias que se
mencionan mucho en la literatura
• Sindrome de Von Hippel Lindau
– Angiomas retinianos,
– Hemangioblastomas cerebrales y
– Carcinoma renal
– Cromosoma 3p autosómico dominante
Angiogénesis
Tsp-1
Inhibidores endógenos
angiogénesis
p53 IFN Beta
PF 4
Tsp-1
Angiostatina
Creado por: Mauricio Lema Medina -
Ligando
RTK
PIP2
PI3K
PIP3
Grb2/mSOS
PDK1 AKT Acciones
múltiples RAS
mTOR Síntesis
Proteinas Raf GAP
p70S6k
MEK
Adaptado de: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, página 455, 2005 Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2005
VEGF
Membrana Celular
VEGFR-2 (Flk-1)
ras - MAPK
PLC - IP3 – PKC – ras - MAPK
PI3K – PIP3 – BCL-X
• Patrones de diseminación
– Crecimiento local y regional,
– Invasión de la vena cava inferior (trombos tumorales),
– Metástasis pulmonares,
– Metástasis óseas.
– Metástasis a sitios atípicos con relativa frecuencia
metástasis óseas por debajo del codo o rodillas).
Carcinoma de células renales
• Maniobras de estadificación
– TAC de abdomen contrastado,
– Rayos X de tórax y
– Fosfatasas alcalinas, Calcio.
– Si hay dolor óseo, fosfatasas alcalinas elevadas o
hipercalcemia se debe practicar una gammagrafía
ósea.
– Si los rayos X de tórax son negativos, no se
obtiene mucha información adicional con TAC de
tórax y no se recomienda en forma rutinaria.
Carcinoma de células renales
• Estadificación:
– Tumor: T1: Tumor limitado a los riñones de <= 7 cm en diámetro mayor
• T1a: <= 4 cm,
• T1b: > 4 cm);
– T2: Confinado a los riñones de más de 7 cm;
– T3: Extensión local a las venas renales, adrenales, tejido perinéfrico pero sin sobrepasar
la fascia de Gerota
• T3a: Compromiso de la glándula adrenal o tejido perirrenal,
• T3b: Compromiso de los vasos, incluyendo la vena cava inferior por debajo del diafragma,
• T3c: Compromiso de la pared vascular de la vena cava inferior o compromiso de la cava inferior
por encima del diafragma);
– T4: Invasión más allá de la fascia de Gerota.
– Estadío I: T1N0M0,
– Estadío II: T2N0M0;
– Estadío III: T0-T3N1M0,
– Estadío IV: Cualquiera de los siguientes: T4, N2 o M1
Carcinoma de células renales
• Pronóstico (Supervivencia a 5 años)
– 96% para el estadío I,
– 82% para el estadío II,
– 64% para el estadío III y
– 23% para el estadío IV.
I 96
II 82
Estadío
III 64
IV 23
0 20 40 60 80 100 120
Suprevivencia a 5 años (% )
Carcinoma de células renales
• Tratamiento quirúrgico
– NEFRECTOMÍA RADICAL es el tratamiento estándar para
pacientes con carcinoma renal.
• Consiste en la resección del riñón, adrenales, tejido graso
perirrenal incluido en la fascia de Gerota.
• La disección ganglionar retroperitoneal se hace con fines
pronósticos en algunas situaciones.
• Como la cirugía es la única modalidad curativa se debe ofrecer
aún a pacientes con enfermedad localmente avanzada.
• En pacientes con buen desempeño, candidatos a terapias con
citoquinas y con enfermedad metastásica, se recomienda la
nefrectomía pues esta incrementa en varios meses la
sobrevida en este grupo de pacientes.
• En otros pacientes con enfermedad metastásica, la
nefrectomía se hace con fines paliativos.
NOMOGRAMA DE RECURRENCIA POSTOPERATORIA DE
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS RENALES
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Puntos
Tamaño (cms)
0 2 4 6 8 10 14 18 22
T3a T2
2002pT
T1a T1b T3b
1 4
Grado
2 3
Necrosis No
Si
Si
Inv. vascular No
Localizado
Presentación Incidental Sistémico
Puntaje total 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 280
Supervivencia a
0.99 0.98 0.96 0.93 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.01
5 años libre de
recurrencia Proyecte cada variable a puntos y súmelos para obtener el puntaje
total. Proyecte el puntaje total a la línea de supervivencia libre de
recurrencia a 5 años para obtener el resultado
NOMOGRAMA DE RECURRENCIA POSTOPERATORIA DE
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS RENALES
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Puntos
Tamaño (cms)
0 2 4 6 8 10 14 18 22
Si
Inv. vascular No
Localizado
Presentación Incidental Sistémico
23+0+28+17+35+3= 106
Puntaje total 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 280
Supervivencia a
0.99 0.98 0.96 0.93 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.01
5 años libre de
recurrencia La probabilidad de supervivencia libre de recurrencia
a 5 años es de 90%
Carcinoma de células renales
• Radioterapia
– PRIMARIA: Se recomienda en pacientes que no
son candidatos a cirugía por desempeño malo,
comorbilidades o tumor demasiado avanzado
(4500 cGy con un refuerzo hasta 5500 cGy).
– ADYUVANTE: Se recomienda cuando hay
extensión locorregional a la adrenal, grasa
perirrenal o márgenes comprometidos (4500 cGy
con posible refuerzo hasta 5500 cGy).
– PALIATIVA: En diferentes situaciones, incluyendo
enfermedad metastásica ósea.
Enfermedad metastásica
Carcinoma de células renales
• Terapia sistémica para enfermedad metastásica:
Interleucina-2 de altas dosis
Respuestas del 15% (7% de remisión completa y 8% de remisión parcial). Esta
respuesta es usualmente durable con una mediana de 54 meses.
Rosenberg SA, Yang JC, Topalian SL, et al. Treatment of 283 consecutive patients with
metastatic melanoma or renal cell cancer using high-dose bolus interleukin 2. JAMA
1994;271:907;
Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al: J Clin Oncol 13:688–696, 1995
Quesada JR, Swanson DA, Gutterman JU. Phase II study of interferon alpha in
metastatic renal-cell carcinoma: a progress report. J Clin Oncol 1985;3:1086