CASO CLINICO

MARCELA RAMIREZ CASASFRANCO

RESIDENTE MEDICINA INTERNA.

INFORMACION GENERAL
Edad: 57 aos
Sexo: Femenino
Ocupacion: Hogar
O/P: Cali

MC: Se puso amarilla
DATOS IMPORTANTES!
Ictericia

QUE SE PUEDE PENSAR???
a. Hepatitis ( alcoholica, autoinmunes, medicamentos,
viral)
b. Obstruccion de via biliar ( calculos, tumores, infeccion)
c. Ca de pancreas
d. Colestasis por medicamentos
e. Anemia hemolitica
f. Malaria, leptospirosis
QUE OTRAS CAUSAS???




ENFERMEDAD ACTUAL
1 semana:
Fiebre no cuantificada, malestar general, mialgias, astenia
Ictericia y dolor abdominal

Consulta a centro medico: recibe analgesicos y
antipireticos.

Persiste sintomatologia y aumenta la ictericia.
Reconsulta:

Le toman examenes iniciales:
Cr: 0.57 Bun: 12
CH: hb: 10 normocitica, leucos: 6250, plt: 80 000

DATOS IMPORTANTES!
Ictericia
Fiebre
Mialgias
Astenia
Dolor abdominal

QUE DIAGNOSTICOS APOYAN AHORA?



EVOLUCION CLINICA
Deterioro progresivo de su estado general
Encefalopatia
Ictericia

Toman paraclinicos:
CH: Hb: 5 normocitica, Leucos: 30 800 neutrofilia PLT: 50 000
Extendido de sangre periferica: Esquistocitos
coombs (-)
LDH 9265
Cr: 3.58
BUN: 98
Hiperbilirubinemia (hasta 19)
Gota gruesa: (-)


DATOS IMPORTANTES!
Ictericia
Fiebre
Mialgias
Astenia
Dolor abdominal
Encefalopatia
Anemia normocitica
Leucocitosis
Aumento de azoados
Hiperbilirrubinemia




PRESENCIA DE ESQUISTOCITOS:
Son celulas fragmentadas

Coagulacion intravascular diseminada.
Sindrome hemolitico uremico
Purpura trombocitopenica trombotica
Anemia hemolitica microangiopatica
Valvula cardiaca artificial

REMITEN A NIVEL DE MAYOR COMPLEJIDAD
INGRESA CON:
TA 134/90 FC 75 FR 26, T:36.5
Malas condiciones
icterica
Encefalopatica
Hipoventilacion bibasal
Dolor a la palpacion de hipocondrio derecho

Valorada por nefrologia que inicia terapia dialitica
por falla renal
DATOS IMPORTANTES!
Ictericia
Fiebre
Mialgias
Astenia
Dolor abdominal --- hipocondrio derecho.
Encefalopatia
Anemia normocitica
Leucocitosis
Hipoventilacion basal
Falla renal
Hiperbilirrubinemia




INFECCIOSAS
Hemocultivos y urocultivos (-)

Hepatitis A IgM (-) HCV (-) Anticor hep B (-)
HepBsAg (-)

Gota gruesa (-); VIH (-)

Dengue (+) Ig M ( +) , leptospira (-)
PERFIL HEPATICO
PTT 26,8 PT: 10,6 INR: 0,96

FA: 102 AST 38 ALT: 38

Bb total: 11.1 Directa: 7.95
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Derrame pleural bilateral

Lquido en la cavidad peritoneal

Material ecogenico en la vescula biliar que sugiere
barro biliar.

EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA


Esquiztocitos: (-)

Reticulocitos: 9%

Coombs: (-)

RX

BIOPSIA MEDULA OSEA
Celularidad del 50%
Observndose clulas grnulocticas y precursores
eritroides en una relacin de 3:1.
Tincin de hierro negativa;
No se observa proceso fibrtico

BIOPSIA NORMAL
Examen Ingreso # 2 # 3 # 4
Leucos
N/L
Hb/Hto
Plt
35. 800
92/3
6,9/22,2
24.700
41.700
90/3
8.1/25
57.900
30.000
85/5
5/18
48.700
Cr/BUN 3,95/86,5 2.43/38.5
Bb T/Dir 11.1/7.95 3.6/1.07 2/0.3
LDH 3380 2635
PCR 42,6
ANAS
ANCAS
ENAS
AntiDNA
(-)
EVOLUCION Y MANEJO
Ingresa a UCI

Plasmaferesis, dialisis

Ceftriaxone 1 g IV c/12h

3 dias Mejoria progresiva
MAT
Ingreso: 1:800 Bataviae


Control consulta externa: 1:1280 Bataviae

LEPTOSPIROSIS

ENFERMEDAD ZOONOTICA PRODUCIDA POR
LA ESPIROQUETA LEPTOSPIRA INTERROGANS.
LEPTOSPIROSIS
Descrita inicialmente en 1886 por Adolf Weil,
leptospira es una de las 3 espiroquetas
patogenas
Es la zoonosis mas difundida a nivel mundial,
250 serovariedades
200 son patogenas para el ser humano.
Reservorios: Ratas, vacas, perros, caballos.
En 1915, stimson describe la presencia de
espiroquetas (a las cuales denomina
espiroqueta interrogans) en los tubulos renales
de un paciente.
LEPTOSPIROSIS
OTROS NOMBRES CONOCIDOS :
enfermedad de weils.
enfermedad de las porquerizas.
fiebre de los sembrados de arroz.
fiebre de los corteros de caa.
ictericia hemorragica.
fiebre canicular.
EPIDEMIOLOGIA COLOMBIA

4-27% de seroprevalencia
Cali 23%

Asociado a oficio

Independiente del genero
Cad. Sade Pblica 2007;23(9):2094-2102
Biomedica 2006;26:250-257
Infeccion animal.
el animal puede ser:
asintomatico.

desarrollar infeccion clinica fatal.

animal vierte el organismo en su orina
intermitente o continuamente contaminacion del
ambiente (agua).

el organismo puede permanecer vivo por dias o
meses en tierra y agua de ph neutro.
VIAS DE ADQUISICION DE LA ENFERMEDAD EN
POBLACIONES HUMANAS:

exposicion de origen ambiental

orina animal.

agua o tierras contaminadas.

infeccion de tejidos animales.
FACTORES DE RIESGO:

exposicion ocupacional.
grangeros.
trabajadores del campo.
veterinarios.
trabajador en mataderos.
personal militar .
personal de laboratorio.
FACTORES DE RIESGO:

actividades recreacionales.
nadadores,canotaje ; kayak, triatlon.
exposicion en hogar.
perros domesticos
ganado .
sistemas de riego agua lluvia.
infestacion por roedores infectados.
otros : lesiones en piel , contacto con roedor
salvaje.

CLINICA
SE PUEDE MANIFESTAR:

presentacion subclinica seguida de seroconversion.

infeccion sistemica autolimitada.

presentacion severa potencialmente fatal
manifiesta por falla multi-organica.
CLINICA
Presentacion habitual :

fiebre.
rigidez. 75-100% casos
mialgias. periodo
cefalea incubacion 2-26dias.
CLINICA
otras formas de presentacion:

tos no productiva 30% casos.

nauseas vomito diarrea 50%.

artralgias-dolor oseo-dolor en garganta y dolor
abdominal.
EXAMEN FISICO
puede ser sin
relievancia.

inyeccion conjuntival .

debilidad o rigidez
muscular.

esplenomegalia.

linfadenopatia.
hepatomegalia.

faringitis.

auscultacion
respiratoria anormal.

rash cutaneo

EXAMEN FISICO

Se han reportado casos de meningitis aseptica en
un 50-85% de pacientes si la muestra de lcr es
analizada hacia el 7 dia de presentacion de la
enfermedad.
MICROBIOLOGY,EPIDEMIOLOGY,CLI
NICAL MANIFESTATIONS AND
DIAGNOSIS OF LEPTOSPIROSIS . E
DALE EVERETT ,MD. UP TO DATE .
JANUARY 2008
HALLAZGOS CLINICOS Y DE
LABORATORIO
diatesis hemorragica.

mialgia.

aumento tamao bilateral renal.

hipokalemia .

trombocitopenia.
COMPLICACIONES
falla renal.

uveitis.

hemorragia.

sdra.

miocarditis.

rabdomiolisis.

OTRAS COMPLICACIONES

falla hepatica generalmente reversible.

anormalidades en repolarizacion EKG

vasculitis + necrosis de extremidades en casos
severos.
LABORATORIO CLINICO
HEMOGRAMA .

en mayoria de casos wbc normal.

puede darse un rango entre 3.000 26.000 pmn .

desviacion a la izquierda 2/3 partes de pacientes.
LABORATORIO CLINICO
UROANALISIS.

proteinuria.

piuria.

cilindros granulares.

hematuria microscopica.
LABORATORIO CLINICO
CREATIN KINASA.
se eleva en aproximadamente un 50% de
pacientes ; y puede ser una clave para el
diagnostico.

TRANSAMINASAS.
40% de los pacientes presentan elevacion ;
generalmente < 200 ui/l.

HIPONATREMIA .
frecuente en leptospirosis severa.

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

trombocitopenia .
pancitopenia.

revierten con tratamiento antibiotico.
ALTERACION EN LCR

pleocitosis neutrofilica o linfocitica.

moderada elevacion concentracion de proteinas.

nivel de glucosa normal.
RX TORAX
pequeas densidades nodulares.

pueden progresar a confluir y consolidar o mostrar
apariencia de vidrio esmerilado.

estas alteraciones son vistas en casos de :
hemorragia alveolar.
sdra.
edema pulmonar
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Campo Oscuro: S: 32-40% E: 61.5%

ELISA IgM: S: 70% (agudo)
10% no seroconvierten en 30 dias

MAT: S 92%, E 95%

Curr Opin Infect Dis 2007;20:284292
CULTIVOS
HEMATOLOGICO Y EN LCR:
(+) durante los 10 primeros dias de la enfermedad.
en sangre se aisla en 50% de los casos.


EN ORINA:
durante la 2 semana de la enfermedad y
permanece positivo incluso 30 dias despues de
resolucion de sintomas.
PCR

ESTA SIENDO EXPLORADA EN DIAGNOSTICO
DE LEPTOSPIROSIS.
TRATAMIENTO

LA MAYORIA DE AFECCIONES POR
LEPTOSPIRA SE AUTOLIMITAN.
MICROBIOLOGY,EPIDEMIOLOGY,CLI
NICAL MANIFESTATIONS AND
DIAGNOSIS OF LEPTOSPIROSIS . E
DALE EVERETT ,MD. UP TO DATE .
JANUARY 2008
TRATAMIENTO

PENICILINA 6000.000 UI DIA .

CEFTRIAXONA 1 GR CADA DIA.

TETRACICLINAS.(DOXICICLINA 100 MG BID)
.
MACROLIDOS
SINDROME WEILS

ictericia ( caracteriza al sindrome).

constituye la forma mas severa de presentacion
de la leptospirosis.

se presenta disfuncion renal, hepatica y
hemorragia.

nivel serico de bilirrubinas 60-80 mg/dl.
Alta mortalidad.
SINDROME DE WEILS
Inicia leve pero 6 a 9 dias desarrolla ictericia,
disfuncion renal, vascular

Cursar con hepatomegalia, esplenomegalia
dolorosa.
Insuficiencia renal con necrosis tubular aguda,
anuria, oliguria que requieren dialisis.

Disnea, hemoptisis

Miocarditis
Shock cardiogenico.
Laing RW
Teh C
Toh CH
J Clin Pathol 1990;43:961-
962
Wierzbowska A, Stepie R, Geraga W, Kolsut H,
Zambrzycki J.
Leptospirosis presenting
as thrombotic
thrombopenic purpura
Wiad Lek. 1973 15;26(4):359-62.
Caracteriza por:

Purpura trombocitopenica

Anemia hemolitica microangiopatica

Deterioro renal

Deficit neurologico

fiebre
Presencia de trombos hialinos granulares dentro de
los vasos pequeos ( corazon, rion, pulmon,
higado)

Estos trombos son compuestos por plaquetas


Matiash VI. The clinical aspects of
discrete plasmapheresis in treating
multiple organ
failure in patients with the
icterohemorrhagic form of leptospirosis.
Lik Sprava 1998;8:141-4.
PLASMAFERESIS
Se hace con infusion de plasma fresco

El volumen de recambio debe hacerse 1.5 veces el
volumen plasmatico del paciente.

Tazas de remision oscilan entre 50 -80% ( rapidez
de inicio)
GRACIAS!