LUXACION TRAUMATICA DE

CADERA.
Anatoma de la articulacin de la
cadera
Articulacion de la cadera.
O articulacion coxofemoral
relaciona el hueso coxal con el
femur, uniendo por lo tanto el
tronco con la extremidad inferior.
Es una articulacion enartrosica de
tipo diartrosis y se caracteriza
porque las dos superficies que
intervienen son esfericas o casi
esfericas, una concava y otra
convexa, permitiendo una gran
movilidad.
Es una articulacion sinovial tipo
esferoidea.

Superficies articulares.

Formada por una superficie cncava
que es el acetbulo y otra convexa, la
cabeza femoral, por ello la articulacin
tiene una gran movilidad.


Entre estas dos superficies se
interpone el rodete cotiloideo
(Labrum acetabular)
que es un cartlago que se inserta en
la ceja cotiloidea y tiene como
funcin ampliar
la cavidad cotiloidea para permitir
una mejor congruencia con la
cabeza femoral.
A nivel de la escotadura
isquipubiana, el rodete forma un
puente y se inserta en el
ligamento transverso del acetabulo,
el cual se fija en los extremos de la
escotadura.
Ligamentos

La cadera est dotada de 4 ligamentos principales que son fuertes bandas fibrosas
que unen diferentes partes del hueso coxal con el fmur. Sirven para reforzar la
articulacin y evitar que se produzcan movimientos de excesiva amplitud. Estos son:

Ligamento redondo: tambin llamado ligamento de la cabeza del fmur, va desde
la fovea capitis llamada fosita del ligamento redondo en la cabeza del fmur, hasta el
fondo del acetbulo. Su tamao y fuerza es variable, adems de transportar la
arteria hasta la cabeza femoral no se conoce su funcin (incluso puede estar
ausente).

Ligamento iliofemoral: tambin llamado ligamento de Bigelow o de Bertin,
es un potente ligamento con forma de "Y" . Se inserta proximo a la espina
iliaca anteroinferior y borde acetabular y termina en el borde anterior del
trocanter mayor debajo del tendon del gluteo menor.


Ligamento isquiofemoral: refuerza posteriormente. Se inserta en la
porcin isquitica del borde acetabular y sigue un trayecto superolateral
espiral dirigindose al cuello del fmur, medial a la base del trocnter
mayor. Impide la hiperextensin.

Ligamento pubofemoral: se inserta en la porcin pbica del borde
acetabular y eminencia iliopbica, cuerpo y rama del pubis y se une con la
parte medial del ligamento iliofemoral (fascculo inferior). Refuerza inferior y
anterior la cpsula. Es dbil, pero contribuye a evitar la separacin excesiva
del muslo.

Msculos.
Msculos de la cadera, visin posterior
Msculos de la cadera, visin
anterior.

Flexin: El movimiento mediante el cual
una parte sea se dobla sobre otra, es decir,
disminuye el ngulo entre los dos huesos.
Extensin: Este movimiento hace que una
parte sea se estire sobre otra, es decir, el
ngulo entre los dos huesos aumenta y se
acerca a los 180 grados.
Abduccin: Es un
movimiento separador,
en otras palabras, lleva
una parte sea lejos de
la lnea media.
Aduccion: Es un movimiento de
aproximacin, es decir, lleva una
parte sea hacia la lnea media.
Rotacin interna: Es el movimiento que permite rotar
una parte sea hacia adentro partiendo de la posicin
anatmica y tomando como eje el punto articular.

Rotacin externa: Es el movimiento que permite a
partir de la posicin anatmica, rotar una parte sea
externamente, tomando como eje de rotacin el punto
articular.
Luxacin traumtica de la cadera
Se define como perdida de la relacion o de la congruencia de la articulacion coxo-
femoral, es una lesion grave que puede conducir a una artrosis secundaria, incluso
cuando la reduccion de la luxacion se lleva a cabo precozmente y de forma correcta.
Aunque la reduccion precoz es fundamental no siempre puede evitar complicaciones ya
que la necrosis avascular de la cabeza femoral y la artrosis postraumatica pueden
deberse a la lesion inicial y no a un retraso en la reduccion.

La reduccion se logra de dos maneras:

1. de forma ortopedica o a cielo cerrado
2. de forma quirurgica o a cielo abierto

GENERALIDAD.

1-Consecuencia de traumatismos de alta energia.

2-La mayora de las que acontecen en accidentes de trafico asocian otra lesion del
aparato locomotor.

3-La proporcion luxacion posterior-anterior es de 9:1

4-Dentro de los mecanismos de lesion tenemos: por accidente de transito, caidas,
atropellos, accidentes laborales, accidentes deportivos.
Mejor pronostico si se consiguen la reduccion anatomica, la restauracion de la
estabilidad articular y la extirpacion de todos los fragmentos oseos interpuestos.

Factor mas relacionado con la aparicion de artrosis secundaria de la cadera es la
necrosis avascular de la cabeza femoral. Esta puede aparecer de dos a cinco dias
despues del traumatismo, la RM es un metodo muy valioso, tanto DX como
pronostico para la deteccion precoz de cambios en la medula osea.

Se debe realizar una comprobacion de la situacion neurovascular antes y despues
de la reduccion, especialmente del nervio ciatico en las luxaciones posteriores.

Epstein clasifica las luxaciones anteriores de la siguiente manera:

PUBICA O SUPERIOR:
sin fractura (simple)
con fractura de la cabeza femoral
con fractura del acetabulo

OBTURATRIZ O INFERIOR:
sin fractura (simple)
con fractura del acetabulo
con fractura de la cabeza femoral

(a) Luxacin posterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por
detrs del ctilo.
(b) Luxacin anterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por
delante del ctilo, sobre el agujero obturador.

Clasificacion


La primera clasificacion anatomica es anterior, posterior, inferior (erecta) y
central. La anterior puede ser inferior(obturatriz) o superior(pubica e iliaca).
La luxacion central se refiere a una posicion medial de la cabeza femoral
tras una fractura de la pared medial del acetabulo por lo que se le deberia
llamar fractura-luxacion. La luxacion anterior es menos frecuente que la
posterior (85%).

La posterior se asocia una fractura de la pared posterior del acetabulo. En
un 10% de PX puede ocurrir paresia del nervio ciatico. Este tipo de luxacion
posterior se valoran con la tabla de Thompson y Einstein.


Clasificacion de Thompson y Einstein de las luxaciones
posteriores de cadera.
Tipo I: luxacion pura con o sin
fragmento pequeo de la
pared posterior.
Tipo II: luxacion con gran
fragmento de la pared
posterior.
Tipo III: luxacion con fractura
conminuta de la pared
posterior.
Tipo IV: luxacion con fractura
acetabular.
Tipo V: luxacion con fractura
de la cabeza femoral.

La tipo V de la clasificacion de thompson y
Epstein, que incluye la fractura de la
cabeza femoral ha sido subdividido por
Pipkin en:
Clasificacion de Pipkin de la fractura-luxacion de la cabeza
femoral.
Tipo I: luxacion con fractura de
la cabeza femoral por debajo
de la fovea.
Tipo II: luxacion con fractura
de la cabeza femoral por
encima de la fovea.
Tipo III: como los tipos I y II,
pero con fractura asociada del
cuello femoral.
Tipo IV: como los tipos
anteriores, pero con fractura
acetabular asociada.

Evaluacion clinica.


* Inspeccion General:

-ABCDEF


* Lesiones:

-Intraabdominales
-Toracicas
-Musculo esqueleticas



* Tambien veremos:

-El tipo de luxacion
-Exploracion neurologica cuidadosa
-Lesion del nervio ciatico
.
Clinica.
Debido a que esta lesion acontece en
traumas de alta energia pueden
presentarse lesiones a nivel abdominal,
toracico y craneoencefalico. En ausencia
de fractura de cuello y de diafisis femoral,
la postura y la movilidad de la extremidad
puede orientar hacia el diagnostico. En la
luxacion posterior el muslo esta en
actitud de flexion, aduccion y rotacion
interna. Cualquier intento de movilizacion
como la extension y la rotacion externa
causaran dolor.
Por otro lado en la luxacion anterior tipo
pubica el miembro inferior se presenta en
completa extension con rotacion neutra o
externa por lo que puede aparentar una
fractura de femur proximal. En la tipo
obturatriz encontramos al miembro en
flexion, abduccion y rotacion externa. En
pocas ocasiones se diagnostica la luxacion
inferior o erecta, en la que encontramos la
cadera en flexion extrema y la rodilla
flexionada contra el pecho.
Ninguna de las clasificaciones anteriores pueden predecir la evolucion
ni el pronostico del px, en general los pacientes con luxaciones
anteriores tienen mejor pronostico.
Las radiogafias AP simples de pelvis pueden mostrar de forma clara la
luxacion en la mayoria de los casos, pero es necesario realizar RX
laterales y una TC para confirmar el DX y mostrar la direccion de la
luxacion. Luego de la reduccion se realiza una TC para detectar
fragmentos osteocondrales y subluxaciones residuales de 2 mm. La
RM se usa para detectar cambios de osteonecrosis.

El tratamiento inicial es la reduccion precoz con el px bajo anestesia.

Dentro de las maniobras de reduccion para luxacion posterior tenemos:

*Maniobra de Allis
*Maniobra de Bigelow
*Maniobra de Stimson
Maniobra de Allis.
Maniobra de Bigelow.
Maniobra de Stimson.
Allis.

Con el enfermo sobre una superficie plana, un ayudante realiza la
contratraccin colocando sus manos en espinas iliacas
anterosuperiores; el mdico flecta la cadera luxada de modo que
el muslo quede vertical, la rodilla flectada (90) y el pie entre sus
rodillas. El mdico coge la pierna bajo el hueco poplteo y
tracciona hacia el cenit logrando que la cabeza femoral ascienda y
se introduzca en el interior del ctilo.
Fracturas asociadas (acetabulares y de la cabeza femoral).
Cuando la luxacion traumatica de la cadera se asocia a una fractura
acetabular, tras llevar a cabo la reduccion precoz de la luxacion, la
fractura debe tratarse de forma diferida para que de tiempo a hacer
una adecuada valoracion de la misma. Cuando esta indicado llevar
a cabo la reconstruccion quirurgica, se ha de efectuar a los 10 dias
de ocurrida la luxacion.
Moed y cols describen las siguientes variables como factores de
riesgo: edad superior a los 55 aos, retraso mayor de 24 horas en
hacer la reduccion de la luxacion, escalon articular en la fractura
mayor de 1 cm y conminucion articular intensa.
Stannard y cols dicen dicen la reduccion anatomica y la fijacion
solida de la fractura son basicas para la obtencion de buenos
resultados.
Osteonecrosis

de la cabeza femoral se valora mediante la clasificacion de Ficat y Arlet
en:
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV

Lesiones en la rodilla.

Un 85% de los px con fracturas o fracturas-luxaciones poseen algun
tipo de lesion en la rodilla homolateral. Entre estos se encontraron
heridas, erosiones, contusiones, hemartrosis, seccion del tendon
rotuliano, fracturas (rotula, supracondilea del femur, platillo tibial y
osteoccondral) y lesiones ligamentosas ademas de lesiones graves
de los ligamentos.
Lesiones neurologicas
10% en adultos y 5% en nios. La lesion mas frecuente es a la
rama peronea del nervio ciatico (ciatico popliteo externo).
60-70% se recupera espontaneamente, se debe implementar la
rehabilitacion de la lesion lo antes posible para evitar dao
permanente.
Artrosis secundaria
16% de px la sufre en el futuro, cuando la luxacion es asociada a
fracturas puede llegar a 88%. El tratamiento quirurgico de la artrosis
postraumatica de la cadera la artroscopia, la artrodesis, las
osteotomias y la artroplastia total. La protesis total es la mejor
solucion en la artrosis postraumatica dolorosa de la cadera en el px
de edad avanzada o inactivo. El candidato ideal para una artrodesis
es un px joven menor de 35 aos en edad laboral.
Luxacion de cadera en nios.
Es rara, no es debido a trauma intenso necesariamente ya que
puede suceder por trauma de baja intensidad. La reduccion que se
hace es anatomica puesto que la interposicion de la capsula puede
impedir la reduccion completa. Los resultados son mejores en nios
que en adultos.