Caso clinico

anemia
Presentado por: Jennyfer Paz
Datos Generales
 Nombre: G.A.M.R.
 Edad: 11 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Religión: Evangélica
 Lugar de origen: Col. Zapote del Norte,D.C.
 Lugar de residencia: Col. Zapote del
Norte,D.C.

Análisis No Mórbido
Crecimiento
 Peso: 38.3 kg
 Talla: 144cm


P/E A:
90.47%
IMC:18.47

D: 9.53%


 T/E A: 100%

D: 0%
Historia Nutricional
 Lactancia materna exclusiva hasta 40 días de
nacido.
 Formula de inicio no recuerda el nombre.
 Ablactación inicia a los 5 meses.

Actualmente
 Desayuno: fijoles, queso, huevo y tortillas
 Almuerzo: arroz, Carne, tortillas.
 Cena: frijoles, embutidos, tortillas,
queso/mantequilla.

Nivel Socioeconómico
MADRE
 PADRE


 32 años  38 años
 Alfabeta  Alfabeta
 Lic. En contaduria  Perrito Mercantil
 Contador  Comerciante
Nivel Socioeconómico
 Vivienda: Propia
 Paredes de ladrillo, piso de granito, techo
loza.
 6 habitaciones/9 habitantes
 Agua potable
 Energía eléctrica
 Servicio sanitario
 Basura en tren de aseo
 Ingreso mensual L. 5,500(del padre)

L.6,000 (de la Madre)



NBI: 0  No Pobre
Antecedentes Patológicos
 Personales: NEGATIVOS


 Familiares:DM abuelo materno y paterno

HTA abuela materna

Obesidad abuelos paternos y
maternos
Desarrollo Psicosocial
 Motriz
 Sostén cefálico no recuerda
 Camina con soporte 9 meses
 Camina sin soporte12 meses
 Adaptativo
 Sigue la línea media no recuerda
 Social
 Responde a estímulos visuales y auditivos maternos
no recuerda
 Lenguaje
 Balbucea: no recuerda
 Silabea: no recuerda
 Dice papa y mama:8 meses
 Asocia palabras:15 meses

Antecedentes Inmunoalérgicos
 Sin antecedentes personales de
atopía.


Vacunación:
No porta Carnet
La madre refiere esquema
completo para la edad según el
PAI.

Análisis de Morbilidad
SINTOMAS
 Sangrado trans vaginal de 16 dias de
evolución continuo,
abundante(usaba 20 toallas
sanitarias al día), rojo rutilante
con presencia de abundantes
coágulos acompañada de
dismenorrea.
 Astenia y adinamia de 3 días de
evolución Acompañada de Cefalea
intensa generalizada, mareos y
lipotimia
 Náuseas y vómitos de 2 días de
evolución de contenido
alimenticio en 2 a 3 episodios al
día.
 Palidez generalizada y anorexia.
 
Signos
 Signos Vitales
 FC: 104 x min
 FR: 18x min
 T°: 37.2°C
 Cardiorespiratorio
R1 y R2 ritmico, regular, no se auscultan R3 y
R4, pulsos perifericos de buena
intesnsidad, llenado capilar menos de 2
seg.
Pulmones bien ventilados, no se auscultan
crepitos ni sibilancias.
 ABDOMEN
RI presentes
Abdomen blando depresible no doloroso a la
palpación no masas ni visceromegalia.
Genitourinario
labios mayores cubren labios menores

distibucion de bello pubico ginecoide
escaso, se observa sangrado
transvginal activo.
 Piel:
 Palidez generalizada +++

Problemas
 Problema Genitourinario

Marcha Diagnóstica
 Punto de Partida
 Hemorragia transvaginal
 Demostración
 Anamnesis
 Examen físico?
 Evolución
 Crónico(16 días)
 Ubicación anatómica:
 genitourinario
 Características
 Sangrado transvaginal de 16 dias de evolución continuo,
abundante(usaba 20 toallas sanitarias al día), rojo
rutilante con presencia de abundantes coágulos.

Signos y síntomas acompañantes
 Astenia, adinamia, cefalea, mareos, lipotimia,
anorexia, náusea, vómitos, palidez generalizada.
Diagnóstico Diferencial
 Gestación y problemas relacionados con ésta,
como abortos

 Coagulopatía

 Traumatismos genitales.

 Tumores uterinos, sarcoma botroides o tumores
anexiales.

 hipo o hipertiroidismo
Diagnósticos
 Etario:Escolar
 Nutricional: Eutrófica
 Inmunológico:
 Sinantecedentes de atopia.
 No porta carnet de vacunación
 Socioeconómico: No pobre
 Patológico: anemia normocitica normocromica
secundaria a sangrado transvaginal.
Plan de Estudio y Manejo
 Manejo intrahospitalario
 Dieta blanda
 SVT/AD
 Semifowler
 Transfundir 2u GRE
 Exámenes:
 Hemograma completo
 Tiempos de coagulación
 USG pélvico
LABORATORIO 18/11/09
Hemograma
RBC 1.6 x 10
HGB 4.3 g/dl
HCT 14.3 %
MCV 88.8 FL
MCH 26.6 Pg
MCHC 30.6 g/dl
PLT 235,000/mm3
WBC 9.89
%NEU 73.7
%LIN 20.2
%MON 4.2
%EOS 0.4
%BAS 0
%LUC 1.5
Laboratorio 20/11/09
Hemograma
RBC 2.2 x 10
HGB 6.0 g/dl
HCT 20.6 %
MCV 93 FL
MCH 27 Pg
MCHC 29 g/dl
PLT 253,000/mm3
WBC 4.49
%NEU 50.4
%LIN 43.8
%MON 2.3
%EOS 1.3
%BAS 0.1
%LUC 2.1
laboratorio
TIEMPOS DE
CUAGULACION
TP Paciente 17
TP control 16
TTP Paciente 37
TTP Control 36
INR 1.40
Plan de Tratamiento
 Dieta blanda
 SVT/AD
 Semifowler
 ACO 4 tabletas vo c/d por 5 dias y luego 1
tableta V.O. c/d por 21 dias.
 Vigilar por sangrado