Ensayos Clnicos

Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Asignatura: Medicina Preventiva

Profesora:
Dra. Tibisay hurtado
Integrantes:

Salinas Crismarian
Sampayo Katerly
Sanabria Rosanmar
Snchez Elio
Snchez Rosaura
Sequera Uvence


Naguanagua; Noviembre 2013
Estudios experimentales no observacionales:
Dos formas de experimentos epidemiolgicos:
Los Ensayos clnicos:

Se prueba la eficacia de
un medicamento o
procedimiento en sujetos
individuales

Los Ensayos de comunidad:

Se prueba la eficacia de
un medicamento o
procedimiento en la comunidad
como un todo.
En la epidemiologia experimental el investigador esta en la capacidad de controlar las
circunstancia bajo las cuales se realiza la investigacin
Manipula
La variable de inters
Ensayo clnico:
Es un experimento que mediante el azar asigna a los individuos a dos grupos:
Grupo Experimental Reciben el medicamento que se esta probando.

Grupo testigo o control Reciben el medicamento de uso corriente o un
placebo.
Tambin puede ser llamado Cohortes experimentales: por ser prospectivos y
caracterizarse por el grupo expuesto y el de control,

Con la gran diferencia de que el investigador controla las variables, es decir, decide que
tratamiento, con que pauta y durante cuanto tiempo, lo recibir cada uno de los
grupos de estudio.
Tipos de ensayo clnico:
o Ensayos teraputicos: se aplica un procedimiento o un
tratamiento con el fin de mitigar los sntomas o mejorar la
supervivencia del paciente.

o Ensayos de intervencin: el investigador interviene antes de que
se desarrolle una enfermedad o se produzca un evento, en individuos
que tengan predisposicin a que se presente.

o Ensayos preventivos o profilcticos: se busca valorar la eficacia
de procedimientos o agentes preventivos.
Etapas de los ensayos clnicos
Todo ensayo va a ser precedido de evaluaciones
Animales
Bioqumico
Voluntarios
Eficacia del producto
Etapas:
Planificacin de un ensayo clnico

1) Justificacin y
antecedentes del
ensayo



2) Objetivos
especficos




3) Exposicin
concisa del diseo



4) Criterio para
incluir y excluir a
los sujetos


8) Mtodo para
garantizar la
comparabilidad



7) Mtodo para
garantizar la
integridad de los
datos




6) Definicin de la
tcnicas




5) Bosquejo de los
procedimientos de
tratamiento



9) Previsiones para
observar y
registrar efectos
colaterales


10) Procedimiento
para el manejo de
los casos
problemticos


11) Procedimiento
para obtener el
consentimiento
informado de los
sujetos del ensayo


12) Procedimiento
para el anlisis de
los resultados.


13) Apndice

Seleccin de la poblacin de
estudio y formacin de los grupos
Poblacin Blanco Poblacin Meta
o Individuo con cierta enfermedad
o Caractersticas relacionadas a una
enfermedad
o Personas en cierto grupo de edad o con
determinada ocupacin
Paciente que presente contradicciones o
factores de riesgo
Aleatorizacin
o Es un proceso que es conocido como randomizacin consiste
en seleccionar de manera aleatoria (al azar) los participantes de
estudio de cada grupo el experimental y de control.

oEl objetivo es conseguir que los diferentes grupos sean
comparables u homogneos, evitar el sesgo del investigador
en la asignacin de casos a los grupos y garantizar que los tests
estadsticos tendrn valores de significacin estadstica.
Tamao de los grupo
o Depender de cada situacin y caractersticas del
estudio.

o Para los grupos profilcticos se requieren grupos de
gran tamao.

o En los ensayos clnicos controlados no se requiere un
grupo tan grande.

o El tamao muestral depender de la frecuencia con
que ocurra el evento.
Enmascaramiento
El enmascaramiento de todos los involucrados en el estudio es
una medida fundamental para lograr neutralizar la subjetividad,
fuente permanente de sesgos y prejuicios.

oEnsayo ciego simple
oEnsayo doble ciego
oEnsayo triple ciego
Variables de Resultado
Es aquella caracterstica de los sujetos de
estudio mas adecuada para describir la
eficacia del medicamento que se ha de
evaluar.
Todo ensayo clnico tiene por lo
menos una variable de resultado
principal y puede adems haber variables
de resultados secundarias.
Ensayo clnico
Estudio aleatorizado para comparar la eficacia y seguridad de la fibrinlisis o
la angioplastia primaria como tratamiento inicial de reperfusin en los
pacientes de edad avanzada ( 75 aos) con infarto agudo de miocardio.
Justificacin y
antecedentes
Los pacientes de 75 o ms aos representan una proporcin importante del
total de pacientes que sufren infarto agudo de miocardio (IAM).
En las ltimas dcadas han avanzado rpidamente los conocimientos sobre
la eficacia y la seguridad de las distintas opciones para tratar el IAM en la
poblacin de edad joven y media-alta, lo que se ha traducido en una
marcada reduccin de la letalidad hospitalaria, no ha existido un avance
paralelo en el conocimiento del tratamiento del IAM en los pacientes muy
ancianos (75 aos) y en sus resultados.
Objetivos
especficos
Comparar la eficacia y seguridad del tratamiento fibrinoltico en pacientes
75 aos de edad con IAM elegibles para fibrinlisis en centros
especializados con programas activos de angioplastia primaria.
Diseo
Estudio en fase IV. Nmero de pacientes incluidos en el registro: 570
Conformacin: grupo experimental: 285 grupo control: 285
No existen tcnicas de enmascaramiento, ya que se trata de un estudio
abierto.
Estudio aleatorizado, multi-institucional diseado para comparar la eficacia
y seguridad del tratamiento tromboltico en pacientes 75 aos de edad
con IAM con elevacin del segmento ST o BCRIHH nuevo, elegibles para
trombolisis, que acuden a un centro hospitalario con un programa activo
de angioplastia primaria, en las primeras 6 horas desde el inicio de los
sntomas.
Est previsto un periodo de inclusin de 36 meses y un seguimiento a los
30 das y a los 12 meses de la inclusin en el estudio
Tratamiento fibrinoltico:
Metalyse 8.000 U:
Un vial contiene 8.000 unidades (40 mg) de tenecteplasa
1 jeringa precargada contiene 8 ml de agua para inyectables
La solucin reconstituida contiene: 1.000 unidades (5 mg) de TNK por ml
Metalyse 10.000 U:
Un vial contiene 10.000 unidades (50 mg) de tenecteplasa
1 jeringa precargada contiene 10 ml de agua para inyectables
La solucin reconstituida contiene: 1.000 unidades (5 mg) de TNK por ml



Solucin inyectable, envase con un vial liofilizado (polvo y disolvente para
solucin inyectable). Tamao del envase: 1 vial + 1 jeringa.

Tcnica invasiva: Angioplastia primaria, con un catter de dilatacin y/o
stent coronario usado habitualmente en el centro y dejando su eleccin al
mdico responsable para que sea el idneo para cada paciente y su
anatoma coronaria.

Duracin del tratamiento: Dosis nica de TNK o realizacin nica de
angioplastia primaria.

1. Edad de 75
2. Presentar un diagnstico de IAM: Dolor torcico u otro sntoma compatible
con isquemia miocrdica de, al menos, 20 minutos de duracin, que no cede
con nitratos y cuyo tiempo de evolucin es menor de 6 horas desde el inicio de
los sntomas hasta la aleatorizacin, con una de los siguientes alteraciones:
a. Elevacin del segmento ST 2 mm en dos o ms derivaciones
precordiales.
b. Elevacin del segmento ST 1 mm en dos o ms derivaciones
frontales.
c. Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His nuevo o
presumiblemente nuevo.


3. Ser capaz de proporcionar un consentimiento informado antes de la
aleatorizacin y estar de acuerdo en cumplir todos los procedimientos
incluidos en el protocolo, incluida la fase de seguimiento post-hospitalaria.
Un consentimiento escrito por un familiar cercano con testigos tambin es
aceptable.

1. Contraindicacin formal para el empleo de fibrinolticos
1.1. Sangrado activo interno o historia conocida de ditesis hemorrgica
1.2. Historia de ACV previo de cualquier tipo y en cualquier momento
1.3. Tumor intracraneal, malformacin arterio-venosa, aneurisma o
reparacin de aneurisma cerebral.
1.4. Ciruga mayor, biopsia de un parnquima, ciruga ocular o traumatismo
severo en las 6 semanas previas a la aleatorizacin.
1.5. Puncin de un vaso no compresible en las 24 horas previas a la
aleatorizacin.
1.6. Hipertensin confirmada con una medida fiable de TA sistlica >180
mmHg o de TA diastlica > 110 mmHg.
1.7. Trombocitopenia conocida < 100.000 plaquetas/L.
1.8. Resucitacin cardiopulmonar prolongada (>20 minutos) o traumtica en
las 2 semanas previas a la aleatorizacin Protocolo.
1.9. Historia o signos sugestivos de diseccin artica




2. Shock cardiognico
3. Tiempo estimado de realizacin del procedimiento mayor de 120 minutos
4. Uso de un fibrinoltico en los 14 das previos a la aleatorizacin
5. Uso de cualquier inhibidor de la glicoprotena IIb/IIIa en las 24 horas previas
a la aleatorizacin
6. Uso de cualquier heparina de bajo peso molecular en las 8 horas previas a la
aleatorizacin.
7. Tratamiento anticoagulante oral actual
8. Sospecha de IAM secundario a oclusin de una lesin tratada previamente
mediante intervencionismo percutneo (en los 30 das previos para angioplastia
o stent convencional y en los 12 meses previos para stent recubierto)
9. Demencia o cuadro confusional agudo en el momento de la aleatorizacin
10. Incapacidad o no deseo de dar el consentimiento informado, al menos verbal
11. Insuficiencia renal conocida (creatinina basal > 2,5 mg/dl)
12. Expectativa de vida reducida (<12 meses) por presencia de enfermedades
concomitantes avanzadas o terminales
13. Participacin en otro ensayo clnico (que evale un frmaco o dispositivo) en
los 30 das previos a la aleatorizacin.

Procedimiento
de tratamiento
Tratamiento fibrinoltico: Inmediatamente despus de la aleatorizacin se
administrar una dosis nica de tenecteplase (TNK) ajustada al peso. Se
administrar la dosis completa en 5 -10 segundos de acuerdo a la tabla:

Heparina: Simultneamente a la dosis de TNK, se administrar un bolo de
heparina sdica de 60 U/kg (hasta un mximo de 4000 U) seguido de una
infusin de 12 U/kg/h (hasta un mximo de 1000 U) con un ajuste inicial
para mantener el aPTT 1,5 a 2 veces ms alto que el control
(aproximadamente 50 70 segundos).

Angioplastia primaria: Angioplastia Primaria: El paciente ser
trasladado al laboratorio de hemodinmica lo antes posible tras la
aleatorizacin. Se recomienda la realizacin de angioplastia nicamente
de la arteria considerada culpable del infarto, bien con baln o con
stent de acuerdo a las caractersticas de la anatoma coronaria y la
decisin del operador.


La angioplastia de otras arterias coronarias en el mismo procedimiento no
se recomienda, aunque puede realizarse en caso de existir justificacin
clnica.

Utilizacin de heparina: Se debe administrar un bolo de heparina sdica de
70 a 100 U/Kg. El ACT (activated clotting time) debe estar entre 250-350
segundos con el HemoTec o entre 300-350 con el Hemochron.

Utilizacin de stents coronarios: En el caso de que se implante un stent
coronario se debe administrar inmediatamente antes de la implantacin del
mismo una dosis de 300 mg p.o. de clopidogrel (a excepcin de los
pacientes que lo hubieran recibido en el momento del ingreso por
contraindicacin de aspirina, en cuyo caso recibirn nicamente la dosis
complementaria hasta 300 mg si fuera preciso).

Definicin de
todas las
tcnicas
Para la evaluacin del reinfarto se realizar ECG y determinaciones
seriadas de CK, CK-MB, Troponina T o I segn la practica de cada
centro.
Para la valoracin del ACV la realizacin de TAC craneal o Resonancia
Magntica craneal segn la practica habitual de cada centro.
Para la valoracin de insuficiencia cardaca la realizacin de radiografa
de trax.
Cada paciente ser evaluado para comprobar que cumple todos los
criterios de inclusin y ninguno de exclusin, firmar el consentimiento
informado y se aleatorizar a uno de los dos grupos de tratamiento.

1. Antes de iniciar el estudio, en la visita de inicio de cada centro o en
una reunin de investigadores, un representante del Promotor
revisar el protocolo y los cuadernos de recogida de datos con los
investigadores y dems personal implicado en el estudio.
2. Durante el estudio, el monitor visitar regularmente el centro, para
confrontar los datos recogidos en el CRD con los documentos fuente,
comprobar la adhesin al protocolo y a la Normas de Buena Prctica
Clnica.
3. El investigador y el personal del ensayo debern estar disponibles
para ayudar al monitor durante estas visitas.
4. Ningn dato que revele la identidad de los pacientes deber salir del
centro participante.

Mtodos para
garantizar la
integridad de
los datos
Mtodos para
garantizar la
comparabilidad
Los participantes comprenden una edad de 75 aos o mas
Sin antecedentes previos de IAM
Seleccionado en el centro asistencial elegible para tromblisis

Previsiones
para observar
y registrar
efectos
colaterales
Los investigadores del estudio registrarn la evolucin hospitalaria de
los pacientes incluyendo complicaciones y los tratamientos derivados
de las mismas, tanto farmacolgicos como no farmacolgicos.

Se har una visita clnica personal a todos los pacientes aleatorizados
a los 30 das de su inclusin comprobando todos los objetivos del
estudio.

Se realizar un seguimiento personal, telefnico o por correo a los 12
meses, para determinar la situacin vital y la ocurrencia de los
eventos cardiovasculares definidos.




Dadas las caractersticas de este estudio, slo se recogern los
acontecimientos adversos que, a criterio del investigador, sean relevantes y/o
relacionados con los tratamientos.

La informacin sobre todos los Acontecimientos Adversos Graves Inesperados
y con sospecha de relacin causal con los tratamientos en estudio, se recoger
y se registrar en el formulario de notificacin de Acontecimientos Adversos
Graves.

Dichos acontecimientos adversos graves tambin debern notificarse a la
AEMPS, lo cual se har desde la ESIC y para ello el investigador deber
notificarlo dentro de un plazo de 24 horas desde su conocimiento, enviando el
formulario al fax de Anagram: 93 451 66 31.
Procedimiento para
el manejo de casos
problemticos
Procedimientos
para obtener el
procedimiento
informado
El investigador debe explicar a cada paciente (o representante legalmente
autorizado) la naturaleza del estudio, sus propsitos, procedimientos,
duracin prevista y los potenciales riesgos y beneficios relacionados con la
participacin en el estudio, as como cualquier inconveniente que este le
pueda suponer.
El consentimiento informado ser proporcionado mediante un escrito estndar,
en lenguaje fcilmente comprensible para el participante. El paciente ha de
escribir su nombre y el del mdico informante de su puo y letra y, fechar y
firmar el consentimiento informado, as como recibir una copia del documento
firmado.

Si el sujeto no puede leer o firmar los documentos puede realizarse una
presentacin oral o puede obtenerse la firma del representante legal
autorizado del sujeto, siempre que lo presencie un testigo no involucrado en el
estudio y se mencione en el mismo documento y/o historia clnica.

Ningn paciente puede ser incluido en el estudio sin haber otorgado
previamente su consentimiento informado.

Procedimiento
para el anlisis de
los resultados
Se realizar un anlisis descriptivo de todas las variables recogidas (variables
relacionadas con la eficacia y seguridad y todas las variables que puedan
considerarse relacionadas con las anteriores). Este anlisis descriptivo se
realizar para ambos grupos de tratamiento. Las variables categricas se
expresarn en porcentajes y el nmero de observaciones.
Las variables continuas se expresarn como media y desviacin estndar o
mediana y percentiles 25 y 75, mnimo y mximo.

Las variables se compararn entre los grupos segn la inclusin original del
paciente (intencin de tratar). Se calcularn y presentarn riesgos relativos
del efecto estimado y sus intervalos de confianza al 95%. Para la
comparacin de las variables categricas se emplear el test de la Chi-
cuadrado o el test de Fisher cuando sea necesario. Para la comparacin de
las variables continuas se utilizar el test de la t de Student. Para las
variables que se desarrollan en el tiempo se realizarn curvas de
supervivencia con el mtodo de Kaplan-Meier que se compararn con el
test log-rank. Se calcularn los hazard ratio con su intervalo de
confianza al 95%. Para identificar variables relacionadas con los diferentes
end point se utilizarn los anlisis multivariado linear, logstico o
proporcional de Cox. Todos los anlisis se realizarn con contraste de
hiptesis de 2 colas y un nivel del significacin del 5%.

El anlisis estadstico lo realizar un grupo designado por el Comit de
Direccin del estudio que incluir al menos un especialista en bioestadstica
y metodologa de la investigacin independiente.


Apndice:
Formularios que
sern utilizados
Ventajas y desventajas de los ensayos
clnicos controlados
Ventajas
Proporcionar el mximo grado de evidencia
para confirmar la relacin causa-efecto
entre un determinado factor y el evento en
estudio.
Desventajas
Son por lo general costosos en tiempo y
recursos. Hay preguntas de investigacin
que no se pueden responder mediante un
ensayo.
Consideraciones ticas respecto a
los ensayos clnicos
o Obtener el consentimiento informado de los individuos que
vayan a participar.

o La asignacin aleatoria de un posible participante no es
tico.

o La exclusin de ciertos individuos en que el estudio pueda
presentar un riesgo para su salud.

o Es recomendable la conformacin de un comit de tica con
personas de reconocido prestigio.