LEIOMIOMAS

BRUNA FARIAS MARIANO

LAYANNE CRUZ BRANDO

Ginecologia e Obstetrcia R1


2012
INTRODUO
tero:

rgo muscular localizado na parte anterior da
cavidade plvica, anterior ao reto e pstero-superior
bexiga urinria

Formato de pra invertida: face anterior ou visceral,
posterior ou intestinal, bordas direita e esquerda







INTRODUO
tero:

A localizao depende da relao entre o maior eixo
com o plano sagital da pelve: anteverso,
medioverso e retroverso

A flexo depende da relao entre o maior eixo
uterino com o maior eixo do colo: anteversoflexo,
medioversoflexo, retroversoflexo
INTRODUO
Figura 1 Orgos genitais femininos vistos em uma seco sagital
Anatomia Humana Van der Graaf 6 ed.
INTRODUO
tero:

Fundo, corpo, istmo e colo

Tamanho e volume: 7 cm de comprimento, 5 cm de
largura e 2,5 de dimetro, com volume mdio de 90
cm

O tero apresenta variaes de posio, forma,
tamanho e volume dependendo da idade, gestao,
desenvolvimento embriolgico, paridade e patologias
INTRODUO
tero:

Sustentao: msculos do soalho da pelve, como o
m. levantador do nus, e quatro pares de ligamentos
(ligamentos largos do tero, ligamento redondo do
tero, pregas retrouterinas, ligamentos transversos
do colo)

Irrigao e inervao: a. uterinas (a. ilacas internas)
e ramos uterinos das a. ovricas, e veias uterinas.
Inervaes simpticas e parassimpticas, do plexo
plvico e hipogstrico, porm no m. liso do miomtrio
apenas inervao simptica

INTRODUO
Anatomia Humana Van der Graaf 6 ed.

Figura 2 Vista anterior dos orgos femininos mostrando suas relaes posicionais
INTRODUO
tero:

Camadas: serosa (peritnio visceral), miomtrio
(msculo liso em sentido longitudinal, circular e
espiral), e endomtrio (camada funcional
superficial, epitlio colunar e glndulas secretoras,
eliminado na menstruao; camada basal profunda,
altamente vascularizada)





INTRODUO
Figura 3 - Camadas da parede do tero
Anatomia Humana Van der Graaf 6 ed.

LEIOMIOMAS
Definio:

Tumor uterino benigno mais comum

Originado de clulas musculares lisas

Ndulos bem circunscritos, no encapsulados e
hormnio dependentes (estrgeno e progesterona)

Baixo potencial de malignizao





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Epidemiologia:

Tumor uterino benigno mais comum

Incidncia de aproximadamente 20% em mulheres
em idade reprodutiva

Incidncia de 40% em mulheres acima de 35 anos

10 vezes mais frequentes em negras




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Etipatogenia:

Neoplasia de clulas musculares lisas do miomtrio,
responsivas aos hormnios ovarianos

Hipersensibilidade de algumas clulas miometriais ao
estrognio

Resulta da complexa interao entre hormnios
esteroidais (estrgeno e progesterona), fatores de
crescimento, citocinas e mutao somtica

LEIOMIOMAS
Figura 4 Patognese dos miomas
Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de
pacientes com miomas submucosos sintomticos
Paulo Ricardo Rossi Sity
LEIOMIOMAS
Quadro clnico:

Depende:
Localizao dos ndulos
Tamanho
Nmero
Ritmo de crescimento
Degeneraes

Maioria assintomtica

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Quadro clnico:

Dor tipo clica e desconforto plvico

Sangramento uterino anormal (1/3 pacientes)

Hipermenorria e aumento do volume uterino

Infertilidade e aborto espontneo

Desconforto urinrio e gastrointestinal (compresso)

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Classificao:

Localizao no tero:
Cervicais 2,6%
Corporais 91,2%
stmicos 7,2%

Camada uterina em que se localiza:
Subserosos, submucosos e intramurais


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Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas
submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sity

Figura 5 Localizao dos miomas
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Figura 6 Mioma cervical
Acervo H. G. Carapicuba
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Acervo H. G. Carapicuba
Figura 7 Mioma uterino
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Figura 8 Mioma uterino
exteriorizado (mioma parido)
Acervo H. G. Carapicuba
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Subserosos:

Desenvolvem-se na superfcie uterina

Podem ser ssseis e pediculados

Diagnstico diferencial com massas anexiais

Complicaes: compresso do ureter, toro,
necrose, hemorragia e abdome agudo
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Submucosos:

Podem ser ssseis ou pediculados

Muito associado quadros de:
Metrorragia
Dismenorria
Algia plvica
Endometrite
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Intramurais:

Mais frequentes

Associados a quadros de:
Hipermenorragia
Dismenorria

Quando muito grande de difcil diagnstico
diferencial, pois abaula o endomtrio e o peritneo
parietal


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Degenerao:

Desequilbrio entre suporte vascular e crescimento
tumoral
Calcificao
Cstica
Lipomatosa
Vermelha ou carnosa
Sarcomatosa
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Diagnstico:

Histria clnica

Exame ginecolgico:
Toque vaginal
Toque retal
Permitem a sensao ttil da superfcie e
dimenses do tero
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Diagnstico:

Histerossalpingografia:
Podem evidenciar falhas no enchimento
intracavitrio
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Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes
com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi
Sity
Figura 9 Histerossalpingografia (defeito de
enchimento intra-cavitrio)
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Diagnstico:

Ultrassonografia transvaginal:
Informa o nmero de ndulos miomatosos, as
dimenses, a localizao, alm de investigar os
anexos uterinos

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Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes
com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi
Sity

Figura 10 Ultrassonografia transvaginal
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Diagnstico:

Histerossonografia:
Revela o grau de penetrao no miomtrio e,
principalmente, a medida de miomtrio livre entre
o mioma e a serosa uterina
Importante no pr-operatrio
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Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de
pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo
Ricardo Rossi Sity

Figura 11 - Histerossonografia
LEIOMIOMAS
Diagnstico:

Ressonncia Magntica:
Auxilia no diagnstico de outras causas de
sangramento uterino
Reservada casos especficos
Padro ouro


LEIOMIOMAS

Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de
pacientes com miomas submucosos sintomticos
Paulo Ricardo Rossi Sity
Figura 12 Ressonncia magntica
LEIOMIOMAS
Diagnstico:

Histeroscopia:
Confirma o diagnstico de ndulo intracavitrio
Descreve o mioma: tamanho, nmero, localizao,
dimenso, degenerao
Diagnstico e teraputico

LEIOMIOMAS

Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de
pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo
Ricardo Rossi Sity
Figura 13 - Histeroscopia
LEIOMIOMAS

Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes
com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi
Sity
Figura 14 - Histeroscopia
LEIOMIOMAS

Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com
miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sity
Figura 15 - Histeroscopia
LEIOMIOMAS
Diagnstico:

Bipsia do endomtrio ou leso:
Pesquisa a presena de doena uterina benigna

LEIOMIOMAS

Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas
submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sity

Figura 16 Distrubuio espiraladadas fibras
musculares lisas permeadas por quantidade varivel de
tecido conjuntivo e com raras mitoses
LEIOMIOMAS
Tratamento:

Clnico: anticoncepcionais orais, progestgenos e
antiprogestgenos, anlogos do hormnio liberador
de gonadotrofinas (GnRH), e antiinflamatrios no
hormonais

Cirrgico: histerectomia, miomectomia e embolizao

LEIOMIOMAS
Tratamento:

Assintomtica: no necessita de tratamento, apenas
acompanhamento e exame ginecolgico de rotina,
exceto miomas muito volumosos ou que comprimem
o ureter
Sintomtica: idade, proximidade da menopausa,
desejo de gestao, sintomas, tamanho e localizao


LEIOMIOMAS
Tratamento:

Anticoncepcionais orais:
No h evidncias de que sejam efetivos no
tratamento de mioma
Eficazes para correo do sangramento uterino
disfuncional

LEIOMIOMAS
Tratamento:

Progestgenos e antiprogestgenos:
Baixo custo e facilidade de administrao
So utilizados no tratamento dos distrbios
menstruais disfuncionais
Progestgenos no so usados para diminuir o
volume dos miomas, podem at aumentar o
nmero e tamanho
DIU com levonorgestrel: benfico no sangramento,
porm no h reduo do volume dos miomas

LEIOMIOMAS
Tratamento:

Anlogos do GnRH: Zoladex
Efetivos
Reduo de 35 a 60% do volume dos miomas em
trs meses
Normalmente usado no preparo pr-cirurgico
Efeitos colaterais: perda de massa ssea,
distrbios lipdicos e sintomas de climatrio
No deve ser usado por mais de seis meses
Interrupo do tratamento leva ao reaparecimento
da doena


LEIOMIOMAS
Tratamento:

Antiinflamatrio no esteroidais:
Usados no tratamento de sangramento vaginal
excessivo e dismenorria
No so muito efetivos


LEIOMIOMAS
Tratamento:

Cirrgico:
tratamento definitivo
Indicaes: presena de sintomas, falha no
tratamento clnico associado a sangramento
uterino anormal, com prole constituda ou sem
desejo de gestaao
Melhora na qualidade de vida e satisfao no
tratamento



LEIOMIOMAS
Tratamento:

Histerectomia abdominal (HA) X Histerectomia
vaginal (HV) X Histerectomia Videolaparoscpica
(HVLPC)
HV e HVLPC: menos tempo de internao, menor
tempo de retorno s atividades, menor incidncia
de infeco
HVLPC no foi superior HV

LEIOMIOMAS
Tratamento:

Histerectomia total X Histerectomia subtotal
Subtotal: preserva o colo uterino, mais rpida,
menos complicaes, melhor recuperao e
menor risco infeccioso, entretanto mais
sangramento (devido ao endomtrio residual) e
prolapso cervical
Total e subtotal: resultados similares quanto s
funes plvicas (urinria, evacuatria e sexual)

LEIOMIOMAS
Tratamento:

Miomectomia:
Indicao: depende do desejo da paciente em
manter a fertilidade e o tero
Recorrncia de miomas: 15 a 30%

LEIOMIOMAS
Tratamento:

Embolizao da artria uterina:
Opo conservadora para pacientes sintomticas
que possuem contra-indicaes cirrgicas ou no
desejam a cirurgia
Causa infarto do mioma, reduzindo seu tamanho
em 50% e a sintomatologia em 85% dos casos
Indicaes no esto claramente definidas
No existem dados suficientes para concluir se
um procedimento seguro na questo da
manuteno da fertilidade


LEIOMIOMAS
Tratamento:

Figura 17 Proposta de algoritmo para tratamento dos miomas
Tratamento atual dos miomas Helena Von Eye Corleta, Eunice B. M. Chaves, Miriam
Sigrun Krause, Edison Capp

LEIOMIOMAS
Diagnsticos diferenciais:

Endometriose

Adenomiose

Carcinoma de endomtrio

Hemorragia uterina disfuncional
LEIOMIOSSARCOMA
Reviso:

Raros

Origem no mesnquima endometrial

Neoplasia agressiva de rpida evoluo e com
tendncia de invaso direta do miomtrio, colo,
paramtrios e rgos plvicos


LEIOMIOSSARCOMA
Reviso:

Tumor com crescimento rpido e mudana na
arquitetura interna do tero

USG no distingue leiomioma de leiomiossarcoma
RELATO DE CASO

Identificao
Sexo feminino
48 anos
Negra
Natural e procedente de Carapicuba
Queixa e Durao

Dor em flanco direito e hipermenorria h 1 ano.
Antecedentes Pessoais

Tabagista
Nega hipertenso arterial , diabetes melito,
cirurgias anteriores
Nega alergias
Nega uso de medicaes
Ginecolgicos: MAC: Evanor ( lenovorgestrel +
etinilestradiol ) h 24 anos
Obsttricos: secundigesta com um parto
normal e um aborto
Antecedentes Familiares



Nega histria de CA na famlia
Exame Fsico
Geral: Bom estado geral, hidratada, corada,
eupnica, orientada
Cardaco: Bulhas Rtimicas Normofonticas
sem sopro
Pulmonar: Murmrio Vesicular
Fisiolgicamente distribudos sem rudos
adventceos

Exame Fsico
Toque Vaginal: colo imprvio e indolor
mobilizao , tero aumentado para 20 cm e
anexos no palpveis.

Exames Complementares
COLPOCITOLOGIA:
Clulas superficiais intermediria,
endocervicais
moderada quantidade de neutrfilos com
presena de histicitos
Presena de bacilos e esporos Candida sp
Alterrao clulas benignas reativas
Exames Complementares
US:
tero AVF, contornos lobulados,
dimenses aumentadas, ecotextura
heterognia com imagens nodulares bem
delimitadas, hipoecognicas, sendo a
maior em regio corporal posterior/
fndica com 83,0 mm de dimetro


Exames Complementares
Mede ntero- posterior e transverso
13,3x4,3x8,8cm
Endomtrio no caracterizado devido
heterogenicidade uterina
Ovrio direito em topografia parauterina com
contornos regulares e bem delimitadas,
dimenses aumentadas, com imagem csitica
de paredes finas e contedo anecico ,
medindo 50mm no seu maior dimetro,



Exames Complementares
Mede 8,5x4,4x5,0 cm, Volume de 101,0 cm
Ovrio esquerdo no caracterizado
Fundo de saco posterior livre
Comentrio: tero Miomatoso
Aumento volumtrico de ovrio
direito devido cisto simples
Exames Complementares
COAGULOGRAMA:
sem alteraes
HEMOGRAMA:
Hb:12,7
Ht: 38,9
Leuco: 12,7
Plaquetas:195mil


Exames Complementares
Creatinina: 0,7
Uria:30
DHL: 337
BHCG: <1,20
AlfaFeto Protena: 0,92 (0,5-5,5)
CA 125: 24,6 (<30,2)
CA 15.3: 12,9 ( < 31,3)
CA 19.9: 3,70 (<37,0)

Exames Complementares

TC ABDOME + PELVE
Vescula biliar com clculo
pequenos linfonodos peri articos
Leso slida heterognica na pelve que mede
18x10x12cm de provvel origem ovariana ou
uterina


Exames Complementares

Figura 18- TC de Abdome e pelve.
Arquivo Dra Patrcia Bretz


Procedimento Realizado

Histerectomia Abdominal + Ooforectomia
Bilateral+ Bipsia de Linfonodo Para Artico +
Bipsia de Goteira Parieto Clica Direita com
citologia de lquido cavitrio de
feridas(citologia onctica).
PEA CIRRGICA
Figura 19 tero Miomatoso.
Arquivo Paolla Rossi

PEA CIRRGICA
Figura 20 tero Miomatoso.
Arquivo Paolla Rossi
PEA CIRRGICA
Figura 21 tero Miomatoso.
Arquivo Paolla Rossi
PEA CIRRGICA
Figura 21 tero Miomatoso.
Arquivo Paolla Rossi
Exames Complementares
ANATOMO PATOLGICO:
(Material: tero, tuba uterina bilateral, ovrio
bilateral)
Produto histerectomia: leiomioma uterino,
endomtrio atrfico
Cervicite crnica com cisto de Naboth e
metaplasia escamosa endocervical
Ovrio direito e esquerdo esclero-atrfico

Exames Complementares
ANATOMO PATOLGICO:
Tuba direita e esquerda congesta
Para artico : linfadenite granulomatosa,
padro sarcodeo
Leiomioma justa linfonodal
Goteira parieto clica leiomioma
NOTA: O conjunto dos achados pode
corresponder a leiomiomatose peritoneal


Exames Complementares

LQUIDO PERITONEAL
(Material: Lquido peritoneal)
Negativo para clulas neoplsicas

Interconsulta com infectologia


Discutido com equipe de infectologista que
orientou confirmar quadro de sarcoidose e
excluir Tuberculose e HIV.
Exames Complementares
TC TRAX : Sem alteraes
Teste Rpido de HIV: No reagente
HMG: Hb12,7 Ht39,7 leuco 8,4
Hemocultura: Negativa
HIV 1 e 2 anticorpos(combo): No reagente
BAAR (3 amostras): Negativo
Clcio inico: 1,21(1,12-1,32)
Clcio: 9,4

Exames Complementares
Anatomo Patolgico: Solicitado reviso de
lmina.

REFERNCIAS
Anatomia Humana Van der Graaf 6 ed.
Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de
pacientes com miomas submucosos sintomticos
Paulo Ricardo Rossi Sity
http://www.febrasgo.org.br/arquivos/diretrizes/076.pdf
http://www.sggo.com.br/uploads/fgo/File/leiomiomauterin
o.pdf
Tratamento atual dos miomas Helena Von Eye Corleta,
Eunice B. M. Chaves, Miriam Sigrun Krause, Edison
Capp


OBRIGADO!