INFECTIVE ENDOCARDITIS

BRUNO HOEN, M.D., PH.D., AND XAVIER DUVAL, M.D., PH.D.

Abril 2014
Caso Clnico
Un hombre de 55 aos de edad, con antecedentes de
insuficiencia mitral, busca atencin despus de un episodio
de debilidad transitoria en sus brazos y la dificultades para
hablar. Se someti a un procedimiento dental escala 1 mes
antes. Seala fiebres intermitentes recientes y prdida de
peso.
En la exploracin cardiaca: Su soplo de regurgitacin parece
no tener cambios.
Ecocardiograma transtorcico muestra una vegetacin mvil
de 12 mm en la vlvula mitral y regurgitacin grado 2 (leve).
La resonancia magntica del cerebro revela lesiones
isqumicas recientes.

Cmo se debe evaluar exhaustivamente al paciente y como se
trata?
Introduccin
Incidencia anual de 3-9 casos por cada 100.000
personas en los pases industrializados.
La razn hombre: mujer e superior a 2:1.
Las tasas ms altas se observan en los pacientes con
vlvulas protsicas, dispositivos intracardacos,
cardiopatas congnitas cianticas no reparadas, o
antecedentes de endocarditis infecciosa
50 % de los casos de EI se desarrollan en pacientes
sin historia conocida de enfermedad de la vlvula .
Otros factores de riesgo: enfermedad cardaca
reumtica crnica (< 10%), las lesiones valvulares
degenerativas , hemodilisis y condiciones
coexistentes como la diabetes , la infeccin por HIV, y
el uso de drogas intravenosas
Microbiologa
Estreptococos y estafilococos 80% de los
casos EI.
Proporciones varan de acuerdo:
Vlvula (nativa vs prtesis)
Origen de la infeccin
Edad del paciente C
Condiciones coexistentes.


Microbiologa
Los estafilococos son ahora los microorganismos
ms frecuentemente identificadas en varios tipos de
EI.
En paralelo , la incidencia de casos atribuibles a
estreptococos orales ha disminuido en los pases
industrializados .
Microbiologa
Hemocultivo negativo (10% de los casos) Dos
situaciones
ATB antes del HC o
Endocarditis causada por microorganismos fastidiosos.
En este ltimo caso las pruebas serolgicas, PCR de
vlvula o sangre y las tcnicas de alta especializacin
microbiolgicos conducen a la identificacin del
patgeno en el 60 % de los casos.
Microorganismos ms frecuentes: Especie de
Bartonella , especies de Brucella , Coxiella burnetii (el
agente causante de la fiebre Q ) , las bacterias en el
grupo HACEK ( especies de Haemophilus,
Aggregatibacter [anteriormente Actinobacilus]
actinomycetemcomitans , Cardiobacterium hominis ,
Eikenella corrodens y Kingella kingae ) y Tropheryma
ltigo plei .

Patognesis
EI en vlvulas nativas requiere: Endotelio
valvular daado + bacterias circulantes con
propiedades especficas de adherencia.
El dao endotelial puede resultar de flujos
sanguneos turbulentos o pueden ser
provocadas por electrodos o catteres o
inyecciones EV repetidas de partculas slidas.
La inflamacin crnica, como en la enfermedad
cardiaca reumtica crnica y lesiones
degenerativas valvulares, tambin puede
promover la endocarditis infecciosa.
Clasificacin
Antes segn su modo de presentacin: aguda,
subaguda o crnica.
Ahora se clasifican de acuerdo
Condiciones cardacas subyacentes
Ubicacin
Presencia de dispositivos intracardiacos
Modo de adquisicin.

Algunos casos de EI pertenecen a ms de un
grupo.
La mortalidad hospitalaria de EI oscila entre 15 y
22%, y la mortalidad a los 5 aos es
aproximadamente del 40%.
Tasas varan ampliamente entre los subgrupos:
Mortalidad intrahospitalaria es inferior al 10% entre los
pacientes con lesiones del lado derecho o lesiones del
lado izquierdo por estreptococos orales en vlvulas nativas
Y del 40% o ms entre los pacientes con EI con prtesis
valvular por Staphylococcus aureus.
En un anlisis multivariado los factores predictores
independientes de muerte fueron: edad mayor, la
infeccin por S. aureus, la insuficiencia cardiaca y los
eventos emblicos y la EI asociada a los cuidados de
salud
Diagnstico
Sebasa en microbiologa, hallazgos clnicos y
ecocardiogrficos .
Los criterios de Duke tienen una sensibilidad y
especificidad de ms de 80%.
Sin embargo , no deben sustituir el juicio
clnico para el diagnstico en el paciente
individual , especialmente en la primera etapa
de la atencin .

Diagnstico definitivo
A. Criterios patolgicos:
- Microorganismo demostrado en el cultivo o la
histologa de la vegetacin, en una embolia o
absceso
- Lesiones patolgicas: vegetacin o absceso
intracardiaco confirmado por histologa

B. Criterios clnicos: 2 criterios mayores, uno
mayor y 3 menores, 5 menores.

Criterios mayores
A) Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa (IE)
Microorganismos tpicos compatibles con IE con al menos 2 hemocultivos
separados, como los siguientes:
Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o grupo HACEK*, o
Staphylococcus aureus o enterococo adquirido en la comunidad, en ausencia de un
foco primario

Microorganismos compatibles con IE en hemocultivos persistentemente positivos
definidos como:
2 muestras de HC positivos tomados en forma separada por >12 horas, o
La totalidad de 3 o la mayora de 4 HC separados, siempre que entre el primero y el
ltimo haya al menos una hora
Hemocultivo positivo nico para Coxiella burnetii o ttulo de anticuerpos IgG antiphase
1 >1:800

B) Evidencia de afeccin endocrdica
Ecocardiograma positivo para EI: Vegetacin en vlvula o estructuras
adyacentes o en el choque del jet, o sobre dispositivos protsicos en ausencia de
otra explicacin anatmica; Absceso; o Nueva dehiscencia parcial de una vlvula
protsica
Nueva regurgitacin valvular (incremento o cambio en un soplo preexistente no
es suficiente)

Criterios menores
Predisposicin. Una cardiopata predisponente o ser
ADVP.
Fiebre > 38C
Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores,
infartos pulmonares, spticos, aneurismas micticos,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y
lesiones de Janeway
Fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, ndulos
de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide).
Evidencia microbiolgica (HC positivos que no
cumplen los criterios mayores) o evidencia serolgica
de infeccin activa con un microorganismo que
produce EI.

Diagnstico posible o no
confirmado
POSIBLE: hallazgos sugestivos de endocarditis que
no cumplen los criterios de endocarditis definitiva
Criterios clnicos:
Un criterio mayor y uno menor.
Tres criterios menores

NO CONFIRMADA: existencia de alternativas al
diagnstico de EI; O resolucin del sndrome de EI
con 4 das de tratamiento antibitico O ausencia de
hallazgos patolgicos que confirmen EI en ciruga o
autopsia, tras 4 das de tratamiento antibitico O
ausencia de criterios para EI posible

Presentacin
Fiebre80 % de los casos .
Nuevo soplo (48%) o el empeoramiento de un soplo conocido
(20%).
Hematuria (25%)
Esplenomegalia (11%)
Hemorragias en astilla (8%)
Lesiones de Janeway (5%)
Manchas de Roth (5%)
Hemorragia conjuntival (5%).
Sepsis, meningitis, fallo de corazn sin explicacin , embolia
pulmonar sptica, derrame cerebral, oclusin arterial perifrica
aguda, y la insuficiencia renal.
PCR y VHS elevados (30%)
Leucocitosis y anemia (50%)
Presentacin
Complicaciones cerebrales son las
complicaciones extracardacas ms severas y
frecuentes (con una incidencia del 15 al 20 %
de los pacientes).
Ictus isqumico y hemorrgico (antes del dg de
EI en el 60% de los pacientes), ataque isqumico
transitorio, embolia cerebral silencioso,
aneurisma mictico, abscesos cerebrales y
meningitis.
Vegetaciones grandes, mvil, y situado en la
vlvula mitral y la infeccin por S. aureus se
han asociado con un mayor riesgo de eventos
emblicos sintomticos.

Presentacin
RNM del cerebro puede revelar anomalas
cerebrales en el 80% de los pacientes.
Los aneurismas micticos son el resultado de una
embolia sptica arterial al espacio intraluminal y
propagacin de la infeccin a travs de la pared
del vaso.
Reportados en el 5% de los casos (ahora detectan
con mayor frecuencia debido a la mayor utilizacin de
la imagen.
La angiografa por resonancia magntica es la mejor
prueba de confirmacin.

Diagnstico microbiolgico
La identificacin del microorganismo causal es
fundamental para hacer el Dg y orientar el tto ATB.
HC antes del ATB.
3 conjuntos de HC Se identifica el patgeno en el
90% de los casos.
Las pruebas serolgicas para la bartonelosis , C.
burnetii , y brucella se deben realizar en los pacientes
con HC (-) que tienen factores de riesgo para estas
infecciones.
Si el agente causal no ha sido identificado por medio
de hemocultivos y el paciente requiere ciruga de la
vlvula , la amplificacin de genes en muestras de
vlvulas cardacas, as como las tcnicas de
inmunotincin , si est disponible , podr proporcionar
un diagnstico microbiolgico
Diagnstico de lesin valvular
Se realiza primero.
Mejor para la deteccin de
abscesos en la vlvula
artica anterior cuando hay
vlvula protsica
Mejor para evaluar las
consecuencias
hemodinmicas de
disfuncin valvular.

Mayor S y E global.
Se recomienda:
Alta sospecha clnica con
ecocardiografa
transtorcica negativa.
Mala calidad de imagen,
y la presencia de prtesis
valvulares o un
dispositivo intracardaco.
Hallazgos
ecocardiogrficos
transtorcica son
sugerentes de
endocarditis infecciosa ,
pero no definitivo .

Ecocardiografa transtorcica
Ecocardiografa
transesofgica
Diagnstico de lesin valvular
Combinado
ecocardiografa
transtorcica y
transesofgica muestra
Vegetaciones en el 90%
de los casos.
Regurgitacin de la
vlvula (60%)
Absceso paravalvular
(20%)
Con poca frecuencia, la
dehiscencia de la
prtesis,
pseudoaneurismas y
fstulas.
Repetir ecocardiografa:
En los casos con resultados inicialmente
negativos con alta sospecha de eI
Transtorcica o Transesofgica si se sospecha
de una nueva complicacin y uando el
tratamiento se ha completado.


Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con sospecha
o confirmacin de EI debe ser proporcionado
por un equipo multidisciplinar.
El xito del tratamiento depende de la
erradicacin del agente causal , que requiere
tratamiento antibitico bactericida
prolongado. La ciruga puede contribuir a
este objetivo mediante la eliminacin de
material infectado y el drenaje de abscesos.

Tratamiento ATB
European Society of Cardiology guidelines
and reviews antibiotic regimens
recommended

Tratamiento ATB
Tratamiento ATB
Tratamiento ATB
Tratamiento ATB
Tratamiento ATB
Tratamiento ATB
En EI con vlvulas nativas la duracin del tto:
2 semanas en EI no complicada por estreptococos
totalmente sensible a PNC. (B lactmicopenicilina +
aminoglucsido )
6 semanas en EI por enterococos.
En EI con vlvula protsica la duracin del tto ATB es
6 semanas, y los regmenes son los mismas que para
vlvula nativa, pero debe incluir tanto rifampicina y
gentamicina .
Entre los aminoglucsidos, slo la gentamicina ha
sido plenamente evaluado en el tratamiento de la
endocarditis infecciosa y debe utilizarse cuando la
enfermedad es causada por cocos grampositivos.
Tratamiento ATB
Ei por enterococo siempre utilizar Gentamicina en
combinacin con un agente antibitico que es activa
contra la pared de la clula bacteriana.
La gentamicina se da en general por 6 semanas.
En un estudio observacional , la tasa de curacin fue de
hasta 81%, con una duracin de 15 das .
Esto sugiere que cursos cortos (de 2 a 3 semanas )
pueden ser eficaces y minimizan el riesgo de toxicidad
renal.
La combinacin de ampicilina (dosis de 12 g/24
horas) con ceftriaxona ( 2 g dos veces al da ) puede
ser eficaz en la EI por Enterococcus faecalis ,
independientemente de si la cepa es altamente
resistente a la gentamicina o no.
Tratamiento ATB
La gentamicina ya no se recomienda para la
EI por estafiloccica que implica una vlvula
nativa, porque no hay ninguna ventaja clnica
documentada y existe el riesgo de
nefrotoxicidad .
En los casos de una vlvula protsica se
recomienda un rgimen que incluye
gentamicina durante las 2 primeras semanas,
sobre todo en los casos de infeccin MRSA,
para impedir el riesgo de seleccionar
mutaciones resistentes a rifampicina
Tratamiento ATB: Daptomicina
La Daptomicina (dosis de 6 mg/kg, una vez al da )
fue aprobado por la Administracin de Alimentos y
Medicamentos
Bacteriemia por S. aureus y endocarditis infecciosa del
lado derecho.
Ensayo aleatorio que muestra su no inferioridad a la
terapia estndar (vancomicina o una PNC
antiestafiloccica).
Estudios observacionales han demostrado su eficacia
en EI del lado izquierdo y en pacientes con
endocarditis infecciosa en un dispositivo intracardaco
implantado (dosis de 8 a 10 mg/kg/da).
Alternativa a la vancomicina en adultos con EI.
Tratamiento quirrgico
La tasa de sustitucin valvular o reparacin
(ciruga durante el curso del tto ATB) se ha
incrementado en las ltimas tres dcadas a
aproximadamente el 50%.
Indicaciones
EI en vlvula artica o mitral con
regurgitacin aguda severa u
obstruccin que causa edema
pulmonar refractario o shock
cardiognico (Emergencia)
EI vlvula artica o mitral con fstula
en una cmara cardaca o pericardio
causando edema pulmonar
refractario o shock cardiognico
(Emergencia)
EI vlvula artica o Mitral con
regurgitacin aguda severa u
obstruccin y la insuficiencia
cardaca persistente o signos de
mala tolerancia hemodinmica (cierre
precoz de la vlvula mitral o
hipertensin pulmonar) (urgencia)
EI vlvula artica o Mitral con
regurgitacin severa e insuficiencia
cardaca fcilmente Controlados con
el tratamiento mdico (Electivo)


Infeccin local no controlada
(absceso, falso aneurisma,
fstula, la vegetacin ampliar o
dehiscencia de la prtesis
valvular ) (Urgencia)
Fiebre persistente y hemocultivos
positivos para > 5-7 das
(urgencia)
Infeccin causada por hongos u
organismos resistentes a
mltiples frmacos , tales como
Pseudomonas aeruginosa y otros
bacilos gram-negativos (Electivo)

La insuficiencia cardaca
infeccin no controlada
Indicaciones
EI vlvula artica o mitral con vegetaciones grandes
(>10 mm de longitud), despus de uno o ms
episodios emblicos, a pesar de un tratamiento
antibitico adecuado , especialmente durante las
primeras 2 semanas de tratamiento (Urgente)
EI vlvula artica o mitral con vegetaciones grandes
(>10 mm de longitud) y otros predictores de
complicacin (insuficiencia cardaca, infeccin
persistente o absceso ) (Urgentes)
Vegetaciones aislados muy grandes, ( > 15 mm), la
ciruga puede ser preferible si un procedimiento de
preservacin de la vlvula nativa es factible (Urgente)

Prevencin de la embolia
Tratamiento quirrgico precoz
En un estudio aleatorizado con 76 pacientes con EI severa
del lado izquierdo y una gran vegetacin, pero sin
indicaciones para la ciruga de emergencia.
Dos grupos ciruga dentro de las 48hr y tratamiento habitual.
La incidencia de muerte en el hospital o eventos emblicos
en las primeras 6 semanas despus de la aleatorizacin fue
significativamente menor entre los pacientes asignados a
ciruga de emergencia en comparacin con los que
recibieron atencin habitual ( 3 % vs 23 %)
El beneficio se vio impulsado por la reduccin de los eventos
emblicos.
Sin embargo, no est claro si estos resultados se pueden
generalizar para apoyar el uso rutinario de la ciruga valvular
temprana, debido a que los pacientes incluidos en este
estudio eran jvenes (47 aos promedio), con una baja
frecuencia de enfermedades coexistentes y mortalidad muy
baja (< 5 % ) .

Terapia anticoagulantes y
antiplaquetarios
Mayor riesgo de muerte por hemorragia cerebral, sin reduccin
en el riesgo de eventos emblicos en pacientes con
endocarditis infecciosa con prtesis vlvulas asociada a S.
aureus que estaban recibiendo tratamiento con anticoagulantes
orales.
Sociedad Europea de Cardiologa recomienda que en los
pacientes que ya reciben tratamiento anticoagulante oral y
desarrollan EI y complicaciones con accidente cerebrovascular
isqumico y no hemorrgico, se sustituir el agente
anticoagulante oral por heparina durante 2 semanas , sin
embargo, se reconoce la baja nivel de evidencia que apoya
esta recomendacin.
Los agentes antiplaquetarios no se recomiendan para los
pacientes con endocarditis infecciosa. No tena ninguna
disminucin significativa de la incidencia de eventos emblicos.
En ausencia de hemorragia ,la toma de aspirina por otra
indicacin no necesitaser interrumpida.


Profilaxis ATB
En la ltima dcada, sobre la base de la opinin de
expertos, las indicaciones:
Vlvula protsica
Antecedentes de endocarditis infecciosa
Enfermedad cardaca congnita ciantica no reparada
Y que estn pensando en someterse a un procedimiento
dental invasivo
En el Reino Unido, la profilaxis antibitica ya no se
recomienda en ningn caso.
Hasta la fecha , los informes indican que no hay un
aumento apreciable de EI debido a estreptococos del
grupo viridans.
La buena higiene oral, dental, y la piel se
recomiendan para reducir los riesgos .

Profilaxis ATB
9

Supplementary Table 3: Recommended antibiotic prophylaxis regimens for dental procedures

(1) alternatively Cephalexin: 2 g i.v. for adults or 50 mg/kg i.v. for children
(2) alternatively Cefazolin or Ceftriaxone: 1 g i.v. for adults or 50 mg/kg i.v. for children
Cephalosporins should not be used in patients with history of anaphylaxis, angioedema, or urticaria after
Penicillin and Ampicillin intake




Single dose within 60 minutes
preceding the procedure
Antibiotic

Adults Children
No allergy to beta lactams
Oral intake

possible

Amoxicillin

2 g p.o.

50 mg/kg p.o.

not possible

Ampicillin

2 g i.v.

50 mg/kg i.v.
Allergy to beta lactams
Oral intake

possible

Clindamycin (1)

600 mg p.o.

20 mg/kg p.o.

not possible

Clindamycin (2)

600 mg i.v.


20 mg/kg i.v.
REAS DE INCERTIDUMBRE
La duracin apropiada de la terapia antibitica,
especialmente aminoglucsidos.
Aunque una combinacin de ciprofloxacina oral y
rifampicina fue divulgado para ser eficaz para EI por
S. Aureus en un estudio sobre los usuarios de drogas
por va intravenosa , la terapia oral no puede
actualmente ser recomendada.
A pesar del reciente ensayo aleatorio que sugiere un
beneficio de la ciruga temprana, el momento
adecuado de la ciruga sigue siendo controvertido.
Cuando la ciruga se realiza en la primera semana de
antibiticos, puede haber un mayor riesgo de recada
y la disfuncin de vlvula protsica.

CONCLUSIONES y
RECOMENDACIONES
El paciente tiene una endocarditis infecciosa de vlvula mitral nativa
complicada con embolia cerebral.
El tratamiento antibiticos se debe iniciar de inmediato despus de
efectuados los dos o tres hemocultivos.
Se debe dar la combinacin de aminopenicilina con un inhibidor de -
lactmasa (ampicilina/sulbactam o amoxicilina/clavulanato) con
gentamicina.
Los recientes eventos emblico cerbral y la vegetacin mvil de gran
tamao en la vlvula mitral en el ecocardiograma son indicaciones
para ciruga de urgencia, en ausencia de contraindicaciones.
Si los cultivos de sangre siguen siendo negativos en el momento de la
ciruga, se debe tomar una muestra de tejido de la vlvula para cultivo,
y una PCR para identificar el microorganismo causal y as adaptar el
rgimen de antibiticos.
Prevencin de la recurrencia con higiene bucal y el uso apropiado de
profilaxis antibitica, dado que ahora tendr tanto una historia de
endocarditis infecciosa y una vlvula protsica.