LIQUIDOS Y

ELECTROLITOS EN
PEDIATRIA
Consideraciones generales
Evaluacin del paciente
Principios fisiolgicos
Deshidratacin
Trastornos hidro-electrolticos
DIFERENCIAS EN LIQUIDOS
70-80 %
LIQUIDOS
60%
LIQUIDOS
BALANCE HIDRO-ELECTROLITICO
Na
+
K
+
ATP
asa
HCO
3
Cl
PERFILES IONICOS
Na+
144
HCO3
Cl
L E C
K
L I C
Mg
HPO4
PROT
REGULACIN DEL Na
M. AFERENTES

SENSORES CARDIACOS
BARORRECEPTORES
R. RENALES
HIPOTALAMICOS
M. EFERENTES

N. SIMPATICO
FACTORES RENALES
FILTRACIN
GLOMERULAR
FISICAS EN TUBULO
DISTAL
RENINA ANG.
ALDOSTERONA
VASOPRESINA (AVP)
REGULACIN DEL AGUA
M. AFERENTES

OSMORRECEPTORES
HIPOTALAMICOS

ARGININA VASOPRESINA

MECANISMO DE SED
M. EFERENTES

SENSORES DE
ARGININA
VASOPRESINA

SED CON 295
mOsm
OSMOLARIDAD SERICA
S osm = 2[Na]+Glucosa/18 + [BUN]/3
LIQUIDOS CORPORALES
INTRACELULAR
P
L
A
S
M
A

I
N
T
E
R
S
T
I
C
I
A
L

T
R
A
N
S
C
E
L
U
L
A
R

T
E
J
I
D
O
S

DISTRIBUCION ANTES DE LOS 3 AOS
BALANCE DEL L. EXTRACELULAR
PRESION
HIDROSTATICA
35 MM Hg
p.oncotica
25 mmHg
+ 10
p.hidrostatica
15 mm Hg
P. osmotica
- 10
arteria
vena
liquido extracelular - control

Perdida o ganancia
de Na
Cambios en el L. E. C.
Activa
Aferentes
intersticiales
Activa
Aferentes
vasculares
Integracin de las aferentes en
S.N.C.
Activacin de los mecanismos eferentes
Aumento o disminucin de la excrecin renal de Na
PRESIONES EN LOS CAPILARES
RELACION ENTRE VASO Y
TEJIDO INTERSTICIAL

RELACION ENTRE
CELULAS Y EL
INTERSTICIO

PRESION ONCOTICA

PRESION HIDROSTATICA

REGULACION RENAL
GLOMRULO= ULTRAFILTRADO

TUBULO PROXIMAL REABSORCIN

T. PROXIMAL RECTO RECIBE H+

ASA DE HENLE = REABSORCIN DE
SOLUTOS + AGUA

P. ASCENDENTE = REABSORCIN DE
Na Y Cl

TUBULOS COLECTORES +
HAD+ALDOSTERONA
TUBULO COLECTOR



Regulacin Renal
Reabsorcin de Na,K,Cl
produciendo aumento en
el tono intersticial

El liquido hipotnico
del tubulo se reabsorbe
por la HAD

Permeabilidad
determinada por la
Arginina Vasopresina.
BALANCE HIDRICO
INGRESOS


HAMBRE Y SED

DIFERENCIAS POR EDAD
( 5 VECES MAS EN EL NIO)

70 CAL/KG LACTANTES

50 CAL/KG PRE-ESCOLARES

REQUERIMIENTOS 1.5cc = 1 cal.
EGRESOS


PERDIDAS INSENSIBLES
(PIEL, PULMN)

45 ml POR 100 CAL.
PERDIDAS URINARIAS

PERDIDAS INTESTINALES
TRASTORNOS DE VOLUMEN

DISMINUCIN DEL VOLUMEN VASCULAR
Contraccin intra-vascular del plasma

DESHIDRATACIN
Perdida del agua y sodio plasmticos

TIPOS DE DESHIDRATACIN

ISOTONICA, HIPERTONICA, HIPOTONICA
CONCENTRACION
DE SOLUTOS
OSMORECEPTORES
SNC
HAD
FLUJO RENAL
MEDULAR
Na medular
Na LEC
AGUA DEL LIC
AL LEC
AUMENTA
VOLUMEN
L.E.C.
SOLUTOS
L.E.C.
AUMENTA LA
PERMEABILIDAD RENAL
AL AGUA
REABSORCION
DEL AGUA
SED
RECEPTORES
PRESION
SNC
HAD
ALDOSTERONA
ANGIOT.
ALT. RENAL
REABSORCION
TUBULAR Na
AUMENTO
ISOTONICO del
L.E.C.
CONCENTRACIN VOLUMEN
CONTROL
DESHIDRATACIN


Perdida en el volumen de los lquidos
corporales . Se distribuye a todos los
espacios.
TIPOS DE DESHIDRATACIN
Isotnica


Hipotnica

Hipertnica
perdidas L.E.C.
DESHIDRATACIN
ISOTONICA
K Na
Na
DESHIDRATACIN ISOTONICA
SE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS ESPACIOS
ES LA MAS FRECUENTE

SE PRODUCE POR:
DISMINUCION EN EL INGRESO
INCREMENTO EN LAS PERDIDAS
MIXTO

DESHIDRATACIN ISOTONICA
DEFINICIN
Equilibrio entre soluto y
solvente

Es la mas frecuente
Los mecanismos de
defensa renales, SNC,
actuan

CAUSAS
Por disminucin en el
ingreso
Por incremento en el
egreso
Por causas mixtas
ingreso-egreso
DESHIDRATACIN HIPERTONICA
160mEq
K+ Na+
H2O
Na+
H2O
DESHIDRATACIN HIPERTONICA
160mEq
K+ Na+
H2O
Na+
H2O
DESHIDRATACIN HIPERTONICA
160mEq
K+ Na+
H2O
Na+
H2O
DESHIDRATACIN HIPERTONICA
ETIOLOGIA

INCAPACIDAD RENAL PARA
PRODUCIR ORINA HIPERTONICA
INGESTION INSUFICIENTE DE
LIQUIDOS HIPOTONICOS
INGESTION ALTA DE SOLUTOS
CORRECCION DE LA
DESHIDRATACIN CON BAJOS
VOLUMENES DE LIQUIDOS
MALFUNCIN EN EL C. DE SED
POR TRAUMA O..-
ALTAS CONCENTRAC. DE S. NO
IONICAS (GLUCOSA)
EPIDEMIOLOGIA

MAS FRECUENTE EN
LACTANTES
MODERADA DESNUTRICIN
ALIMENTACIN ARTIFICIAL

DESHIDRATACIN HIPERTONICA
COMPLICACIONES:


HEMORRAGIAS SUB-
ARACNOIDEAS
Y EN lA CORTEZA CEREBRAL
COMPOSICIN DE LIQUIDOS ORALES
LIQUIDOS Na K Cl mOsm CAL/lt
AGUA 0 0 0 0 0
Pedialyte 30 20 30 115 280
Coca Cola 0.5 13 0 27 435
Pepsi Cola 7 1 0 15 480
7-up 7.5 0.5 0 15 420
Jugo Naranja 2 48 2 100 410
Gatorade .23 2,5 50 167
ESTADOS HIPOTONICOS
HIPOTONIA AGUDA:



HIDRATADOS, DESHIDRATADOS, SOBREHIDRATADOS

HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD

HIPOTONIA ASINTOMATICA
DESHIDRATACIN HIPOTONICA

LA DISMINUCIN EN EL LIQUIDO EXTRACELULAR ES
LA MAS IMPORTANTE

SIGNOS DE SHOCK

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS (EDEMA)

Si se corrigen rpidamente una hiponatremia crnica (mas
de 2 mEq/L/da se produce (mielinolisis pontica)

DESHIDRATACIN HIPOTONICA
H2O
Na 130 mEq
FILTRACIN
GLOM.
DISMINUCION VOL. VASCULAR
SED
HAD
DISMINUYEN
ALDOSTERONA Y
REABSORC.
AGUA
AGUA
VOL .LEC
EXPANSION HIPOTONICA
Na
ESTADOS HIPOTONICOS
HIPOTONIA ASINTOMATICA:

DESNUTRIDOS

HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD:

Na BAJO PERO OTRAS SUBSTANCIA NO IONICAS
MANTIENEN LA OSMOLARIDAD
GRADOS DE DESHIDRATACIN
LEVE ( GRADO I )
3-5%

MODERADA ( GRADO II )
6-9%

GRAVE ( GRADO III )
MAS DEL 10%
EVALUACIN GENERAL
VARIABLE LEVE MODERADA GRAVE
PULSO NORMAL N-DISM DISM.
FC NORMAL AUM. AUM.+
PIEL TURG. NORMAL DISM. DISM.+
MUCOSAS MOD. SECAS SECAS SECAS+
OJOS NORMAL ENOF. ENOF.+
EXTREM. LLEN. CAPILAR DISM .LLENAD. FRIO
NO LL.C.
MENTAL NORMAL ADORM. LETARG.
ORINA DISM. < 1ml/Kg/h <<1 ml /kg/h
SED AUM AUM MUY AUM
T. ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA
FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA DEPRIMIDA +

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION

A. AMBULATORIA:
DIETA, NUTRICIN
ADECUADA, LIQUIDOS ABUNDANTES,
SUERO DE H. ORAL.

B. BAJO VIGILANCIA MEDICA.
SUERO ORAL 100 ml /Kg. en 4 horas + dieta.

C. HIDRATACIN PARENTERAL + ORAL
SUERO DE HIDRATACIN ORAL
25 AOS DE USO

MORTALIDAD POR E.D.A. EN 1980 < DE 5 AOS = 4.6 MILL.

MORTALIDAD EN 1993 = 3.3 MILL.

DISMINUCIN DE 1 MILLON X AO

Efectividad por: Cl Na Citrato trisodico dihidratado+Cl K
+ Glucosa = 311mmol/Lt

Se prueban nuevas soluciones sin evidencia de ser mejores
HIDRATACIN CON S.H.O.
LEVE

S.H.O. A 50 ML/KG 4 HORAS

REEMPLAZAR C/
DEPOSICIN CON 10
ML/KG + OTRAS PERDIDAS

VALORAR C/ 2 HORAS
MODERADA

S..H.O. 100 ML/KG 4
HORAS

REEMPLAZAR
C/DEPOSICIN CON:
10 ML/KG. + OTRAS
PERDIDAS

VALORA C/ HORA
HIDRATACIN PARENTERAL
DESHIDRATACION
SEVERA

HIDRATACION
PARENTERAL

SE PUEDE AGREGAR
HIDRATACIN ORAL
AL ESTABILIZAR
OBJETIVOS


RAPIDA RESTAURACIN
DEL VOLUMEN
VASCULAR

CORRECCIN
ELECTROLITICA
EVALUACION CLINICA
SIGNOS
BIEN
HIDRATADO 1
DESHIDRATAD
O 2
HIPOVOLEMIA
3
SED NORMAL AUMENTADA NO PUEDE
ESTADO
GENERAL
ALERTA INQUIETO INCONSCIENTE
OJOS NORMALES HUNDIDOS
BOCA HUMEDA SECA
RESPIRACIO
N
NORMAL RAPIDA
PIEL NORMAL
PLIEGUE
DESHACE > 2SEG
LLENADO
CAPILAR
3-5 SEG 5SEG
FONTANELA NORMAL HUNDIDA
DECIDA A B C
HIDRATACIN PARENTERAL

DESHIDRATA
CION

REQUERIMIE
NTOS
BASALES

PERDIDAS
PREVIAS

PERDIDAS
ACTUALES
GRADO
I

70 ML /KG
50
ML/KG
30
ML/KG
GRADO
II

70 ML/KG
100
ML/KG
30
ML/KG
GRADO
III

70 ML/KG
150
ML/KG
30
ML/KG

TOTAL
150 CC
/KG
200
CC/KG
250 CC
/ KG
ELECTROLITOS

GRADO
DESHIDRAT.

Na
mEq x kg

K
mEq x kg

Ca
cc x kg
I

4-6

1-3
0.5-1 cc
II

6-8

3-5
III

8-10 +

5-7 +
Fases de hidratacin parenteral
FASE OBJETIVO ISOTONICA
HIPERTONIC
A
HIPOTONICA
I LEC
Sol.Salina 0.9%
Dextrosa 5%
AD+Na
Dx 5%AD
Na
Solucion Salina
0.9%N
II
LEC
L I C
SSN
DX 5%+Na+K
Dx 5%
AD+Na+K
SSN al 0.9%N
III
LEC
L I C
Dx 5% AD+
Na +K
Dx+ Na+ K
Dx 5%AD+
Na+ K
Administracin de lquidos parenterales
FASE ISO HIPER HIPO
I
10-20%
DEL TOTAL
EN 1-2 H.
20 CC x Kg. x 1 h
5-10% DEL
TOTAL
EN 2-4-H
5-10 CC x kg x 2
h
20%
DEL TOTAL
1 H.
20-40 CC xkgx1 h
II
5%
HORA
5%
HORA
5%
HORA
III sho sho

sho

ACIDOSIS METABOLICA EN
DESHIDRATACIN
AUMENTO EN EL CATABOLISMO PROTEICO CON H+

PERDIDA DE BICARBONATO POR EL T.
GASTROINTESTINAL EN E.D.A.

DISMINUCIN DE LA FILTRACIN GLOMERULAR POR
HIPOVOLEMIA

SE TRATA CUANDO EL Ph esta por debajo de 7.20





Historia y examen
Peso
Estimado del % de
DESHIDRATACION
Si uno de los siguientes
esta presente:
10% deshidratado
Shock
Inconciente
Ileo presente
3-5% de deshidratacin
Por peso o clinica
Si tiene de 6-9% de
Deshidratacin por .
Peso o por signos
clinicos
Paciente con < de 3%
De deshidratacin
Dieta regular
Agregar sol. hidratacin
Hospitalizar
Lquidos endovenosos
Bolo sol.salina 20-40 ml/kg h
Reevaluar y repetir
Iniciar hidrat. Oral
Estable #6
Hidratacin oral
100 ml/kg por 4 horas+
Perdidas continuas
Hidratacion oral
50 ml/kg por 4 horas+
perdidas
Tolera
SHO
Continua
SHO
4-6 H
Terapia IV
Tubo NG
Dieta
Leche mat
Reemplazo
Perd.SHO
Academia
Americana
De Pediatra
1
2
3
4
5
6
7
8

9
1
0
10
11
13
12
14
Deshidratacin Hiponatremica

Fase 1: Idntica a la Isonatremica. Expansin rpida con
Solucin Salina Isotnica o Lactato Ringer a 20 mL/kg. Repetir
hasta que la perfusin este reestablecida.
Hiponatremia Severa (<130 mEq/L). En la Fase 2 se maneja
igual que en la Isonatremica. El dficit se calcula y se agrega a
los liquidos de hidrataqcin. El dficit se calcula para que llegue a
130 mEq/L y se administra en 24 horas.
Na deficit = (Na deseado - Na actual) X volumen de
distribucion X peso (kg) correccin a menos de 0.5
mEq/lt/hora.
Correccin rpida esta asociada a Mielolisis Pontica

Deshidratacin Hipernatremica
Fase 1 Igual a la Isotonica.. Expansin rpida
con 20 mL/kg de Solucin Salina o Lactato.
Na (>150 mEq/L). Fase 2 No mas de 10
mEq/L/24 h. La restauracin rpida causa
desastrosas consecuencias neurologicas, como
edema cerebral y muerte.
Correccin lenta en 48 horas. Despues de la
expansin continuar con 5% dextrosa en 0.9%
NaCl. Niveles de Na cada 4 horas.
Las tasas de mortalidad por EDA en
Colombia, en la poblacin menor de
cinco aos, ha disminuido
considerablemente, de 45,4 a 30,3 por
100.000 habitantes entre 1990 y 1998.
Con la morbilidad no ha ocurrido lo
mismo, la tendencia es al aumento, tasa
de 110 a 113 por 1.000 habitantes entre
1990 y 1996. Segn la encuesta nacional
de demografa y salud, la prevalencia de
EDA fue de 14% en menores de 5 aos.

Gastroenteritis
Viral muy frecuente en nios. Rotavirus y
adenovirus son prevalentes en nios (2 aos).
Astrovirus y calicivirus en mayores de 5 aos
Yersinia enterocolitis infecta nios menores de 1
ao. Y las Aeromonas en jovenes.
Los nios muy pequeos son susceptibles a
deshidratacin y malabsorcin.

Gastroenteritis
Caracteristicas
Int. Delgado Int. Grueso
Apariencia Acuosa Mucoide y/o
sanguinolenta
Volumen Grande Pequeo
Frecuencia Aumentada Aumentada
Blood Posible positiva no
macro
Posible visible
pH <5.5 >5.5
Substancias
Reductoras
Positivas Negativas
GBCs <5/por campo >10/por campo
Leucocitos en CH Normal leucocitosis,
Gastroenteritis
Organismos Viral
Rotavirus
Adenovirus
Calicivirus
Astrovirus
Norwalk virus
Invasive bacteria
E Coli
Shigella species
Salmonella species
Campylobacter species
Yersinia species
Aeromonas species
Plesiomonas species
Bacterias Toxicas
E coli
Clostridium perfringens
Cholera species
Vibrio species
Bacterias Toxicas
Clostridium difficile
Parasitos
Giardia
Cryptosporidium
Parasitos
Entamoeba

Laboratorio
pH de 5.5 o menos o presencia de substancias
reductoras indica intolerancia a los carbohidratos, lo
cual es usual en infecciones virales.
Infecciones Enteroinvasivas del intestino grueso
producen leucocitosis, predominan los neutrofilos. La
ausencia de leucocitos no elimina la posibilidad de
enteroinvasin de hecho esto se ve en el E. Coli
enteroinvasivoy Vibrio y algunos virus.
El examen de un exudado en la materia fecal en el que
se encuentren leucocitos sugiere colitis (80 % valor
predictivo)
laboratorio
C difficile produce diarrea con colitis y sangre en
materia fecal.Algunas veces asociado al uso de
antibioticos.
Diarrea sanguinolenta asociada a ingestion de
carnes molidas es sospechosa de ser debida a E.
Coli enteroinvasivo. (E coli is O157:H7.)
Asociado a S.U. Hemolitico.
Laboratorio
Rotavirus immunologicas y aglutinacin latex en materia fecal .
Falso negativo 50%, y false-positivo con sangre en materia fecal
Adenovirus (serotipo 40 y 41) antgeno.
Examen de materia fecal para parsitos.
Leucocitos usualmente no estn elevados en diarrea VIRAL y en
la mediada por toxinas. Leucocitosis frecuente pero no constante
elevada en bacteriana enteroinvasiva. Shigella causa marcada
bandemia con variable leucocitosis.
Enteropatia perdedora de protenas se encuentra en zonas
extensas de colitis o con albmina serica baja y y alfa antitripsina
elevada en materia fecal (Salmonella,E Coli)
Intoxicacin alimentaria

Alimentos
Organismo
Lacteos Campylobacter y Salmonella species
Huevos Salmonella species
Carnes C perfringens, Aeromonas, Campylobacter, y
Salmonella species
Carne molida Enterohemorrhagic E coli
Aves Campylobacter species
Cerdo C perfringens, Y enterocolitica
Peces Astrovirus, AeromonasPlesiomonas, and Vibrio
species, C perfringens
Ostras Vibrio,Calicivirus,Plesiomonas
Vegetales Aeromonas
CONDICIONES SOCIOECONOMICAS

Segn el documento CONPES de 1995
de poltica sobre infancia (2), el 41 % de
poblacin infantil, es decir 5,9 millones,
se encuentran en situacin de pobreza y
el 15,6 %, esto es 2,2 millones, se
encuentran

en miseria. La situacin es ms grave en
la zona rural, donde la indigencia para
1993 era del 35 % y la pobreza del 64,6
%.

El documento marco del Programa
Nacional de Accin en Favor de la
Infancia-PAFI de 1992 (3), cita las
siguientes cifras sobre pobreza y miseria
en los menores de 18 aos.

Grupos de edad Situacin de pobreza Situacin de miseria
0 4 1 636 673 904 578
5 - 9 1 666 933 921 302
10 14 1 563 803 864 303
15 18 825 953 456 499
Total 5 693 362 3 146 682
Enfermedad diarreica aguda - EDA

En 1989 la tasa de incidencia de diarrea
fue de 104 por 1 000 nios menores de 5
aos (20). La encuesta CAPS encontr
que el 28,9 %de los nios haban tenido
un episodio de diarrea en el mes anterior
a la entrevista; la ENDS-95 encontr que
el 16,7 % de los nios menores de 5
aos haban tenido diarrea en las ltimas
2 semanas, lo que evidencia una
incidencia mucho mayor de la
enfermedad. En 1995 la tasa de
mortalidad por EDA fue de 31,7 por
100 000 (19).
El descubrimiento de que el transporte
de sodio y el de glucosa van unidos en el
intestino delgado de manera que la
glucosa acelera la absorcin de agua y
solutos fue posiblemente el avance
mdico ms importante de este siglo.

-The Lancet, 1978 d.C.