Dra.

Mnica Calvo Abeucci

Hospital Zonal General de Agudos
Simplemente Evita
Mdica Nefrloga

ANBA
Miembro del Consejo de Glomerulopatas
Miembro del Consejo de HTA
FISIOPATOLOGA
DEFINICIN

NEFROANGIOESCLEROSIS

es la

ENFERMEDAD RENAL

que complica la

HTA ESENCIAL
PATOGENIA
INTERACCIN ENTRE HTA Y
AFECTACIN RENAL
?
?
?
AUMENTO DE PRESIN ARTERIAL
LESIN RENAL
PROGRESIN
?
INSTAURACIN
ERC
SINNIMOS
NEFROANGIOESCLEROSIS

NEFROESCLEROSIS

NEFROESCLEROIS ARTERIOLAR

NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA
BENINGNA

NEFROPATA HIPERTENSIVA
LA NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA
ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ERCT EN
EUROPA Y USA
PREVALENCIA
FOGO
Es menos frecuente en la poblacin con ERCT que lo
que se haba establecido aos atrs


1.5 % a 3% ( en lugar de los 37% ) en caucsicos


Cundo hacer biopsia renal
Robert G. Luke



Paciente


sin HTA acelerada o con larga historia de HTA
Con creatinina menor de 2.5 o 3 mg/ dl
Con proteinuria mayor de 1.5 g / 24 horas








Hypertensive nephrosclerosis: pathogenesis and prevalence
Essential hypertension is an important cause of end stage renal disease
Robert G. Luke
Nephrol. Dial. Transplant (1999) 14: 2271. 2278
CRITERIOS FENOTPICOS CLNICOS
CRITERIOS DE SCHLESSINGER

CRITERIOS DE AASK
(African American Study of kiDney
desease
HC familiar (parientes relacionados en primer grado)

HVI ( por Ecocardiogramo y/o ECG)

Proteinuria < 500 mg/24 horas o 2 + en tira reactiva

HTA (PS >140 mmHg y/o PD > 90 mmHg) ,
precediendo cualquier evidencia de enfermedad
renal:
proteinuria o creatinina srica > 1.2 mg/dl

Ausencia de
Exposicin a nefrotxicos
Enfermedad congnita o renal intrnseca
Enfermedad sistmica asociada a afectacin
renal
Edad entre 18 a 70 aos


PrU:creatU < 2


PAD > 95


Ausencia de evidencia de
enfermedad por immunocomplejos
diabetes
NEFROANGIOESCLEROSIS
NO EXISTE SOPORTE EPIDEMIOLGICA ADECUADO, por lo cual
la alta incidencia tanto en USA como en Europa, estn relacionada con
una sobre estimacin no sustentada por biopsias ni por autopsias


No se ha podido demostrar que la HTA Esencial tratada, conduzca
a la ERC


Probablemente sea expresin de la arterioesclerosis a nivel renal,
que afecta simultneamente otros territorios vasculares produciendo
miocardioopatas isqumica o arteriopata perifrica

NEFROANGIOESCLEROSIS
Varn > Mujer

Raza negra > Caucsicos

55 60 aos

Concomitante con
Enfermedad coronaria
Arteriopata perifrica
Arteripatata cerebrovascular
Nefropata isqumica (tambin presenta lesiones de NAE)
Se asocia con trastornos metablicos
Dislipidemia
Hiperuricemia

DIAGNSTICO
Se hace por exclusin de otras enfermedades primarias renales

Datos a tener en cuenta
Antecedentes
Historia fliar
Signos de lesin de rgano blanco
HVI
Fondo de ojo
Sedimento
Proteinuria
Ecografa renal
Descartar glomerulonefritis o vasculitis
Biopsia renal (90% de especificidad en el AASK: African-American Study
on Kidney Disease and Hypertension)
Como en la DBT, slo se indica en casos de extremada duda

FORMAS DE PRESENTACIN
Puede varias entre la

Proteinuria asintomtica y hematuria
Sindrome nefrtico
ERC
PATOGENIA
PATOGENIA
1. Alteraciones hemodinmicas

2. Alteraciones estructurales

3. Alteraciones genticas

4. Alteraciones de base molecular

5. Alteraciones metablicas

6. Mecanismos protrombticos
ALTERACIONES

HEMODINAMICAS
REGULACIN DEL VEC
Qu ocurre cuando el sodio ingresa al organismo?
El sodio es el principal catin del VEC
(ms del 90% del soluto
osmticamente activo)

Al ingresar al organismo se distribuye
entre el plasma y el Intersticio segn
las fuerzas de Starling


Su eliminacin se podr realizar por
vas no renales o por via renal

El sistema regulador del VEC puede ser
visto como un arco reflejo con un
mecanismo aferente y otro eferente
Victor L. Shuster, ASN Board Review,
San Francisco, Agosto 2003
Tericamente si disminuye el contenido del
sodio, podra ser restablecido ya sea
AUMENTANDO LA INGESTA ( no hay apetito por la
sal)
o
DISMINUYENDO LA EXCRECIN (mecanismo que
se pone inmediatamente en marcha pero que tarda un
lapso de 3 a 5 das para restablecer el equilibrio)
RAMA AFERENTE
BARORRECEPTORES DE ALTA PRESIN
(sensan el llenado del volumen plasmtico:
volumen arterial efectivo) ADH
Seno Carotdeo y Cuerpo Carotdeo
(glosofarngeo)
Arco artico (vago)

BARORRECEPTORES DE BAJA PRESIN
(respondesn a impulsos generados por el
aumento de presin arterial) ADH y PNA
Auricula
Vasos pulmonares
Cerebro (SNC)
Hgado

BARORRECEPTORES RENALES (sensan
el volumen plasmtico) RENINA-
ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA
Aparato Yuxtaglomerular
Arteriola aferente (mecano receptor)
Mcula Densa(quimioreceptor por la
tasa de ClNa)



Victor L. Shuster, ASN Board Review, San Francisco, Agosto 2003

Reabsorcin
pasiva de agua,
siguiendo al Na
Reabsocin de
agua
Independiente
del Na
Bajo influencia
de la ADH
TRANSPORTE DE SODIO Y AGUA
+
ANGIOTENSINA
NORADRENALINA
+
ADH
-
PG
+
ALDOSTERONA
-
PNA
AUTORREGULACIN DE LA FG
Normotensive ischemic acute renal failure
J. Gary Abuelo, NEJM 2007; 357:797-805
En condiciones NORMALES de AUTORREGULACIN
el FG es mantenido constante hasta valores de
PAMpor debajo de 80 mmHg.


Esto permite mantener constantes:
el FG
la carga fitrada de solutos
y el aporte de Oxgeno


En casos de ALTERACIN de la AUTORREGULACN
el FG cae por debajo de los valores normales, mientras
que la PAM permanece dentro del rango normal,
resultando en una IRA ISQUMICA.
REGULACIN DE LA HEMODINMICA GLOMERULAR
VASOCONSTRICTORAS
Angiotensina II
Actividad Simptica
Tromboxano A2
Adenosina
Endotelina I
VASODILATADORAS
Oxido Ntrico
Prostaglandina E2
Prostaciclina
Pptido natrriurtico
Atrial
AUTORREGULACIN GLOMERULAR
Normotensive ischemic acute renal failure
J. Gary Abuelo, NEJM 2007; 357:797-805
NORMALIDAD
DISMINUCIN DE LA PRESIN DE PERFUSIN
DENTRO DEL RANGO DE AUTORREGULACIN

PRESIN CAPILAR GLOMERULAR NORMAL
MANTENIDA POR

LA VASOLILATACIN DE LA AA

Y LA VASOCONSTRICCIN DE LA AE
DISMINUCIN DE LA PRESIN DE
PERFUSIN CON AINE

PERDIDA DEL EFECTO VASODILATADOR
DE LAS PG

AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LA AA

CADA DE LA PRESIN CAPILAR
GLOMERULAR

CADA DEL TFG
DISMINUCIN DE LA PRESIN DE
PERFUSIN CCON UN IECA O BRA
PERDIDA DEL EFECTO VASOCONSTRICTOR
DE LA AE
REDUCCIN DE LA RESISTENCIA DE LA AE
DISMINUCN DE LA PRESIN CAPILAR
GLOMERULAR
CADA DE LA TFG
ALTERACIONES HEMODINMICAS
Coexistiran dos mecanismos en el ser humano, presentes
en forma individual en dos modelos distintos de ratas

RATA ESPONTNEAMENTE HIPERTENSA


RATA DAHL SAL SENSIBLE (DAHL-s)
MECANISMOS EN LOS MODELOS EXPERIMENTALES DE ALTERACINES
HEMODINMICAS
RATAS ESPONTNEAMENTE
HIPERTENSAS
RATAS DAHL-s
modelo gentico
Expansin del volmen IV y sensibilidad a la sal
Desarrollan HTA cuado son sometidas a dieta con sal
HTA

Mecanismo de proteccin
renal

Vasoconstriccin de la AA

FPR

Isquemia renal

HTA

No hay vasoconstriccin de la
AA

Perfusin (hiperperfusin)


Presin intraglomerular

ALTERACIONES HEMODINMICAS EN EL HOMBRE
Fases iniciales se produce
Intensa vasoconstriccin de la AA
( lo que impide que la presin intraglomerular se modifique)

Dao irreversible de los vasos preglomerulares

Prdida gradual de masa renal por isquemia glomerular

Dilatacin de las AA

Aumento de la presin en el ovillo capilar

Hipertrofia funcional de las nefronas que todava permanecen intactas


HIPERFILTRACIN e HIPERTENSIN GLOMERULAR
Esto favorece la
expansin mesangial
y la esclerosis global del ovillo
con empeorarmento grave de la funcin renal



ALTERACIONES

ESTRUCTURALES
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
Preceden a la HTA
Es un proceso intrnseco de la
microvasculatura renal, similar a la ateroesclerosis en vasos coronarios
o cerebrales
La HTA actuara como Factor de Riesgo y no como causal

EXCESIVA VASOCONSTRICCIN
PREGLOMERULAR


HTA


ENFERMEDAD RENAL
ALTERACIONES

GENETICOS
ALTERACIONES GENTICAS
Polimorfismo i/d del gen de la eca
(caucsicos)
Polimorfismo del gen MYH9
(afroamericanOS)
non-muscle myosin heavy chain 9 gene
El gen de la ECA est caracterizado por la
presencia (I) , ausencia (D) de uno de sus alelos
resultando en tres variedades distintas DD, DI, II

el genotipo DD est asociado con
niveles incrementados de ECA en la
circulacin y los tejido
NE
HVI
Nefropata diabtica
Con la eficacia antiproteinurca de la
inhibicion de la ECA
Progresin de Insuficiencia renal en la
nefropata por IgA


El alelo D
Predomina en pacientes Hipertenso con NAE
podra ser un marcador de progresin




el gen MYH9
situado en el cromosoma 22
codifica la cadena pesada de una
protena no muscular de la
miosina IIA
la miosina IIA se sita a nivel
podocitario e inducira
alteraciones estructurales, que
intervendran en la patogenia de
la enfermedad
Estara asociado a
ERCT secundaria a NEH en no
diabticos (Kao y col)
GEFy S iidioptica o secundaria a
HIV (Kopp y col.)
ERCT y Nefropata hieprtensiva en
afroamericanos (Freedman )

ALTERACIONES
DE
BASE MOLECULAR
ALTERACIONES DE BASE
MOLECULAR
Factor de crecimiento transformador 1 (TGF-1)
tendra un paperl fundamental en los mecanismos de
remodelado vascular y fibrogenesis de la ER y en la
progresinde la IRC
Se detectan niveles elevados en Hipertensos de raza negra y
en los de raza blanca estn ms elevados que en los
normotensos

Angiotensina II,
estimulador de la produccin de 1 (TGF-1)
Mediador ms importante de dao vascular a travs de los
recpetores AT1.

ALTERACIONES

METABLICAS
ALTERACIONES METABLICAS
Dislipidemia
Resistencia a la Insulina
Hiperuricemia
Sal sensibilidad
Tabaco
Sindrome metablico
Kincaid Smith



La obesidad y el sindrome de resitencia a la insulina podran jugar un importante
papel en la ERCT atribuida a HTA y asociada a NE
Esclerosis Segmentaria observada en la obesidad , no se realciona con la TA o con
las lesiones vasculares.
Las lesiones EFS de la NE y de la obesidad difieren de los de la nefropata DBT en
que las MBG no estan engrosadas y no se desarrolla la esclerosis nodular.-
MECANISMOS

PROTROMBTICOS
MECANISMOS PROTROMBTICOS
ESCLEROSIS VASCULAR
Etiologa y patognesis an no aclarada
no se correlaciona con la HTA
Presente en enfermedad renal no hipertensiva

Goforth investig la trombofilia como factor de esclerosis vascular
Estudio biopsias renales en pacientes con lesiones vasculares esclerticas (excluy GN por IC)
Categorizain
DBT
HTA
Ambos
Tabaquistas
Eslclerosi vascular de etiologa desconcocida
Se extrajeron muestras de tejido y se investigaron los genomas del DNA en busca de mutaciones en
los genes de
Factor V,
protrombina
gene de la hiperhomocisteinemia (MTHFR)

Conclusiones
En pacientes sin factores de reisgo para la enfermedad vascular , tal como DBT, HTA o tabaquismo, una significativa
proporcion tenan mutaciones en 1 o mas de esos 3 genes

Factores tromboflicos
Para explicar el nexo entre los factores tromboflicos y la
esclerosis vascular se han reconocido 2 factores
Directo
Inhibidor del activador del plasmingeno-1 (PAI-1)
Relacionado con incremento en el riesgo de enfermedad CV y renal
Promueve fibrosis y esclerosi svascular
Igual expresin en raza negra y caucsica

Indirecto
Embarazo
Bajo peso el que se asociara a
Riesgo de enfermedad renal y CV aumentado
disminucin del nmero de nefronas
Agrandamiento de nefronas, mas comn en algunas etnias y
afroamericanos



MECANISMO PROPUESTO PARA LA INTERACCIN ENTRE LA
TROMBOFILIA Y LA ESLCEROSIS VASCULAR
MACROSCOPA DE LA
HTA ESENCIAL
Alteraciones en ambos riones por igual
Disminucin del
tamao renal
peso 100 150 g
Dato macroscpico ms importante
Superficie externa
Finamente granular, visible y palpable
Depresiones irregulares con tejido fibroso blanquecino (
secuelas de infarto) ( en ERC avanzada)

HTA ACELERADA
No hay tanta disminucin del tamao ni del peso
Cpsula lisa sin granulaciones o depresiones
Ausencia de infartos
Lesin caracterstica
Petequiado hemorrgico en la superficie ext., que no se palpa
NEFROANGIOESCLEROSIS
CARACTERSTICA MORFOLGICA


AFECTACIN DE LA


MICROVASCULATURA PREGLOMERULAR
Forma parte de la NEFROPATA VASCULAR


NEFROPATA ISQUMICA

NEFROANGIOSCLEROSIS
LESION PATOLGICA
La lesin tpica pero no patognomnica
Engrosamiento de la capa media de la pared vascular
Depsitos hialinos arteiolares
Fibrosis ntima
Cambios isqumicos focales glomerulares
Engrosamiento y plegamiento de la MB
Esclerosis global o segmentaria
Fusin de los pedicelos FPE
Atrofia tubular
Fibrosis intersticial

LESIONES GLOMERULARES
COLAPSO
Retraccin del penacho glomerular con aumento del espacio urinario

COLAGENIZACIN
Sigue al colapso
El espacio urinario aumentado se va obliterando y forma OBLEAS, glomrulos
no funcionantes

ASPECTO CORRUGADO
MBG
Pared capilar

ESCLEROSIS GLOMERULAR U OBLEAS
CLSICA
Lsin isqumica: colapso colagenizacin

SOLIDIFICACIN
Solidificacin del penacho: No hay colagenizacin se afectan menos los tbulos
y el intersticio

TIPOS DE GLOMERULOESCLEROSIS GLOBAL
OBLEAS
GLOMRULO OBSOLESCENTE (COLAGENIZACIN)
Es la clsica lesin isqumica. Retraccin del penacho
glomerular por colapso de los capilares glomerulares, con
aumento del espacio urinario., el que es ocupado por
colgeno , PAS positivo: ovillo retrado.
GLOMRULO SOLIDIFICADO
El ovillo entero est solidificado en ausencia de
colagenizacin del espacio capsular. Menor
afectacin tubular e intersticial.
Predomina en la NE Benigna descompensada
de la clasificaci{on de Bohle
LESIONES TUBULARES
TUBULARES

Atrofia tubular
Engrosamiento de la MBG
Cilindros hilainos
reas de atrofia en relacin con los glomrulos afectados
(obleas isqumicas)
Necrosis tubular en la HTA acelerada
LESIONES INTERSTICIALES
ATROFIA

Acumulacin de linfocitos
El % de esclerosis y atrofia tubular, tiene valor pronstico
LESIONES VASCULARES
SON LAS LESIONES POR EXCELENCIA
Varan segn el vaso afectado
A. ARCUATAS
Lesiones de arterioesclerosis
Presencia de placas

A. INTERLOBULARES
Engrosamiento fibroplstico de la capa ntima
Hiperplasia y remodelacin de la capa media
Reduplicacin de la lmina elstica interna

ARTERIOLAS Y ARTERIAS PEQUEAS
Tpica lesin de HTA similar a la DBT y la toxicidad por ciclospoirna
Hialinosis arterilar con ascpecto vidriado
Necrosis fibinoide con prdida de los ncleos en los vasos y con fusin de
la luz en la HTA acelerada
GLOMRULO NORMAL
ANATOMOPATOLOGA
ARTERIOSCLEROSIS HIALINA
PROLIFERACIN FIBROINTIMAL
ESCLEROSIS GLOMERULAR Y
OBLITERACIN
ESCLEROSIS DE LA NTIMA
HIPERPLASIA MIOINTIMAL
ENGROSAMIENTO DE LA PARED CAPILAR
CLASIFICACIN DE BOHLE
Y LESIN RENAL
HTA COMPENSADA
La mayora de los glomrulos estn indemnes

HTA DESCOMPENSADA
Predominan las obleas solidificadas

Lesin glomerular
EFyS secundaria a hiperflujo e hiperfiltracin

HTA ACELERADA O MALIGNA
AGUDA
VASOS: cambios focales
GLOMRULOS: cambios focales, necrosis fibrinoide con prdida de ncleos sobre todo
en AA y gloemrulomesangiolisis y trombos en capilaresMICROANGIOPATA
TROMBTICA

CRNICA
Cambios ms difusos, obleas, engrosamiento del endotelio, dobles contornos
ME: engrosamiento y densificacin de la MBG. Acumulacin de fibillas colgeno tipo
IV en espacio de bowmn (colagenizacin) y tumefaccin de las clulas endoteliales.
FORMAS CLNICAS DE
NEFROANGIOESCLEROSIS
BENIGNA MALIGNA
Las alteraciones iniciales
estn en la microvasculatura
preglomerular
Necrosis fibrinoide en las
arteriolas
HTA acelerada o Maligna
Insuficiencia Renal
PROCESOS QUE PUEDEN
CONFUNDIRSE CON NAE
FACTORES DE PROGRESIN
No estn bien reconocidos lo que dificulta la aplicacin
de medidas preventivas

Raza negra
Grado de insuficiencia renal al momento de diganstico
Nivel de PAS
Grado de proteinuria
Edad (factor inversamente proporcional)
Presencia de
lesiones ateroesclerticas en Aorta y AR principales
Enfermedad cardiovascular concomitante
Diabetes tipo 2
Hiperuricemia
Dislipidemia
MUCHAS
GRACIAS!