Enfermedad diarreica

aguda
(EDA) en nios
Felipe Blanco Mora
Servicio de Emergencias HNN
Qu es diarrea aguda?
La definicin toma en cuenta tiempo y
hbito intestinal
Diarrea:
Consistencia
Volumen y frecuencia
Aguda:
Hasta 14 das
Las causas infecciosas tienen sntomas asociados
Cules son las causas ms
importantes?
Las causas infecciosas (70%)
Virus:
Rotavirus, adenovirus entrico, calicivirus
Bacterias:
ECET, Shigella sp, Campylobacter jejuni, ECEP,
Salmonella sp
Parsitos:
Cryptosporidium, Lamblia intestinalis
Es frecuente la EDA?
S, ms de lo deseado
Segunda causa de consulta
Segunda causa de hospitalizacin
Segunda causa de muerte en el mundo
Incidencia en Costa Rica de 3.3 episodios / nio
/ao en los menores de 5 aos
Hay causas no infecciosas de
diarrea?
S, son parte del Dx diferencial
Quirrgicas
Enfermedades sistmicas
Alergia o intolerancia a alimentos
Malabsorcin
Inflamatorias
Miscelneas
Psicognicas e idiopticas

Cmo causan los agentes
infecciosos una EDA?
Provocan un desbalance en la secrecin y
absorcin intestinal
Citotoxicidad
Produccin de toxinas
Aumento de osmolaridad luminal
Invasin de mucosa
Alteracin de la motilidad intestinal
Cmo causan los agentes
infecciosos una EDA?
Cul es la evolucin
habitual de la EDA?
Se cura casi siempre por s sola, aunque
eso lastime nuestro ego
Remisin espontnea
Duracin de 3 a 7 das
El riesgo de complicaciones es bajo cuando se
cumplen las recomendaciones de manejo
Pierden ms volumen los nios
que los adultos?
S, por varias razones:
Mayor metabolismo basal
SCT proporcionalmente mayor
Prdidas insensibles mayores
Menor capacidad de concentracin urinaria
Mayor recambio porcentual LEC
Hay diagnsticos graves que
puedan confundirse con EDA?
S, y no los olvide
Invaginacin y apendicitis aguda son los principales.
Otros son: Colitis pseudomembranosa, megacolon
txico, sndrome de shock txico, sndrome urmico
hemoltico, salmonelosis en en perodo neonatal
Cules son las complicaciones de
la EDA?
Son varias:
Deplecin de volumen
Vmitos frecuentes o incoercibles
Diarrea profusa o de alta tasa
Dolor abdominal atpico
Distensin abdominal
Alteracin del estado de conciencia
Desgaste nutricional
Diarrea prolongada o persistente
Es deplecin de volumen lo
mismo que deshidratacin?
No, y s.
Las prdidas intestinales tienen una
concentracin alta de electrolitos
Deshidratacin es prdida de agua
Sin embargo, ambos trminos son
intercambiables. Otro trmino correcto es
desequilibrio hidroelectroltico.
Hay pacientes con ms riesgo de
complicarse?
S:
Lactantes sin leche materna
Menores de un ao
Los que tienen prdidas voluminosas
Los inmunosuprimidos
Los que tienen FPP o desnutricin
Los que tienen ECM
Los de familias con muy malas condiciones
socioeconmicas
Qu debemos hacer cuando
atendemos a un nio con EDA?
Hacemos cuatro cosas:
Buscar complicaciones
Buscar causas graves de diarrea
Detectar y ser ms cuidadosos con los nios
con mas riesgo de complicarse, y por ltimo
Dar las recomendaciones generales
(Plan A de la OMS)
Cules son las prioridades en la
historia clnica en un nio con EDA?
Historia:
Antecedentes del nio, padecimiento actual,
tratamientos utilizados
Examen fsico:
ABC, estado de conciencia, abdomen, signos de
deplecin de volumen
Cul es el plan A de la OMS?
Contiene cuatros aspectos de educacin:
Prevencin de la deshidratacin
Prevencin de la desnutricin
Prevencin de la diarrea
Instruccin de las razones para consultar
nuevamente
Prevencin de la deplecin de
volumen
Dar lquidos adecuados a libre demanda
Suministrar en cucharaditas lentamente si hay
historia de vmitos
Lquidos recomendados: Cereales en agua o en
leche, sopas y caldos de carnes o de granos,
refrescos naturales, sales de rehidratacin oral
(opcionales)
Se puede dar leche con diarrea
aguda?
S, especialmente en el primer ao de vida
No se debe cambiar rutinariamente la frmula que
toma el nio, y nunca debera suspenderse la
lactancia materna
EDA y lactancia materna
Ventajas de continuar la lactancia materna
durante la diarrea:
Menor frecuencia de evacuaciones
Menor duracin
Menores requerimientos hdricos
Menor riesgo de deplecin de volumen

Prevencin de la desnutricin
Continuar dieta normal del nio
Aumentar la frecuencia y el contenido calrico de las
comidas
Saciar el apetito aumentado que ocurre durante la
convalecencia
Insistir en una dieta de
alto valor nutricional

EDA y nutricin
Absorcin intestinal de nutrientes durante la
diarrea:
Carbohidratos: 80-95%
Grasas: 50-70%
Nitrgeno: 50-75%

Prevencin de la diarrea
Lavado de manos
Agua potable
Alimentos frescos y limpios
Higiene personal
Higiene ambiental
Esquema de vacunacin de
sarampin al da
Razones para reconsultar
Duracin de diarrea mayor de 10 das
Sangre en las deposiciones
Vmitos o deposiciones cada hora o ms frecuentes
Signos de deplecin de volumen
Alteracin de la conciencia
Dolor abdominal intenso, fijo o localizado
Distensin abdominal.
Qu hago si la diarrea contina
despus de 10 das?
Historiar y examinar al nio otra vez, y
pedir laboratorios.
Permanencia del patgeno inicial
Dieta inadecuada
Reinfeccin o enfermedad reciente
Alimentacin con bibern
Husped inmunocomprometido
Uso inadecuado de medicamentos
Y los antidiarreicos y otros
medicamentos para la EDA?
Casi ninguno se recomienda
Medicamentos recomendados:
Antipirticos (acetaminofn)
Sales de rehidratacin oral
Antibiticos y antiparasitarios en casos
seleccionados
Cul es el plan B de la OMS?
Es la terapia de rehidratacin oral para los
nios deshidratados.
Se utilizan las SRO recomendadas por la
OMS
Se suministran 100 ml/kg a libre demanda, o
en cucharaditas cuando hay vmitos (5 ml
cada 1-2 minutos), aumentando cantidad o
frecuencia a tolerancia
Cmo se absorben las sales de
rehidratacin oral?
Utilizan principalmente el transporte
acoplado de sodio a sustratos (hexosas,
aminocidos y otros), que es ATP dependiente
Otros: difusin pasiva,
dragado de solvente,
transporte acoplado
a potasio e hidrogeniones
Qu tan efectivas son las SRO?
Son altamente efectivas:
Diarreas de cualquier etiologa
Cualquier grado de deshidratacin
Cualquier desequilibrio electroltico o cido/base
secundario a la EDA
Cualquier edad y estado nutricional
Terapia de rehidratacin oral
Ventajas:
Barata y efectiva
Fisiolgica
Indolora
Segura
Capacitacin a familiares
Sencilla

Cundo se utiliza una
gastroclisis?
Cuando la TRO falla por:
3 o ms vmitos por hora, o diarrea profusa
Ausencia de acompaante o personal que
suministre las SRO
Rebelda para tomar las SRO, o el nio se duerme
durante la TRO
Lesiones en boca que hagan dolorosa la TRO en
cucharaditas
Cmo calculo la cantidad y el
goteo de una gastroclisis?
La cantidad se calcula igual.
El goteo inicial es de 5 gtt/kg/minuto (15
ml/kg/hora) y se sube gradualmente al doble
El goteo se disminuye si hay vmitos, a 2-3
gtt/kg/minuto
Se puede utilizar una bomba de infusin, y dar las
SRO en ml/hora
Plan B y TRO
Limitaciones de la TRO:
Sabor poco agradable
Aumenta el gasto fecal
Es muy simple
Poca experiencia por subutilizacin
Es menospreciada por ignorancia, prejuicios o
resistencia al cambio
Cundo envo exmenes de
laboratorio?
En nios con DH moderada o severa
Cuando hay alteracin de la conciencia o
convulsiones, o distensin abdominal
En nios con una historia o examen fsico que no
compaginan con EDA, y
En nios que han recibido una cantidad importante
de lquidos que no son recomendados
En ED persistente
Y el frotis de heces?
No se pide de rutina en EDA, pero puede
ayudar a definir etiologa
Se puede solicitar:
Para un muestreo epidemiolgico
En pacientes graves, con diarrea prolongada o si
hicieron un viaje reciente a zona endmica
Con sospecha de enteropatgeno que necesite de
un antimicrobiano
Cundo vuelvo a alimentar al
nio que est en el plan B?
Apenas se rehidrate
Ventajas:
Menos desgaste nutricional
Duracin menor de la diarrea
Maduracin enterocitaria ms rpida
Menos deficiencia enzimtica en el lumen intestinal
(especialmente disacaridasas)
Cuando utilizo el Plan C?
Si el paciente tiene shock o alteracin de la
conciencia
Problema mdico asociado
Falla de la TRO por:
Vmitos incoercibles (tres o ms por hora por
gastroclisis, goteo lento)
Diarrea de alta tasa (>10 ml/kg/hora)
Convulsiones durante la misma
Cules son las soluciones
parenterales del plan C?
Solucin 90
Na
+
: 90 mmol/l
K
+
: 20 mmol/l
Cl
-
: 80 mmol/l
HCO
3:
30 mmol/l
Glucosa: 111 mmol/l
Solucin Dhaka
Na
+
: 133 mmol/l
K
+
: 13 mmol/l
Cl
-
: 98 mmol/l
HCO
3:
48 mmol/l
Glucosa: 56 mmol/l

Cmo rehidrato a un nio con el
Plan C?
Por va endovenosa o intrasea:
Sol 90 para menores de 10 aos, y Sol Dhaka
para mayores de 10 aos
Velocidad de infusin:
25 ml/kg/hora hasta rehidratar
DHE grave o shock:
50 ml/kg en la primera hora, luego
a 25 ml/kg/hora hasta rehidratar
Plan C
Vas de administracin de
soluciones parenterales:
Vena perifrica
Acceso intraseo
Vena central (femoral, yugular interna, subclavia)
Venodiseccin de vena perifrica o central

Es posible calcular el grado de
deplecin de volumen ?
S, hay dos maneras:
Medicin de prdida de peso corporal
peso (H)- peso (DV)
x 100

peso (H)
Estimacin clnica de la DV
Leve, moderada y grave
Deplecin leve de volumen
(3 al 5% ppc)
Sed o irritabilidad
Palidez
Oliguria
Saliva poco filante
Llanto sin lgrimas


Deplecin moderada de volumen
(5 al 9 % ppc)
Signos de DHE leve acentuados
Signos de deplecin de volumen celular
Signos de hipoperfusin a extremidades
Taquicardia y respiracin acidtica
Deplecin grave de volumen
(10% o ms de ppc)
Signos de deshidratacin moderada
acentuados, y los siguientes:
Alteracin de la conciencia o coma
Shock, pulsos perifricos filiformes o ausentes
Hay situaciones que obliguen a
variar las normas?
S:
ECM, sndrome de intestino corto
Hiperplasia suprarrenal congnita
Hipernatremia importante
Hiponatremia sintomtica
Diuresis salina
Distensin abdominal con hipokalemia
Nios mayores de 3 aos que rehusan TRO
Una diarrea se cura
cagando
Dr. Rodolfo Cspedes Fonseca