WANDJI JOSEE-EM4

MEDECINE GENERALE-FMSB
- citer et classer les etiologies de douleurs
thoraciques.
-decrire la physiopathologie et les
caracteristiques semiologiques des douleurs
dorigine cardiovasculaires.
1-Generalites
a-Introduction
b-Rappels anatomiques
2-Classification des etiologies
3-Etude clinique: douleur dorigine cardio-
vasculaire
4-Autres formes etiologiques
5-Conclusion
A Introduction
La douleur thoracique represente toute
sensation anormale et penible percue apres
stimulation nerveuse des zones sensibles du
thorax.
C est un motif de consultation tres frequent
qui necessite un interrogatoire precis,
methodique pour le diagnostic, ainsi qu un
examen physique approfondi.


Le probleme majeur est d ordre etiologique
car certaines causes de douleur thoracique
engagent le pronostic vital et necessitent d
emblee une prise en charge precoce et
adequate.
Le thorax est constitue du:
1-Contenant(cage thoracique):
- la peau et tissus mous,
- les os: sternum
-Clavicules,
-Cotes,
-vertebres
-les muscles et aponevroses
-la plevre
2-le contenu:
-le mediastin,le coeur et les feuillets du
pericarde
-les vaisseaux et nerfs
-la trachee et l arbre de division bronchique
les poumons,
L oesophage.


Les douleurs thoraciques seront liees:
-Soit a l atteinte de l un des constituants du
thorax sus cites.
-soit a une irradiation de douleur d organe
sous diaphragmatiques
La douleur thoracique a plusieurs causes:
-Les douleurs d origine cardiovasculaire
-Les causes pleuro-pulmonaires
-les causes digestives
-les causes parietales
-les causes psychogenes.
A. D'origine ischmique
1. C'est la crise d'angine de poitrine ou angor
d'effort
2. L'angor instable ou syndrome de menace
3. L'infarctus du myocarde

B. D'origine non ischmique
1. La pricardite
2. La dissection aortique
3. L'embolie pulmonaire

A- Les syndromes d ischemies myocardiques
Ils representent la complication aigue la plus
frequente de l atherosclerose des coronaires.
En effet ils resultent de la formation d un
thrombus a la surface d une plaque d
atherome instable rompue.
L amnanese et l inerrogatoire repose sur :
1-La recherche des caracteres semiologiques
de la douleur:
2- l analyse des facteurs de risques
cardiovasculaires et du terrain qui ont un
lien fort et indiscutable avec l incidence de
la maladie.



Angor
stable
SCA
Dysfonction
endothliale

Accumulation
cellules spumeuses

Prolifration
cellulaire
Raction
inflammatoire/Rupture
de plaque
Facteurs de risque
Lathrosclrose, une maladie
ubiquitaire et silencieuse
Interrogatoire: porte sur 11 points
Mode de dclenchement de la douleur
Le type
La dure
Le sige
Lintensit
Les irradiations
Lhoraire
La sensibilit la trinitrine
Les signes daccompagnement
Lanciennet et lallure volutive
La reproduction par la palpation


La recherche et l analyse des facteurs de risques
cardiovasc lie au terrain:
-age avance, le sexe
-le tabagisme
-l heredite
-l HTA
-le diabete
-les dyslipidemies
-l obesite
-la sedentarite
-les atcd de chirurgie cardiaque
Lischmie myocardique rsulte de la
discordance entre les besoins et les
apports en oxygne au niveau du
myocarde. On aura 2 causes:
lischmie myocardique provoque par
une augmentation des besoins en oxygne
du coeur, non compense par une
augmentation concomitante de lapport ;
une diminution brutale de lapport en
oxygne au niveau du myocarde sans
modification concomitante des besoins
A1- L ANGOR
Cause courante des syndromes coronariens
aigus, l angine de poitrine est consequente a
l atherosclerose des coronaires dans la
majeur partie des cas.
Cependant d autres affections peuvent aussi
dans de rare cas en etre responsables.
Neamoins le type clinique de douleur reste
idem
tiologies de langor non li lathrosclrose.
Insuffisance coronarienne fonctionnelle
Spasme coronaire
Syndrome X
Anomalies congnitales de la circulation coronaire
Lsions mcaniques de la circulation coronaire
embolie coronaire
dissection coronaire
traumatisme coronaire
Maladies coronaires dvolution progressive
vascularites coronaires
fibrose ou prolifration de lintima
accumulation de substances mtaboliques
compression extrinsque
-L Angor stable liee a l effort.
Cette douleur resulte de la liberation de
substance algogene liee a la diminution
de lapport sanguin au niveau du tissu
myocardique lie a l obstacle cause par le
thrombus atheromateux .
Cette insuffisance dapport s aggrave avec
un effort physique ou la demande en
oxygene est elevee.



Les substances algognes libres en cas
dischmie myocardique stimulent les fibres
nerveuses. La projection douloureuse se fait
dans laire des racines sensitives
correspondantes. En cas de stimulus plus
intense, lirradiation peut tre plus tendue
et mme se propager des territoires
loigns.
Survenue: installation brutale, lors d un effort
physiologique frequement accompli comme la
marche
Siege:median,retrosternal,en barre d un pectoral
a l autre .
Irradiation :machoire inferieure, epaule et bras
gauche.

Type:constricive ,en etau.
Tres intense, ou variable.
Classiquement elle cede a l arret de l effort
et a une duree breve environ 3 sec a 4
min.
Cette douleur est sensible a la prise de
derives nitres.

L angor instable
Il sagit du plus frquent des syndromes
coronaires aigus en raison du vieillissement
constant de la population (25 % des patients
admis en unit de soins intensifs cardiaques
(USIC) sont des octognaires) et de son
meilleur dpistage (intrt des marqueurs
biologiques de lischmie myocardique
Le tableau clinique est celui d une douleur
thoracique intense de survenue brutale au
repos ou pour des efforts de moins en moins
important de caracteristiques identique a
celui de l angor stable sauf qu ici la duree
de la douleur est plus longue et elle est
resistante a la trinitrine.

Angor de repos

Angor de novo

Angor crescendo

Angor post-infarctus

Angor de Prinzmtal
A.2-L infarctus du myocarde
Il survient le plus souvent sur un reseau
coronaire altere par l atherosclerose.
Les sieges de l occlusion seront les gros
troncs coronaires a savoir:
La coronaire droite- l interventriculaire
anterieure-l artere ciconflexe- l artere
diagonale.


Le diagnostic de l'infarctus du myocarde aigu
repose encore largement, malgr les progrs
des explorations complmentaires, sur la
douleur thoracique, l'lectrocardiogramme et
les examens biologiques simples. Dans sa
forme typique, le diagnostic est facile et doit
tre rapide
-Horaire de survenue
L'infarctus peut dbuter toute heure du
jour et de la nuit, mais on a pu mettre en
vidence une priodicit circadienne du
dbut des symptmes, avec une
recrudescence durant les premires heures
de la matine, de 6 12 heures, priode de
la journe o il existe une lvation des
catcholamines et du cortisol plasmatique,
ainsi qu'une augmentation de l'agrgabilit
plaquettaire
-La douleur domine la symptomatologie du
stade aigu de l'infarctus du myocarde. Il
s'agit d'une douleur angineuse rtro sternale
en barre constrictive irradiations multiples
vers les pectoraux, les paules, les bras, les
poignets, le dos et la mchoire infrieure.
Son caractre constrictif la fait dcrire par
les patients comme pesante, en tau, en
torsion, la poitrine enserre dans des griffes.
Elle est habituellement trs intense,
accompagne de dyspne, d'angoisse, de
sensation de mort imminente, et elle rsiste
aux drivs nitrs sublinguaux, aux
antalgiques habituels et parfois mme aux
opiacs.
Sa dure est variable : prolonge au-del de
1/2 heure, elle peut tre entrecoupe de
rpits incomplets.
La clinique le plus souvent, n est
pas diffrente de celle du sujet
non diabtique . La
symptomatologie peut nanmoins
tre atypique, voire absente, chez
le diabtique, du fait danomalies
de la perception de la douleur .
Chez le diabtique, linfarctus est
silencieux dans plus de 30 % des cas . De
ce fait, le diagnostic doit tre voqu
devant de vagues prcordialgies, une
oppression thoracique, une dyspne, un
malaise gnral ou une symptomatologie
digestive (douleurs abdominales, nauses,
vomissements...), parfois mme devant
une hyperglycmie ou une ctoacidose
inexpliques.

B1-LA PERICARDITE AIGUE
C est une inflammation de l enveloppe qui
entoure le coeur avec ou sans reaction
liquidienne.
La douleur represente le signe majeur mais
reste inconstante.
C est une douleur de siege medio thoracique,
a type de brulure ou rarement a type de
constriction, de duree variable souvent
prolongee a plusieurs heures voir plusieurs
jours.
Elle peut simuler une douleur angineuse mais
s en distingue par trois caracteres essentiels:
elle augmente linspiration profonde
quelle bloque, la toux et aux changements
de position ;
elle est calme par la position penche en
avant ( position mahometanne) ;
elle est insensible aux drivs nitrs et est
prolonge.
Comme signe generaux associes on a une
fievre quasi constante, l asthenie.
A l examen clinique on doit rechercher s il ya
-un frottement pericardique
-des signes d epanchement abondant et de
dysfonction hemodynamique (pouls
paradoxal,tachycardie hypotension,un
assourdissement des bruits du coeur)

B.2-LA DISSECTION AORTIQUE
Le mecanisme lesionnel initial est une breche
intimal au niveau de la paroi de l aorte qui
favorise une irruption brutale de sang dans la
media ,creant une deuxieme lumiere
arterielle (faux chenal) ,souvent de diametre
plus grand que le vrai chenal;il s ensuit alors
un clivage de la media.
La dissection peut progresser vers l aval ou
vers l amont(orifices aortiques,vx
coronaires,aorteascendante,descendante...)
Facteurs prdisposants
Hypertension artrielle surtout.
Syndrome de Marfan.
Cathtrisme artriel traumatique
La douleur est typiquement tres intense d
emblee maximale ,de siege
thoracique,migrant secondairement vers le
dos,les lombes et l abdomen.
L examen clinique recherche une asymetrie
des pouls ou tensionnelle, des signes de choc
ou des paraplegies transitoires.
B.3-L embolie pulmonaire
C est l obliteration brusque totale ou
partielle d un tronc ou d une branche de l
artere pulmonaire par un embole.
La douleur de l EP est basithoracique, d
allure pleurale a type de point de cote brutal
augmentee a l inspiration et a la palpation.
Elle est svt associee a une dyspnee ,une
tachypnee, une toux seche d irritation
pleurale et rarement une hemoptysie.

A-CAUSES PLEURO-PULMONAIRES
1-Pneumothorax
Douleur latralise, augmente par la
respiration et la toux,
Associe une dyspne ou une polypne,
Syndrome dpanchement gazeux de la
plvre,
La radiographie pulmonaire fait le plus
souvent le diagnostic
Contexte infectieux : fivre, frissons,
Douleur latralise dbut brutal,
syndrome clinique de condensation,
Opacit la radiographie thoracique
B-Origine digestives
-La douleur du RGO est liee au pyrosis qui est
une brulure epigastrique ou retrosternale
ascendante qui s accompagnent de la
remontee de liquide acide gastrique .
Elle survient 1-3h apres les repas et s
aggrave avec le decubitus et l
anteflexion(Signe du lacet ).
C-Origine parietales
-neurologiques:
La nevralgie intercostale(le zona qui est une
eruption douloureuse papulo-
vesiculeuse,unilaterale suivant le trajet d un
dermatome liee a une reactivation du virus
Herpes type3.)
Le syndrome de cyriax(Sd de la cote
glissante.)
-musculaires
La myosite
Le syndrome fibromyalgique
-Causes osteoarticulaires
inflammatoire:Syndrome de
TIETZE(osteochondrite)
Infectieuse:osteite
Hematologique:sd thoracique aigu
Tumorale
Traumatique(Volet costal.)
1 - Devant une douleur thoracique, il est
fondamental de rechercher en premier lieu
une dtresse vitale.
2 - Quatre diagnostics doivent tre voqus en
priorit (PIED) :
Pricardite,
Infarctus du myocarde,
Embolie pulmonaire,
.Dissection aortique.
Les douleurs thoraciques regroupent
plusieurs entites etiologiques dont le
diagnostic clinique est aise dans la majorite
des cas .
Ceci necessite une collecte meticuleuse de
bons arguments amnestique ,et un examen
physique complet du patient.
Manuel du resident en cardiologie edition
2009
Collection hippocrate 2003-2005:douleurs
thoraciques aigues et chronique.
Semiologie medicale-DAVID GRAY(
edition:MASSON)