SIDA: Ciclo evolutivo del HIV

IM/ Patricia Sulca Martinez

SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)
es el causante del sndrome de inmuno
deficiencia adquirida (SIDA), compleja
enfermedad debida a mltiples interacciones que
ocurren entre el HIV y el husped, quien
finalmente presenta una profunda
inmunodepresin que lo predispone a infecciones
oportunistas y neoplasias que lo llevan a la
muerte.


Epidemiologa
A ms de una dcada del descubrimiento del
SIDA en los Estados Unidos, el perfil
epidemiolgico de la infeccin por HIV ha
cambiado dramticamente en los ltimos aos.
De ser una enfermedad confinada a los EEUU,
Europa Occidental y Africa, es actualmente una
enfermedad extendida a todos los continentes,
que impacta desproporcionadamente a la
poblacin ms vulnerable desde el punto de vista
sociocultural y econmico, y que compromete
cada vez ms a la mujer en edad frtil y por ende
al feto.
HIV
El HIV es un virus RNA, de la familia de los
retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de
la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan
por producir enfermedades lentamente
progresivas y fatales.
Se han identificado dos formas de virus de
inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el ms
comn, y el HIV-2, que causa una enfermedad
menos agresiva.


Estructura del HIV
La estructura viral se caracteriza por presentar:
1. Dos cadenas idnticas de RNA, con una enzima
transcriptasa reversa y una integrasa.
2. El core de protenas virales que envuelve al
RNA: p24 de la cpside y p17 de la matriz.
3. Rodean al core las protenas env, una doble
cadena fosfolipdica derivada de la membrana
celular del husped y que incluye las
glicoprotenas gp41 , gp120 y gp160, esta
ltima fundamental para el reconocimiento de
las clulas blancos.
Ciclo de replicacin del VIH.

Las clulas que el VIH invade son esencialmente
los linfocitos T CD4+, pero tambin en menor
medida los monocitos/macrfagos, las clulas
dendrticas, las clulas de Langerhans y las clulas
de microgla del cerebro. La replicacin viral tiene
pues lugar en tejidos diversos (de ganglios
linfticos, intestino, cerebro, timo,). Los rganos
linfoides, sobre todo los ganglios linfticos,
constituyen la principal sede de su replicacin. El
virus est presente en numerosos lquidos del
organismo, en particular la sangre y las secreciones
genitales.
La replicacin del virus se desarrolla en las
siguientes etapas:
La fijacin representa la primera etapa en
la invasin de una clula. Se basa en el
reconocimiento mutuo y acoplamiento de
protenas de la envoltura del virin, las
gp120 y gp41, y los receptores de la clula
blanco, los CD4.
Este reconocimiento no es posible sin ayuda de
correceptores propios de las clulas susceptibles
de ser invadidas; en el caso de los macrfagos
son los CCR5 y en el caso de los LT4, los
CXCR4, que interactan con la protena
superficial. Macrfagos y LT4 tienen en comn
su principal receptor: el receptor CD4. Este
reconocimiento es condicin obligada para que el
virus llegue a penetrar en la clula y continuar
con el proceso de infeccin.

La penetracin es el segundo paso: una vez
reconocido el virin por los receptores de
superficie, se vaca dentro de la clula
fusionndose la envoltura lipdica del virin con
la membrana plasmtica de la clula. Protegidos
por la cpside y las nucleocpsides, los dos ARN
mensajeros que forman el genoma viral y sus
protenas asociadas se encuentran ahora en el
citoplasma.
Eliminacin de las cubiertas proteicas, cpside y
nucleocpsides, quedando el ARN vrico libre en
el citoplasma y listo para ser procesado.
La transcripcin inversa del ARN vrico para
formar ADNc (ADN complementario,
monocatenario) con la misma informacin. Cada
una de las dos molculas de ARn llega desde el
virin asociada a una molcula de transcriptasa
inversa que se ocupa del proceso. Las dos
molculas de ADNc se asocian para formar una
molcula de ADN, que es la forma qumica de
guardar la informacin que una clula eucariota
es capaz de procesar.

El ARNm obtenido es complejo,
constituido por una sucesin de intrones
(partes no informativas) y exones (partes
informativas). Debe ser procesado por
cortes y reempalmes antes de que la
informacin que contiene pueda servir para
fabricar las protenas correspondientes.
Una vez procesado, el ARNm puede salir
del ncleo a travs de los poros nucleares.

Una vez en el citoplasma el ARNm proporciona
la informacin para la traduccin, es decir, la
sntesis de protenas, que es realizada a travs del
aparato molecular correspondiente, del que
forman la parte fundamental los ribosomas. El
resultado de la traduccin no consiste
inmediatamente en protenas funcionales, sino en
poliprotenas que an deben ser cortadas en
fragmentos
Por accin de proteasas especficas del VIH, las
poliprotenas producto de la traduccin son
procesadas, cortndolas, para formar las protenas
constitutivas del virus.
Las protenas vricas fabricadas se ensamblan,
junto con ARN provirales, para formar los
componentes internos de la estructura del virin,
los que constituyen la cpside y su contenido.

El ltimo paso es la gemacin, cuando los
nucleoides vricos se aproximan a la
membrana plasmtica y se hacen envolver
en una verruga que termina por
desprenderse, formando un nuevo virin o
partcula infectante. En cada clula
infectada se ensamblan varios miles de
nuevos viriones, aunque muchos son
incompletos y no pueden infectar.

Ciclo evolutivo de la infeccion
VIH
1. Infeccion primaria
2. Sindrome viral agudo
3. Latencia clinica
4. Enfermedades oprtunistas
5. Muerte
Fisiopatologia
Una vez ingresado el HIV su tropismo se expresa
con las clulas que tienen la molcula CD4 en su
membrana celular, o sea linfocitos T y, en menor
grado, monocitos/macrfagos. El poder
citoptico del HIV se manifiesta en deterioro
funcional del linfocito infectado e incluso en los
no-infectados (produccin de antgenos
especficos, memoria inmunolgica, etc.)
Fisiopatologia
En su mxima expresin, destruye a la
clula husped y de esta manera, en un
perodo variable (meses, aos), depleta de
linfocitos CD4 al sistema linftico. Como
las clulas T coordinan la respuesta inmune
de otras clulas (otros lifocitos T, linfocitos
B, clulas natural killer, etc.), la
consecuencia es una inmunodeficiencia
progresiva y profunda.
Fisiopatologia
El descenso de los CD4 a niveles inferiores
a 200 x mm3 virtualmente paraliza el
sistema inmune, dejando al husped a
merced de infecciones por patgenos
comunes y oportunistas, y favoreciendo la
aparicin de neoplasias.
Sndrome Retroviral Agudo
(SRA)
Despus de la exposicin al virus, 50 a 80% de
los pacientes presenta el SRA que es el
equivalente a la "infeccin primaria" de otras
ETS. El SRA se produce entre 1 a 6 semanas post
entrada del HIV. Este sndrome, similar a la
mononucleosis, se caracteriza por cefalea, fiebre,
adenopatas generalizadas persistentes, faringitis,
rash cutneo, mialgias, artralgias,
trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las
adenopatas son simtricas, mviles, de entre 0,5
a 2 cm de dimetro, y de localizacin cervical
posterior y lateral, y submandibular y axilar.
Sndrome Retroviral Agudo
(SRA)
El laboratorio indica reduccin de los linfocitos
con conservacin de la relacin CD4/CD8, para
posteriormente ascender en base a los CD8
invirtiendo la relacin CD4/CD8. El antgeno p24
del core viral (antigenemia) se detecta
coincidiendo con la aparicin de los sntomas
hasta la seroconversin (anti core p24), que
ocurre entre 2 a 12 semanas post entrada del
HIV. El diagnstico diferencial debe realizarse
con sfilis secundaria, mononucleosis, influenza.
A continuacin la infeccin tiene un
perodo de latencia clnica que dura en
promedio 8-10 aos (rango 1 a 15 aos)
Luego concluye con las enfermedades
oportunistas (EO) propias del SIDA.
El Centro de Control de Enfermedades (CDC,
Atlanta, Georgia, USA) estableci en julio de
1995, que al disminuir los linfocitos CD4 bajo
200 por mm3, existen a lo menos 17 infecciones
oportunistas para las cuales recomienda profilaxis
primaria o secundaria.


Las infecciones ms comunes son neumonia por
pneumocistis carinii, tuberculosis, toxoplasmosis,
candidiasis oral y vaginal, varicela zoster y
neumococo.
Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA
el promedio de sobrevida sin tratamiento es de 9
a 24 meses. La terapia retroviral y la profilaxis
contra el P. carinii modifica significativamente la
sobrevida, aumentndola a 2 3 aos.

Enfermedades que constituyen diagnstico
definitivo, sin confirmacin de infeccin HI V, en
pacientes sin otras causas de inmunodeficiencia
.
Candidiasis del esfago, trquea, bronquios o pulmones
Criptococcosis extrapulmonar
Criptosporidiosis >1 mes de duracin
Infeccin por Citomegalovirus (CMV) de cualquier rgano,
excepto hgado, bazo o ganglios linfticos, en pacientes >de
1 mes de edad
Infeccin por Herpes simplex, mucocutnea (>1 mes de
duracin), o de bronquios, pulmones o esfago.
Sarcoma de Kaposi en pacientes <60 aos

Enfermedades que constituyen diagnstico
definitivo, sin confirmacin de infeccin HI V, en
pacientes sin otras causas de inmunodeficiencia
Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) en
pacientes <60 aos
Neumonitis linfoidea intersticial (LIP) y/o hiperplasia
linfodea pulmonar (PLH) en pacientes <13 aos
Complejo Mycobacterium avium o M. kansaii diseminada
Neumonia Pneumocystis carinii
Leucoencefalopata progresiva multifocal
Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad

Enfermedades que constituyen diagnstico
definitivo, con confirmacin de infeccin HI V

Infeccin bacteriana pigena, mltiple o recurrente, en
pacientes <13 aos
Coccidioidomycisis diseminada
Histoplasmosis diseminada
Isosporiasis >1 mes de duracin
Sarcoma de Kaposi
Linfoma primario del SNC
Linfoma no-Hodgkin
Enfermedad micobacteriana distinta a la tuberculosis M,
Tuberculosis M. diseminada, extrapulmonar
Septicemia por Salmonella, recurrente

Enfermedades que constituyen diagnstico
presuntivo, con confirmacin de infeccin HI V

Candidiasis del esfago
Retinitis CMV
Sarcoma de Kaposi
LIP/PLH en pacientes <13 aos
Enfermedad micobacteriana diseminada (no
cultivada)
Neumonia Pneumocystis carinii
Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de
edad
Encefalopata HIV
DI AGNOSTI CO

1. Clnico: cuando se asiste a un SRA o EO
(Tabla I).
Pruebas de laboratorio:
i) mtodos serolgicos: deteccin de
anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-
HIV y Western Blot.


ii) mtodos virales directos: cuantificacin
viral, deteccin de antgenos virales como el
p24, PCR del material gentico del HIV, y
cultivo viral.
El primer examen que se hace positivo despus
del contagio es la cuantificacin viral, luego
antgenos virales especficamente p24 y,
finalmente, en un perodo entre 4 a 12 semanas
post infeccin, aparecen los anticuerpos
especficos.

1. Deteccin anticuerpos anti HIV (Enzyme
linked immunosorbent assays: ELISA)
fundamental para la pesquisa, detecta
anticuerpos contra todas las protenas virales,
en especial p24, gp41, gp120 y gp160. El
examen tiene una sensibilidad y especificidad
de 99,9%. Si bien son infrecuentes, existen
algunas circunstancias que se asocian a falsos
positivos y negativos.

Falsos-positivos:
Embarazo, debido a sensibilizacin materna por
antgenos fetales (HLA-actina), presentes en el
lisado ELISA/HIV.
Anticuerpos contra musculatura lisa, clulas
parietales, mitocondrias, ncleo, leucocitos
Hepatopata alcohlica severa
Inmunidad pasiva
Trasplante renal
Linfoma
Factor reumatodeo
2. Western Blot (WB): Se separan las
protenas del HIV y se analizan con
anticuerpos especficos para cada
fraccin proteica; es la prueba
confirmatoria , luego de 2.1.

1. Cuantificacin viral (carga viral): mide la
cantidad de partculas virales circulantes. Muy
til para evaluar estado clnico de la
enfermedad y eficacia de tratamiento antiviral.
Es de alto costo y puede sustituir a la serologa
en circunstancias especiales como el perodo de
ventana o infeccin perinatal, ya que la
serologa no es vlida por el paso de los
anticuerpos maternos al feto.
Un resultado es positivo slo si el ELISA
para HIV es confirmado por un test de
Western Blot.
1. Combinacin de factores clnicos y
laboratorio : determinada por la
clasificacin segn CDC (MMWR
41:RR-17, Dec 18, 1992, Revised 1993),
para los estadios A3, B3, C1, C2 y C3.


CLASIFICACION
De todas las clasificaciones, la ms utilizada en
este momento es la del CDC, que combina la
categora clnica con la prueba de laboratorio ms
relevante: CD4.
A: Asintomtico o SRA.
B: Sintomtico no A no C.
C: Enfermedades oportunistas (Tabla I).
SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.