ANALISIS DE RIESGOS

ICH Q9
QUALITY RISK MANAGEMENT

PRESENTACIN PREPARADA POR
Q.F. Rosalba Alzate de Saldarriaga
Manejo de Riesgos
El Manejo de Riesgos ha sido utilizado
en diferentes reas:
Negocios
Administracin
Salud Pblica
Farmacovigilancia
Diferentes agencias regulatorias

ICH - Q 9
Qu es RIESGO?
Probabilidad de un dao
Posible severidad del dao

CAMPO MDICO FARMACUTICO:

PROTECCIN AL PACIENTE RELACIN BENEFICIO / RIESGO
PRODUCCIN FARMACUTICA


MAYOR RIESGO: CALIDAD
ICH - Q 9
ICH - Q 9
Evaluacin
Control
Comunicacin
Quality Risk Management
ETAPAS:
Evaluacin del Riesgo
Identificacin, anlisis, evaluacin de los riesgos

Control del Riesgo
Reducir o aceptar el riesgo

Revisin del Riesgo

ICH - Q 9
Proceso sistemtico de
evaluacin, control, comunicacin
y revisin de los riesgos que pueden afectar
la calidad del medicamento a travs de la
ciclo de vida del producto
Proceso de Manejo de Riesgos en la Calidad
Evaluacin del Riesgo
Qu podra marchar incorrectamente?
Qu probabilidad existe de que ocurra?
Qu consecuencias podra tener? (severidad)

Identificacin del Riesgo: se realiza a partir del
anlisis sistemtico de la informacin
Anlisis del Riesgo: estimacin del riesgo,
valoracin de la probabilidad de ocurrencia y la
severidad del dao
Evaluacin: ponderacin del riesgo
probabilidad de ocurrencia y severidad del dao
ICH - Q 9
Proceso de Manejo de Riesgos en la Calidad
Control del Riesgo
Reducir el riesgo a un nivel aceptable
El esfuerzo de control del riesgo debe ser proporcional a la
significacin del riesgo

El riesgo sobrepasa los niveles aceptables?
Qu podra hacerse para reducir o eliminar el riesgo
Cul es el balance entre riesgo recursos?
ICH - Q 9
Herramientas de apoyo para el proceso de anlisis de
riesgos
Mtodos bsicos para establecer el proceso de manejo de riesgos:
Diagramas de flujo
Hojas de ruta (hojas de chequeo).
Mapas de proceso
Diagramas causa efecto
Herramientas de valoracin, control, comunicacin y revisin
de riesgos
Failure Mode Effects Analysis (FMEA).
Failure Mode, Effects and Criticality
Analysis (FMECA).
Fault Tree Analysis (FTA).


Hazard Analysis and Critical Control
Points
(HACCP).
Hazard Operability Analysis (HAZOP).
Preliminary Hazard Analysis (PHA).
Risk ranking and filtering
Herramientas de apoyo para el proceso de anlisis de
riesgos
Mtodos bsicos para establecer el proceso de
manejo de riesgos
Herramientas de valoracin, control, comunicacin
y revisin de riesgos
Soporte estadstico:
Cartas de Control
Diseos de Experimento
Histogramas
Diagramas de Pareto
Anlisis del Modo y Efecto de Fallas (FMEA)
Es un proceso sistemtico para la identificacin de fallas
potenciales del diseo de un producto o de un proceso antes
de que estas ocurran, con el propsito de eliminarlas o de
minimizar el riesgo asociado a dichas fallas.

es un mtodo analtico estandarizado para detectar y
eliminar problemas de forma sistemtica y total. Sus
objetivos principales son:
Reconocer y evaluar fallas potenciales y sus causas
Determinar los efectos de las fallas
Identificar las acciones que podrn eliminar o reducir las
fallas
Failure Mode & Effects Analysis
Anlisis del Modo y Efecto de Fallas (FMEA)
Etapa
del
proceso
Modo de
falla
potencial
Efecto
de falla
potencial
Causa
potencial /
Mecanismo
de falla
Controle
s
actuales
de
procesos
Accin
recome
ndada
Respon
sable
Fecha
para
completa
r accin
Resultados
de la
accin
Informacin
registrada:
Informacin registrada
(Qu puede fallar?)
Etapa del proceso
PESAR
Modo de falla potencial

Balanza fuera del rango
de especificacin
Informacin registrada
Efecto de falla potencial
Pesar ms o menos
Causa potencial / Mecanismo de falla
Balanza desnivelada
Controles actuales de procesos
verificacin
Ocurrencia de la falla Primera vez
Severidad de la falla
5
Clasificacin (mayor valor de severidad
para la etapa)
8
Deteccin de la falla
1
1
RPN (Nmero de prioridad de riesgo)
10
Informacin registrada
Accin recomendada
Responsable
Fecha para completar
la accin
Resultados de la accin
Informacin registrada
Resultados de la accin
Severidad de la falla
Ocurrencia de la falla
Deteccin de la falla
RPN (Nmero de prioridad de
riesgo)
Accin tomada segn:
PROCESO ETAPA
DEL PROCESO
Modo de
falla
potencial
Efecto de
la falla
Severid
ad
Clasifica
cion
Causa
potencial
Ocurre
ncia
Controles
actuales del
proceso
Detecci
on
Nmero de
prioridad de
riesgo
Planeacion
Eleccion de
equipo Auditor
Auditoria
defeciente
Critica Alto
Auditoria
deficiente
Baja
verificar plan de
auditoria, verificar
la experiencia del
equipo auditor
en el plan
de auditoria
e in situ
8
Fuente: Ethical Pharmaceutical, Jos Durn, Agosto 2004
EFECTO CRITERIO: Severidad del efecto CALIFICACION
Peligroso sin advertencia
Puede poner en peligro a la mquina o al operario. Calificado con muy
alta severidad cuando afecta la seguridad del producto o involucra no
conformidades con las regulaciones nacionales. La falla ocurrira sin
aviso.
10
Peligroso con advertencia
Puede poner en peligro a la mquina o al operario. Calificado con muy
alta severidad cuando afecta la seguridad del producto o involucra no
conformidades con las regulaciones nacionales. La falla ocurrira con
aviso.
9
Muy alto
Interrupcin mayor a la lnea de produccin. El 100% del producto
podra ser rechazado. Producto no cumple especificaciones de
calidad, especialmente aquellas que determinan su funcionalidad.
8
Alto
Interrupcin mayor a la lnea de produccin. El producto tendra que
ser inspeccionado y un porcentaje debe ser rechazado. Producto
cumple especificaciones pero presenta desviaciones desfavorables
respecto al resultado esperado.
7
Moderado
Interrupcin menor a la lnea de produccin. El producto tendra que
ser inspeccionado y un porcentaje debe ser rechazado. Producto
cumple especificaciones.
6
Bajo
Interrupcin menor a la lnea de produccin. El 100% del producto
debe ser reprocesado. Producto cumple especificaciones pero
presenta desviaciones desfavorables respecto al resultado esperado.
5
Muy bajo
Interrupcin menor a la lnea de produccin. El 100% del producto
debe ser reprocesado. Producto cumple especificaciones.
4
Menor
Interrupcin mnima a la lnea de produccin. Una parte de la
produccin tendra que ser reprocesada en la lnea, pero fuera de la
estacin.
3
Muy menor
Interrupcin mnima a la lnea de produccin. Una parte de la
produccin puede ser reprocesada en la lnea, pero en la misma
estacin.
2
Ninguno No hay interrupcin a la lnea de produccin, Sin efecto. 1
Escala de Severidad de Fallas
PROBABILIDAD DE FALLA
RANGOS DE
POSIBLE
FALLA
CPK ESCALA
Muy alta La falla es casi inevitable
>1 en 2
1 en 3
<0.33
>0.33
10
9
Alta
Generalmente asociado con
procesos similares a procesos
previos que a menudo han
fallado
1 en 8
1 en 20
>0.51
>0.67
8
7
Moderada
Generalmente asociada con
procesos similares a procesos
previos los cuales han
experimentado fallas
ocasionales, pero no en mayores
proporciones.
1 en 80
1 en 400
1 en 2000
>0.83
>1.00
>1.17
6
5
4
Baja
Fallas aisladas asociadas con
procesos similares
1 en 15000 >1.33 3
Muy baja
Solamente fallas aisladas
asociadas con procesos casi
idnticos.
1 en 150000 >1.50 2
Remota
Falla improbable. Fallas nunca
asociadas con procesos casi
idnticos.
< 1 en 150000 >1.67 1
Escala de ocurrencia de fallas
DETECCION
CRITERIO: La probabilidad de
existencia de un defecto ser detectada
por los controles en proceso, antes que
el prximo o subsiguiente proceso, o
antes que el producto salga del rea de
manufactura de la planta.
TIPOS DE CONTROL ESCALA
Casi imposible Los controles de proceso no podrn
detectar una causa potencial y su
subsiguiente falla, o no hay control de
proceso disponible.
DETECTA LA FALLA/DEFECTO
No existe control; los defectos se generan y pasan al cliente sin filtro.
10
Muy remota Muy remota posibilidad de que los
controles de proceso detectarn una
causa potencial y su subsiguiente falla.
DETECTA LA FALLA/DEFECTO
Inspeccin 100% despus del proceso, mantenimiento correctivo con
parada del proceso.
9
Remota Remota posibilidad de que los controles
actuales detectarn las fallas.
DETECTA LA FALLA/DEFECTO
Inspeccin 100% durante del proceso, mantenimiento correctivo durante la
corrida de produccin con generacin de defectos.
8
Muy baja Probabilidad muy baja de que los
controles actuales detectarn las fallas.
DETECTA LA FALLA/DEFECTO
Cartillas por atributo, mantenimiento correctivo programado fuera de corrida
de produccin generando algunos defectos.
7
Baja Probabilidad baja de que los controles
actuales detectarn las fallas.
DETECTA LA CAUSA
Lista de verificacin durante el proceso sobre los elementos del mismo
(Ms) y no sobre el producto.
6
Moderada Probabilidad moderada de que los
controles actuales detectarn las fallas.
DETECTA LA CAUSA
Lista de verificacin puesta en marcha a los elementos del proceso.
Auditora de producto de materia prima sin MRP (los defectos tendran que
ser sorteados antes de produccin (si se rechaza), documentar y entrenar.
5
Moderadamente alta Probabilidad moderadamente alta de
que los controles actuales detectarn
las fallas.
DETECTA LA CAUSA
SPC (Cartilla individual con rango en movimiento), Producto rechazado
puede ser devuelto al proveedor.
4
Alta Probabilidad alta de que los controles
actuales detectarn las fallas.
DETECTA LA CAUSA
SPC (Cartilla X- R) con validacin, estabilidad & capacidad / desempeo.
3
Muy alta Probabilidad muy alta de que los
controles actuales detectarn las fallas.
DETECTA LA CAUSA
Mantenimiento preventivo, diseo de experimentos.
2
Casi seguro Los controles actuales son casi seguros
para detectar las fallas. Controles
confiables de deteccin son conocidos
con procesos similares.
PREVIENE LA CAUSA
Mtodos a prueba de errores (Poka Yoke); rediseo del
producto/Mquina/Proceso para prevenir errores.
1
Escala de deteccin de fallas
Consiste en anticiparse a
los peligros asociados a la
alteracin de la calidad de
un producto
Y tener la capacidad de
prevenirlos a lo largo del
proceso productivo
En cada etapa del proceso se definen los
peligros y riesgos que afectan el objetivo
propuesto.
Herramienta :
El rbol de decisin que
permite encontrar los puntos
crticos.
HACCP
El HACCP es un mtodo sistemtico para la identificacin,
valoracin y control de peligros que afecten la seguridad.

. es una herramienta para valorar peligros y establecer
sistemas de control centrados en la prevencin, en lugar de
confiar en acciones correctivas basadas en el control final del
producto.

Esta metodologa apunta a prevenir peligros conocidos y a
reducir los riesgos de su ocurrencia en puntos especficos.
Informe 37 Anexo 7
Aplicacin de la Metodologa de Anlisis de Riesgos y Puntos Crticos
de Control en la Produccin Farmacutica
Informe 37 Anexo 7
Aplicacin de la Metodologa de Anlisis de Riesgos y Puntos
Crticos de Control en la Produccin Farmacutica
Realizar un
Anlisis de
Peligros
Determinar los
Puntos Crticos
de Control
Establecer los
parmetros y
limites crticos
Establecer un
sistema de
monitoreo de
los PCC
Establecer las
acciones correctivas
a realizar cuando el
monitoreo indique
que un PCC no esta
bajo control
Establecer
documentacin
concerniente a todos los
procesos y conservar los
registros apropiados a
esos principios y su
aplicacin.
Verificar la
eficacia de los
controles
El sistema HACCP se basa en siete principios:
1. IDENTIFICAR RIESGOS Y EVALUAR SU GRAVEDAD
2. DETERMINAR PUNTOS DE CONTROL CRTICOS
3. ESTABLECER LOS LIMITES DE CONTROL
4. DEFINIR LAS ACCIONES DE MONITOREO
5. ADOPTAR MEDIDAS CORRECTIVAS
6. VERIFICAR LA EFICACIA DE LOS CONTROLES
7. DOCUMENTAR Y REGISTRAR
E
S
T
E
R
I
L
I
Z
A
C
I

N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Lmites
crticos
Accin
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patgenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilizacin
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilizacin
Cada lote de
produccin
La
combinacin
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medicin del
tiempo
Equipos
calibrados
Termmetro
Manmetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilizacin,
verificar que
los controles
internos estn
bien ej,
termocuplas
Los
termmetros
internos
deben
coincidir con
el termmetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termmetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificacin
del equipo
E
S
T
E
R
I
L
I
Z
A
C
I

N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Lmites
crticos
Accin
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patgenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilizacin
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilizacin
Cada lote de
produccin
La
combinacin
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medicin del
tiempo
Equipos
calibrados
Termmetro
Manmetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilizacin,
verificar que
los controles
internos estn
bien ej,
termocuplas
Los
termmetros
internos
deben
coincidir con
el termmetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termmetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificacin
del equipo
E
S
T
E
R
I
L
I
Z
A
C
I

N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Lmites
crticos
Accin
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patgenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilizacin
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilizacin
Cada lote de
produccin
La
combinacin
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medicin del
tiempo
Equipos
calibrados
Termmetro
Manmetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilizacin,
verificar que
los controles
internos estn
bien ej,
termocuplas
Los
termmetros
internos
deben
coincidir con
el termmetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termmetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificacin
del equipo
E
S
T
E
R
I
L
I
Z
A
C
I

N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Lmites
crticos
Accin
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patgenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilizacin
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilizacin
Cada lote de
produccin
La
combinacin
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medicin del
tiempo
Equipos
calibrados
Termmetro
Manmetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilizacin,
verificar que
los controles
internos estn
bien ej,
termocuplas
Los
termmetros
internos
deben
coincidir con
el termmetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termmetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificacin
del equipo
E
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Z
A
C
I

N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Lmites
crticos
Accin
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patgenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilizacin
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilizacin
Cada lote de
produccin
La
combinacin
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medicin del
tiempo
Equipos
calibrados
Termmetro
Manmetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilizacin,
verificar que
los controles
internos estn
bien ej,
termocuplas
Los
termmetros
internos
deben
coincidir con
el termmetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termmetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificacin
del equipo
E
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Z
A
C
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Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Lmites
crticos
Accin
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patgenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilizacin
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilizacin
Cada lote de
produccin
La
combinacin
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medicin del
tiempo
Equipos
calibrados
Termmetro
Manmetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilizacin,
verificar que
los controles
internos estn
bien ej,
termocuplas
Los
termmetros
internos
deben
coincidir con
el termmetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termmetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificacin
del equipo
E
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Z
A
C
I

N
Etapa o
fase del
proceso
Peligro
Factores de
riesgo
Medidas
preventivas
Medida de
control
Frecuencia
Lmites
crticos
Accin
correctiva
Supervivencia de
microorganismos
patgenos
Fallas en el
cumplimiento
del tiempo de
esterilizacin
Registros,
responsable
Personal
calificado
Monitorear la
temperatura
de
esterilizacin
Cada lote de
produccin
La
combinacin
tiempo,
temperatura,
cantidad de
unidades en
el autoclave
Volver a
esterilizar?
Destruir el
lote?
Fallas en el
equipo de
medicin del
tiempo
Equipos
calibrados
Termmetro
Manmetro
Antes de
iniciar un
proceso de
esterilizacin,
verificar que
los controles
internos estn
bien ej,
termocuplas
Los
termmetros
internos
deben
coincidir con
el termmetro
calificado en
+ 20C
Ajustar el
termmetro
Reemplazar
termocuplas
Puntos
muertos en la
autoclave
calificacin
del equipo