Este signo puede aparecer en la vida intrauterina y a cualquier edad. En los nios, suelen ser consecuencias de enfermedades hepticas o renales. La ascitis ocurre cuando las presiones hidrostticas y onctica de los capilares hepticos y mesentricos producen una transferencia neta de lquidos de los vasos sanguneos a los vasos linfticos a una velocidad que excede la capacidad de drenaje de los linfticos. La concentracin de protenas de la linfa mesentrica es slo 20%de la del plasma, de manera que hay una gradiente osmtico relevante que favorece el regreso del lquido intersticial a los capilares. Adems de la HTTP, otra de las caractersticas de la ascitis es la retencin anormal de Na y agua, por lo cual se han propuesto teoras : 1. Teora de la falta de llenado 2. Teora del rebosamiento 3. Teora de la vasodilatacin perifrica La respuesta a la disminucin del volumen sanguneo arterial, es produccin de renina y produccin de ADH, lo que lleva a la retencin de Na y agua con expansin del volumen plasmtico, mejora el gasto cardiaco. El estado circulatorio del paciente con cirrosis descompensada es hiperdinmico. La hipoalbuminemia contribuye a la formacin de linfa. El edema perifrico aparece por aumento de la presin en la vena cava.
Hipertensin portal (HTP) Disminucin de presin onctica del plasma Para compensar la diferencia de presin, existe paso de lquido libre del territorio vascular al intersticio Ascitis linftica Por obstruccin de la circulacin normal de la linfa, con exudacin de sta al peritoneo, o bien por rotura de los conductos linfticos y el derrame de la linfa. Irritacinperitoneal Muchos procesos patolgicos, fundamentalmente la carcinomatosis peritoneal, producen una exudacin con alta concentracin de protenas a la cavidad peritoneal. El paso de lquido al peritoneo restablece el equilibrio de presin onctica y produce la ascitis
ASCITIS NO CIRROTICA. La ascitis causada por ICC o por Sd. Nefrtico es resultado de la disminucin del volumen efectivo de sangre arterial con activacin SRAA y ADH. En la ICC la congestin heptica aumenta la presin de la porta. En el Sd. Nefrtico , la hipoalbuminemia potencial el movimiento de plasma hacia el intersticio. La elevacin en la presin de los sinusoides provoca aumento en la produccin de linfa y el drenaje linftico del hgado no compensa el incremento, sta se filtra por la cpsula al peritoneo.
Estudio Inicial Aspecto Concentracin de eritrocitos Concentracion y % diferencial de leucocitos Concentracin de albmina en LIAS y suero Cultivo Estudio Adicional Concentracin de protenas Concentracin de glucosa en LIAS y suero Activ cataltica de LDH en LIAS y suero Activ cataltica de amilasa en LIAS y suero Tincin de Gram HISTORIA Y EXAMEN FISICO. Los pacientes que desarrollan ascitis a menudo tienen aumento de la circunferencia abdominal y aumento de peso. Puede existir antecedente de hepatopata crnica o hepatitis. Al examen : protuberancia abdominal, abultamiento de los flancos y matidez a la percusin. Los signos de enfermedad heptica : ictericia, telangiectasias, venas umbilicales colaterales, dedos hipocrticos y eritema palmar. HISTORIA Y EXAMEN FISICO. Matidez desplazable presenta una sensibilidad 60 a 88% y especificidad 56 a 90%. Signo de la oleada tiene una sensibilidad de 50 a 80% y una especificidad de 82 a 92 %. Rx simple de abdomen. Ecografa. Tcnica ms sensible. Se puede detectar cantidades de 10 ml. TAC RM Linfangiectasia Intestinal por ECO: engrosamiento difuso de la pared + edema mesentrico + dilatacin de los vasos linfticos del mesenterio + ascitis. El anlisis de una muestra de lquido de ascitis ayuda a definir la causa y es indispensable para el diagnstico de peritonitis bacteriana. La concentracin de amilasa se eleva en pancreatitis y perforacin intestinal. Una infeccin polimicrobiana es sinnimo de perforacin intestinal. Cuando la concentracin de Urea y creatinina el LA es mayor al suero se llama Uroascitis. La diferencia en la concentracin de albmina suero menos ascitis es llamada GRADIENTE DE CONCENTRACIN DE ALBUMINA SUERO ASCITIS. La ascitis de gradiente bajo aparece en ausencia de HTTP. La Eco es un mtodo preciso y seguro para localizar el liquido e identificar el sitio de puncin. No se ha registrado muertes por la ejecucin del procedimiento. Excepto : en la Coagulopatia intravascular difusa. Se puede realizar paracentesis con TP prolongado. Fluid restriction is not needed for patients with cirrhotic ascites unless they have severe hyponatraemia (serum sodium < 120 mmol/l) Dietary sodium restriction and dual diuretic therapy is effective in 90% of patients The usual diuretic regimen comprises single morning doses of oral spironolactone
Potential complications during diuresis are encephalopathy, hypokalaemia, hyponatraemia, hypochloraemic alkalosis, and azotaemia Albunina en adultos cuando se retira 5 litros. Si se retira menos no es necesario The indications for LVP include tense ascites, respiratory distress, impending rupture of an umbilical hernia, or a poor response to medical therapy. It also may be required to permit adequate sonographic imaging of the liver and to prepare a subject for transjugular intrahepatic portasystemic shunt (TIPS) placement.
Indian Journal of Pediatrics, Volume 73September, 2006 La ascitis que no responde a los diurticos puede tratarse Con extraccin de grandes volmenes por paracentesis, derivacin peritoneo venosa o cortocircuito con TIPS. Al final puede ser necesario transplante de hgado. RESTRICCION DE NA Y LIQUIDOS. Restringir ingesta de Na a 2 mEq / Kg. Dieta a la cual no se agregue sal. Por lo general no se recomienda restriccin de lquidos a menos que el Na disminuya a 125 o menos. La espirinolactona es el de eleccin porque bloquea al hiperaldosterenismo que caracteriza a a la ascitis cirrtica. Una vez al da.
La furosemida es otro diurtico que se emplea en segunda lnea a la no respuesta. El objetivo del tto. Es disminuir el Peso Corporal en 0.5 a 1 % cada da, hasta que la ascitis se resuelva y en adelante impedir que se acumule. PARACENTESIS TERAPEUTICA. En caso de ascitis tensa resistente a los diurticos ha mostrado ser un tto. Rpido, seguro y eficaz. La paracentesis de grandes volmenes provoca deplecin de protenas y complemento. Aumenta la actividad de la renina plasmtica, la concentracin de aldosterona en plasma y se reduce el sodio srico. Estos cambios hemodinmicos se pueden corregir con transfusin de albmina post transfusin. DERIVACION PERITONEOVENOSA. Por objetivo crear un conducto en el peritoneo, para regresar el lquido de ascitis al espacio intravascular de la vena cava superior. La Derivacin de Le Veen La Derivacin de Denver Una Derivacin Ventriculo peritoneal revertida TIPS Otros : ultrafiltrado del lquido ascitico. Transplante ortotpico de hgado Diagnstico diferencial de peritonitis bacteriana espontnea y secundaria: en lquido con PMN >250/mm 3 y dos de estos tres criterios positivos sospechar peritonitis secundaria:
Protenas >1 g/dl Glucosa <50 mg/dl LDH > al lmite normal en plasma
Gastroenterologia Pediatrica 2da Edicin. Robert Wyllie . 2001 Ascites in Childhood Liver Disease Indian Journal of Pediatrics, Volume 73September, 2006 Ascites : Diagnosis and Management. Med Clin N Am 93 (2009) 801817