Diagnostico y Tratamiento de La Enfermedad Hemolítica Perina

Prof.Dr.
Carlos
A.Quiroga
Jefe del Departamento
Materno Infanto
Juvenil
Hospital Juan A.
Fernndez
Buenos Aires
Argentina
Tratamiento de la paciente Rh
negativa sensibilizada

CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA
PACIENTE ISOINMUNIZADA

DOSAJE DE ANTICUERPOS

SUBCLASES DE Ig G

SEGUIMIENTO ECOGRAFICO

ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A.

MONITOREO ELECTRONICO FETAL
Isoinmunizacion Rh



SUBCLASES DE Ig G



Isoinmunizacion Rh



SUBCLASES DE Ig G



Isoinmunizacion Rh



SUBCLASES DE Ig G



Isoinmunizacion Rh



SUBCLASES DE Ig G



Isoinmunizacion Rh

ANEMIA FETAL
Diagnstico
ANEMIA FETAL
Diagnstico
Amniocentesi
s
Cordocentesis
Antes de la Cordocentesis
Amniocentesis

Lquido Amnitico

Cariotipo
Enfermedad metablicas
Isoinmunizacin
Sufrimiento fetal
Madurez pulmonar
ANEMIA FETAL
Diagnstico
Amniocentesis
Cordocentesis
Despus de Cordocentesis
Cordocentesis

Sangre Fetal

Cariotipo
Desrdenes genticos
Infecciones congnitas
Aloinmunizacin
RCIU - Prpura trombocitopnica idioptica
Transfusin intravascular - Drogas
Cordocentesis:Antes y Despus
Antes Despus

Amniocentesis Cordocentesis

Lquido Diagnstico Sangre
Amnitico Fetal

Tratamiento
Mtodos Invasivos en Perinatologa
Cordocentesis - Complicaciones Varias
Complicacin Autor %
Hemorr.Umbil. Daffos 41
Boulot 42
Weiner 53
Weiner 29

Bradicardia Loudomirsky 17
Weiner 6.6
Boulot 3.5

Infection Maxwel 1.0
Loudomirsky 1.0
Weiner 0.5
Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339
Cordocentesis - Complicaciones Varias
Complicacin Autor %
Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5
Nicolini (plac.post) 16.6
Feldman 40

Parto Prematuro Orlandi 6
Daffos 5
Cordocentesis - Incidencia de Muerte Fetal
Autor n %
Daffos, 1985 14/676 2.1
Bovicelli, 1989 17 / 246 6.9
Boulot, 1990 17 / 421 4.0
Orlandi, 1990 16 / 370 4.3
Maxwell, 1991 52 / 275 19
Weiner, 1991 9 / 795 1.1

Voto y col, 1994 8 / 308 2.5
Diagnstico de anemia fetal
Mtodos no invasivos

Ultrasonido-Doppler

Mtodos invasivos

Amniocentesis-Cordocentesis
Hemodinamia fetal en la anemia aguda y
crnica
Adaptacin

Anemia aguda: Aumento de flujo sanguneo
cerebral y cardaco y disminucin en
riones, intestino , msculo y piel
Hemodimamia en la anemia fetal aguda y
crnica
Adaptacin

Anemia crnica: Disminucin de la
resistencia en todos los tejidos excepto
placenta. Aumento del retorno venoso.
Aumento del ouput cardaco y de la
circulacin coronaria, artica y cerebral.
Valor del Eco Vascular Doppler
La disminucin de la viscosidad lleva a un
incremento de la velocidad del pico
sistlico.
Se han reportado claras relaciones entre el
pico sistlico de la arteria cerebral media y
de la aorta.
Del mismo modo, entre la velocidad de flujo
del ductus venoso y el hematocrito fetal.
Anemia Fetal
Vascular Echo-Doppler
.

Mari,Giancarlo et al.
N Engl J Med 2000;342: 9-14
.

N Engl J Med 2000;342: 9-14
.

N Engl J Med 2000;342: 9-14
.

N Engl J Med 2000;342: 9-14
.

N Engl J Med 2000;342: 9-14
.

N Engl J Med 2000;342: 9-14
Eco Vascular Doppler
En fetos no hidrpicos este mtodo no invasivo
puede detectar moderadas o severas anemias
fetales, basados en el incremento del pico sistlico
del flujo de la arteria cerebral media

N Engl J Med 2000;342: 9-14
ANEMIA FETAL
Nuestro grupo
contina
trabajando
en el
hallazgo de
un mtodo
no invasivo
para el
correcto
manejo de la
anemia fetal
La velocimetra doppler para el manejo de la anemia fetal es an
un tema controvertido
ANEMIA FETAL
Signos
Polihydramnios
Derrame pericardico
Hepatomegalia
Ascitis
Edema

Tratamientos
que actan sobre
los anticuerpos
maternos
circulantes

Inmunosupresores
Plasmafresis
Corticodes
Inmunoglobulina EV
Inmunosupresores: Prometazina
Accin: interfiere en la fagocitosis y
opsonizacin de los glbulos rojos
Dosis: Inicial 150mg/da a partir de la semana 14
aumentar 25mg/da. Mxima: 225-300mg/da
Resultados: beneficio marginal

Tratamientos que actan sobre los
anticuerpos maternos circulantes
Plasmafresis
Accin: descenso del ttulo de AC circulantes
Empleo: 2-3 veces por semana a partir de la
semana 14
Complicaciones: hormigueo-hipotensin-
lipotimia-hepatitis no A no B - taquicardia - urticaria
- eritema - hipoproteinemia - descenso de factores
de coagulacin
Resultados: controvertidos

Corticodes
Empleo: anemias hemolticas autoinmunes
Accin: reduccin de la formacin de AC,
inhibicin de la fagocitosis, inhibicin de la unin
AC-glbulo rojo
Dosis: Prednisona 50mg/da + ACTH a partir de
la semana 17
Resultados: controvertidos

IGIV a altas dosis
Mecanismo de accin:
Idiotipo, anti-idiotipo
Bloqueo de receptores Fc
Feed-Back negativo
Dosis: 400mg/kg/da en dosis repetidas c/21 das


Transfusin fetal intrauterina


Tratamientos que actan sobre la anemia fetal
Transfusin fetal
intrauterina

Va intraperitoneal

Va intravascular

AGUJA
ABD. FETAL

Transfusin fetal
intrauterina

Va intraperitoneal

Va intravascular
ABD. FETAL
ASCITIS
CORDON
UMBILICAL
N =167
Va TIU 1 2 3 4 5 TOTAL
IP 64 57 24 11 1 157
IV 100 72 44 19 10 245
IC 3 2 0 0 0 5
407
Muertes Perinatales 31 ( 18.6 % )
Sobrevida Perinatal 136 ( 81.4 % )

Nosotros postulamos que el tratamiento con
altas dosis de gamaglobulina EV administrada
antes de las 20 semanas de gestacin prevendra
el desarrollo temprano de anemia fetal severa y
mejorara las condiciones del feto al momento
de ser indicada la primera transfusin
Gamma + TIU vs. TIU - Hipotesis

Pacientes con historia de isoinmunizacin
severa por Rh en los embarazos anteriores y
que hallan concurrido a su primer control
prenatal antes de las 20 semanas.
Gamma + TIU vs. TIU
Material y Mtodos (1/3)

Un total de 69 pacientes tratadas entre el 1o de
Enero de 1991 y el 31 de marzo de 1995 fueron
estudiadas en forma retrospectiva.
30 pacientes recibiern gammaglobulina +
transfusin intratero (grupo Gamma) y 39
recibiern slo transfusin intratero (grupo
TIU).

Gamma + TIU vs. TIU
Criterio de inclusin: primera consulta prenatal
antes de las 20 semanas de gestacin e historia
previa de muerte fetoneonatal debido a
enfermedad hemoltica por anti D en embarazos
previos.
Dosis de gammaglobulina: 400 mg/kg/da durante
5 das, en series repetidas cada 15 a 21 das
segn evolucin de la enfermedad.

Gamma + TIU vs. TIU
Grupo Gamma + TIU (Grupo Gamma)
n = 30 pacientes.
Grupo TIU (Grupo TIU)
n = 39 pacientes.
Gamma + TIU vs. TIU
Poblacin Estudiada

Variable Grupo Grupo p
Gamma TIU

> 1 prdida 22 / 30 22 / 39 0.14
perinatal (73.3%) (56.4%)
Titulo 14 / 28 26 / 37 0.09
> 1/256 (50.0%) (70.3%)

Gamma + TIU vs. TIU
Antecedentes
Variable Grupo Grupo RR
Gamma TIU (IC95%)

Zona C 8 / 23 14 / 28 0.70
(34.8%) (50.0%) (0.36 - 1.36)

Presencia de 8 / 30 28 / 38 0.36
hidrops 1a TIU (26.6%) (73.7%) (0.19 - 0.67)

Gamma + TIU vs. TIU
Medidas de Resultados (1/2)
Gamma TIU (IC95%)

Hematocrito fetal 8 / 20 19 / 29 0.61
1a TIU < 16% (40.0%) (65.5%) (0.31 - 1.11)

> 2 TIU 13 / 30 22 / 39 0.77
(43.3%) (56.4%) (0.47 - 1.26)
Gamma + TIU vs. TIU
Medidas de Resultados (2/2)

Gamma TIU (IC95%)

Muerte 6 / 30 20 / 39 0.39
Fetal (20.0%) (51.3%) (0.18 - 0.85)

Hto 12 / 24 13 / 17 0.65
neonatal < 30 % (50.0%) (76.5%) (0.40 - 1.06)

Gamma + TIU vs. TIU
Resultados Perinatales (1/2)
Gamma TIU (IC95%)

Exanguineo- 10 / 24 10 / 18 0.75
transfusines (41.7%) (55.6%) (0.40 -1.41)

Muerte Neonatal 2 / 24 4 / 19 0.40
(8.3%) (21.0%) (0.08 - 1.94)

Gamma + TIU vs. TIU
Resultados Perinatales (2/2)
En la enfermedad hemoltica severa por anti D
La severidad de la hemolsis fetal en las primeras 20
semanas de gestacin aumenta el riesgo de muerte fetal.
El comienzo temprano de terapia fetal es parcialmente
efectiva y potencialmente riesgosa.
Aqullos pacientes que reciben altas dosis de
gammaglobulina endovenosa en las primeras 20 semanas
de embarazo tienen un mejor resultado en trminos de
sobrevida fetoneonatal.
Gamma + TIU vs. TIU
Resumen

El inicio temprano del tratamiento con
gamma globulina a altas dosis,
complementado por transfusiones
intrauterinas, reducira la severidad de
la anemia, el desarrollo de hdrops e
incrementara la sobrevida fetal.

Gamma + TIU vs. TIU
Conclusiones
Gamma TIU (IC95%)

Presencia de 8 / 30 28 / 38 0.36
hidrops en

(26.6%) (73.7%) (0.19 - 0.67)
1
ra
TIU

Muerte 6 / 30 20 / 39 0.39
Fetal (20.0%) (51.3%) (0.18 - 0.85)


IGIV a altas dosis + TIU

Cronograma de decisiones
Con prueba de coombs indirecta positiva
Repetir cada 21 das

< 1 / 32 1 / 64 - 1 / 128 > 1 / 256

Eco: cada 21 das Eco: s/clnica paciente Eco: s/clnica paciente

Monitoreo fetal: 36s Amniocentesis con Amniocentesis con
hasta el trmino eco: 28 sem. Eco: 24 / 25 sem.

Parto acorde a salud fetal Esquema de Liley

Zona A Zona B1-BM Zona B2 y C
Sin Antecedentes de hidrops precoz o feto muerto intratero

Zona A Zona B1-BM Zona B2 y C

Amniocentesis Amniocentesis con Confirmar valor
a los 28 das cada 14 - 21 das
Feto Feto
inmaduro maduro

TIUs

Controles de vitalidad Cesrea Cesrea
Terminacin del embarazo por la alcanzada la
va que corresponda una vez alcanzada madurez pulmonar
la madurez fetal
Cronograma de decisiones (cont.)

Antecedentes de hidrops precoz o feto muerto intratero u otros antecedentes

Cualquier ttulo de Test de Coombs (generalmente son altos)

Pareja homocigota Pareja heterocigota

Antes 20 sem Despus 20 sem Antes 20 sem Despus 20 sem

IGIU TIU IGIU TIU
Cronograma de decisiones

EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

HEMOLITICA PERINATAL ES LA INDICACION

CORRECTA Y OPORTUNA DE LA PROFILAXIS

CON GAMAGLOBULINA ANTI-D
Isoinmunizacion Rh

Prevenir es
el mejor
Tratamiento

Muchas Gracias por su Atencin ! Muchas Gracias por su Atencin !

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