Caso clnico

Danilo San Martn Interno FA

Hospital Del Salvador
Profesor: Flgo. Nelson Saa
I perodo 2012


Identificacin
- Nombre: A.U.H
- Edad: 67 aos
- Estado civil: Casada
- Hijos: Seis
- Ocupacin: Duea de casa
- Escolaridad: 6 bsico (Sabe leer y escribir)
- Lateralidad: Diestra
- Vive con: Marido y dos hijos

Personalidad
Previa Actual
- Sociable
- Conversadora
- Tendencia a la depresin
- Depresiva
- Labilidad emocional
- Ablica
- Escasa iniciativa
- Inatenta
- Velocidad de procesamiento
disminuido
- Ha comenzado a realizar de forma
progresiva algunas AVD, (comprar,
salir en micro, lavar, etc)
Antecedentes mrbidos
- HTA en tratamiento
- Depresin sin tratamiento farmacolgico **
Historia del cuadro
- El 26 de enero del 2012 estando en actividad sinti en
forma brusca dificultad en la marcha lateralizado a
derecha, dificultades para expresarse y sensacin de
lengua traposa.
- Al da siguiente persisten las dificultades de habla y
lenguaje, por lo que consulta a mdico particular, quien
solicita un TAC y la diagnstica de un infarto cerebral.
- Estuvo hospitalizada una semana, presentando
hemiparesia y hemianestesia derecha, actualmente no
presenta dichas dificultades. Sin trastorno deglutorio.


Motivo de consulta
- Paciente refiere dificultades para hablar y encontrar las
palabras.
Diagnstico Mdico
- ACV de ACM izquierda.
- TAC muestra hipodensidad Cpsulo Putaminal Anterior.




Ramas de la ACM
Rama Superior: Arterias orbitofrontales, prerrolndica, rolndica y parietal
anterior.
Rama inferior: Arteria parietal posterior, angular, temporal posterior y
temporal media.
Rama profunda: Arterias lenticuloestriadas.

Evaluacin FA
I.- Protocolo de Evaluacin de Lenguaje y Trastornos
Neuropsicolgicos Asociados
1.- Examen mental: Orientada en tiempo, persona y espacio.
2.- Memoria inmediata: 3/3 sin ayuda de ayuda externa.
3.- Atencin y Concentracin: Span de tres dgitos directo e inverso;
Logra realizar cuatro restas consecutivas correctas con ayuda de
seleccin mltiple, no acierta en la ltima operacin matemtica.
4.- Memoria (evocacin): 3/3 sin ayuda de clave externa.













5.- Lenguaje espontneo (Descripcin de lmina 1 test de Boston)

- Semifluente con intervalos prologados
- Presencia de parafasias fonmicas (sacando, muibles)
- Presencia de parafasia semntica (queque)
- Anomia leve ( que el el agua)
- Dificultad de abstraccin (generalizacin)
- Hipofona
- Imprecisin consonntica y distorsin voclica leve (Dfonos)

Ttulo: El nio que saca galletas para la nia y el agua cae del lavaplatos al
piso
Descripcin: El nio subi arriba de un piso sacando unas galletas, el
mueble lo tiene ah arriba y la nia le pide queque, aqu est la nia
(indica). Aqu est la seora (indica) sacando la loza y viendo que el el
agua le cae del lavaplato para afuera; una taza, un azucarero, un plato;
stas son las ventanas (indica) que tienen las cortinas y stos son los
muibles de cocina (indica).


6.- Lenguaje comprensivo: Comprende rdenes de hasta cuatro
elementos; adems de rdenes simples y de mediana complejidad.
Su comprensin de rdenes complejas est relativamente conservado
(4/6)
7.- Lenguaje automtico: Sin dificultad al solicitarlo de forma directa e
inversa.
8.- Lenguaje a la repeticin: Presenta parafasias fonmicas en palabras
de baja frecuencia y larga metra, pseudopalabras* y frases (Ej.
Tergeversa, esofsico, cometor).
En una de las frases suprime parte de su contenido (De aqu para all,
de all para ac, me traen)
9.- Lenguaje denominativo (confrontacin visual): Logra denominar
palabras de alta y baja frecuencia de uso, no se evidencian parafasias.
10.- Discurso conversacional:
- Discurso semifluente
- Discurso con pausas prolongadas, pero gramatical
- Lnea meldica algo disminuida
- Extensin de la frase conservada (aprox. 6-7 palabras)
- Anomia leve para palabras de baja frecuencia de uso
- Presencia de parafasias fonmicas y semnticas
- Hipofona




11a.- Lectura oral: En palabras de larga metra y logotomas* present
paralexias literales (ej. eclisistico, alcapo) y una paralexia verbal
(ej. publicidad). A nivel de textos se evidencian paralexias literales
(sustitucin y omisin).
En general los errores predominan en los morfemas finales de la
palabra.
11b.- Lectura comprensiva: Pareo visuoverbal conservado para
objetos y acciones.
12.- Pantomima: Expresin y comprensin conservado.
13.- Escritura:
- Automtica: Caligrafa poco definida, trazo dbil, paragrafia literal (ej.
Angllin Urbina H)
- Dictado: Presencia de paragrafias grafmica (ej. Tefetono)
- Confrontacin visual: Presenta paragrafias grafmicas (ej.dario) y
paragrafa neologstica (honoa) -
Copia: Presenta paragrafas grfemicas, disminuyen en comparacin a
las modalidades anteriores.



Escritura descriptiva: Se observan paragrafas grafmicas (ej. naa,
ageua). Presenta autocorrecciones sobre grafemas ya escritos, y
dificultades espaciales.
14.- Clculo: Su adiccin se encuentra relativamente conservada,
mientras que en la sustraccin presenta una dificultad espacial y de
reconocimiento del signo aritmtico.
La multiplicacin y divisin no fue evaluada.
15.- Funcin Visuo-constructiva: Dificultades visuo- espaciales y
constructivas.
16.- Pragmtica del lenguaje:
- Tipo de conversador: - iniciador/+respondedor
- Sin compensaciones del dficit lingstico
- Presenta contacto ocular y respeta turnos de habla

II.- Evaluacin de Funciones Frontales (FAB):

Conceptualizacin 2 puntos
Flexibilidad mental 1 punto
Programacin motora 2 puntos
Sensibilidad a la interferencia 3 puntos
Control inhibitorio 2 puntos
Autonoma del ambiente 3 puntos
TOTAL 13 puntos
III.- Screening de Memoria Visual
Logra registrar de forma adecuada los objetos concretos solicitados
(6/6)
IV.- Copia de la figura compleja de Rey
Dificultad de programacin y planificacin.
Tiempo: 2:30
V.- Trail Making Test
Alteracin en la secuenciacin visuoespacial y alternancia conceptual
secundario a dificultades atencionales (focalizada y sostenida).
Tiempos: Forma A (1:27 min), Forma B (2:05 min)


VI.- tems de discurso narrativo oral del Test de
Barcelona
Anomia leve que no interfiere de manera importante en su
comunicacin funcional (discurso narrativo)
Juan y Pedro estaban en un restaurante y se tomaron muchas
cervezas y comenzaron a pelear, ah el mozo llam a los carabineros
y se llevaron a Juan. Pedro fue a la a la comisara y ah el capitn
le dijo si quera hacer una denuncia contra l, pero le dijo que no y
l sali y quedaron como amigos, se tomaron de la mano y se
abrazaron
VII.- tems de denominacin del Test de Boston:
Anomia para palabras de mediana y baja frecuencia de uso (34/40
43/60)



Resumen
- Sndrome disjecutivo moderado
- Dificultades atencionales importantes
- Anomia leve a moderada para palabras de mediana y baja frecuencia
de uso, no interfiere de manera significativa en su comunicacin
funcional
- Dificultades visuoespaciales y constructivas
- Memoria de corto trmino alterada
- Alexia fonolgica
- Agrafa fonolgica
- Discalculia
- Ausencia de apraxia ideomotora

Evaluar
- Movimientos bucolinguofaciales (apraxia oral?)




Hiptesis diagnsticas
- Afasia Estriato-Capsular anterior tipo IV
- Disartria en regresin

Posible etiologa del cuadro:
- Lesin extensa que abarca el ncleo estriado, porcin anterior
de CI y sustancia periventricular anterio-superior
-Tal lesin extensa interrumpo vas cortico-subcorticales
involucradas en el lenguaje (circuito prefrontal dorsolateral
Ncleo estriado)
Afasias subcorticales

Caractersticas generales:
Habla Lenguaje
- Mutismo
- Hipofona (dao estriatal) **
- Alteracin en la agilidad articulatoria
- Disprosodia
- Produccin parafsica en contraste
de una repeticin relativamente
conservada
Ardila, A (2006)
Afasia Estriato-Capsular




Ardila, A (2006)
Habla Lenguaje?
- Disartria - Defectos en la expresin, con presencia de
parafasias fonmicas y usualmente semnticas

- Comprensin conservada para lenguaje
conversacional, pero deficitaria al utilizar sintaxis
compleja.

- Lenguaje entrecortado, poco usual observar
agramatismo evidente

- Anomia leve a severa


Trastornos asociados (Variables)
- Hemiparesia
- Defectos hemisensoriales
- Apraxia oral
- Apraxia ideomotora leve
Afasia Estriato-Capsular
Ardila, A (2006)
Tipologa afasias estriato-
capsular
Tipo de trastorno Caractersticas
I.- Trastorno del cuadriltero de Marie
(Sndrome putaminal Ncleo caudado)


II.- Afemia
(Sndrome de la circunvolucin frontal inferior
Cpsula Interna)


III.- Afasia motora extrasilviana tipo II con
extensin subcortical
(Sndrome de la sustancia blanca
periventricular anterior superior)
Lesiones limitadas al putamen y a la cabeza
del caudado producen una discreta anomia y
disartria. Si el putamen est ms
comprometido > hipofona

Lesiones pequeas en la regin anterior de la
CI o sustancia paraventricular no producen
alteracin en el lenguaje, si en el habla

Un compromiso de la sustancia blanca
anterior superior implica una reduccin en el
lenguaje expresivo , pero no evidentes
anormalidades en el lenguaje (desconexin
rea motora suplementaria y rea de Broca).
Si la lesin es extensa en la sustancia blanca
anterior y medial el lenguaje puede reducirse
a estereotipias
Tipo de trastorno Caractersticas
IV.- Afasia estriato-capsular
(Sndrome estriato Capsular)






V.- Afasia de Wernicke tipo I con extensin
subcortical
(Sndrome putaminal posterior-istmo
temporal)


VI.- Afasia de conduccin con extensin
subcortical
(Sndrome putaminal-insular)
Lesiones extensas en el ncleo estriado,
porcin anterior de la CI y ms sustancia
blanca periventricular producen
anormalidades en el lenguaje (anomia,
parafasias literales, parafasias
semnticas ocasionalmente, comprensin
y repeticin relativamente conservada),
ms disartria

Si la lesin del putamen se extiende a
posterior a travs del itsmo temporal ,
aparece una afasia fluida con neologismos y
defectos en la comprensin tanto de
palabras como de oraciones.

Si el defecto es lateral al putamen ( Cx
insular, cpsula externa ), el defecto del
lenguaje se caracteriza por parafasias
fonolgicas que aumentan en tareas de
repeticin.

Circuito dorsolateral prefrontal
Crtex prefrontal dorsolateral
Sintomatologa de una disfuncin en el crtex dorsolateral:
- Planificacin
- Programacin
- Seriacin y secuenciacin
- Flexibilidad mental (resolucin de problemas, fluidez verbal)
- Generacin de hiptesis
- Conceptualizacin
- Memoria de trabajo espacial y verbal
- Autoconciencia (metacognicin)
- Dificultades atencionales
- Dificultad para copiar dibujos complejos
- Trastornos de la organizacin dinmica de actos motores
- Ecopraxia
- Depresin

Plan teraputico
Criterios de Intervencin:
- Evolutivo.
- Funcional.
Ejes teraputicos:
- Reactivar aquellas habilidades cognitivas que influyen en su eficiencia
comunicativa.
- Crear estrategias comunicativas compensatorias.
Modalidad teraputica:
- Dual (paciente - terapeuta).
- Se realizarn sesiones de media hora, una vez por semana.
- Se entregar ejercicios complementarios para realizar en casa.




Propsito:
Facilitar que la paciente adquiera una comunicacin ms eficiente y
funcional en relacin a las secuelas de su dao neurolgico y tiempo de
evolucin del cuadro, fomentando de esa manera a una mejor calidad de
vida, independencia y autoestima.



Plan teraputico
Objetivos generales:
1.- Que la paciente logre un mayor rendimiento en aquellas habilidades
cognitivas que le permitan una comunicacin ms eficiente a nivel
personal, familiar y social, considerando sus capacidades y posibles
limitantes.
2.- Que la paciente logre compensar aquellas dificultades lingsticas que
ms intervienen en su eficiencia comunicativa, considerando sus
fortalezas y posibles limitantes.
3.- Que la paciente y su familia logren una adaptacin psicosocial, en
relacin a las secuelas del dao neurolgico
4.- Realizar una reevaluacin de las habilidades cognitivas de la paciente

Plan teraputico
1.- Que la paciente logre un mayor rendimiento en aquellas habilidades cognitivas
que le permitan una comunicacin ms eficiente a nivel personal, familiar y social,
considerando sus capacidades y posibles limitantes.
1.1.- Que la paciente logre incrementar sus habilidades de atencin, en relacin a
las secuelas del dao neurolgico.
1.1.1.- Que la paciente logre focalizar su atencin en la actividad por el
mayor tiempo posible.
1.1.2.- Que la paciente logre sostener su atencin en la actividad por el
mayor tiempo posible.




Plan teraputico
1.- Que la paciente logre un mayor rendimiento en aquellas habilidades
cognitivas que le permitan una comunicacin ms eficiente a nivel personal,
familiar y social, considerando sus capacidades y posibles limitantes.

1.2.- Que la paciente logre un mayor rendimiento en las funciones ejecutivas
deficitarias, en relacin a las secuelas del dao neurolgico.

1.2.1.- Que la paciente logre una fluidez lxica de al menos siete
palabras.
1.2.2.- Que la paciente logre un rendimiento de al menos un 80% en
actividades de conceptualizacin de mediana complejidad.
1.2.3.- Que la paciente logre un rendimiento de al menos un 80% en
actividades de programacin de mediana complejidad.
1.2.3.- Que la paciente logre un rendimiento de al menos un 80% en
actividades de control inhibitorio de mediana complejidad.

Plan teraputico
2.- Que la paciente logre compensar aquellas dificultades lingsticas que ms
intervienen en su eficiencia comunicativa, considerando sus fortalezas y posibles
limitantes.
2.1.- Que la paciente logre utilizar estrategias compensatorias para la anomia.
2.1.1.- Que la paciente logre nominar palabras de mediana y baja
frecuencia mediante derivacin sintctica.

2.2.- Que la paciente logre una mejor organizacin de su discurso expresivo oral.
2.2.1.- Que la paciente logre un discurso ms coherente y cohesivo
con ayuda de estrategias externas.





Plan teraputico
3.- Que la paciente y su familia logren una adaptacin psicosocial, en relacin a
las secuelas del dao neurolgico
3.1.- Que la paciente y su familia comprendan las limitaciones propias
del cuadro neurolgico de base.
3.2.- Educar a la familia en relacin a la adopcin de estrategias
que permitan aumentar la efectividad comunicativa de la paciente.
3.3.- Que la paciente y su familia logre una participacin activa
durante el curso del tratamiento.
4.- Realizar una reevaluacin de las habilidades cognitivas de la paciente
4.1.- Aplicar en la paciente el Trail Making Test.
4.2.- Aplicar en la paciente Batera de Evaluacin Frontal (FAB).


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Plan teraputico
Trabajo en equipo


Fonoaudiologa Psiquiatra
Gracias!!