INFECCION DEL TRACTO

URINARIO
INFECCION DEL TRACTO
URINARIO
 Importancia.
 Epidemiología.
 Etiología.
 Fisiopatogenia.
 Definiciones.
 Clasificación.
 Cuadro clínico.
 Diagnostico.
 Manejo.
 IMPORTANCIA
Alta prevalencia:
Niños.
Mujeres adultas.(20%)
Embarazadas.
Ancianos.
Hospitalizados.
 EPIDEMIOLOGIA
 Las ITU constituyen un importante problema de
salud.
 Es la segunda causa de infección más frecuente,
solo superada por las infecciones del tracto
respiratorio.
 Primer causa de infección hospitalaria.
 Se estima que globalmente ocurren al menos
150 millones de casos de ITU por año.
 Prevalencia según grupo etario y sexo

Edad Masculino : Femenino

Neonato - Lactante 1:1
Pre- escolar 4:1
Escolar 1:30
Adultos – Jóvenes 1:>30
Ancianos 1:2
 ETIOLOGIA
Monomicrobiana >95%
Ambulatorios Hospitalizados Litiásicos
E. coli (75%) E. coli (30%) P. mirabilis
P. mirabilis (5%) K. pneumoniae (5%) M. morganii
K. pneumoniae (3%) E. cloacae (5%) P. stuartii
S. saprophyticus P. aeruginosa (10- C. urealyticum
(5%) 20%)
E. faecalis (2%) E. faecalis (10-20%)
S. aureus (5-10%)
Candida (20%)
 FISIOPATOGENIA
 Virulencia:
• Adherencia : Fimbrias o pilis.( E.coli, Proteus, Kleisbella,
pseudomonas, Enterobacter, Enterococo, staphilo
saprophiticus)
• Motilidad: Cilias.
• Enzimas: Ureasa: PH alcalino.
 Ruta de acceso al tracto urinario:
• Ascendente( 95%).Flora Fecal, Higiene incorrecta, Actividad
sexual etc)
• Instrumental.
• Hematógena:Staphilo Aereus, Salmonella, Candida Albicans .
 Defensas del huésped:
 DEFENSAS DEL HUESPED
 Orina: (PH acido, urea, osmolaridad etc)
 Flujo urinario y micción:
 Mucosa del tracto Urinario: PMN : Citocinas.
 Inhibidores urinarios de adherencia
bacteriana: Proteina de Tamm Horsfall,
mucopolisacarido vesical, IgA, Lactoferrina.
 Respuesta inflamatoria:
 Respuesta Humoral: IgA y IgG.
 Respuesta Celular: PMN, macrofagos.
 DEFINICIONES

ITU:

Es la invasión, colonización y
multiplicación de gérmenes en el tracto
urinario.
 DEFINICIONES

BACTERIURIA:
(bacterias en orina)
No implica necesariamente infección
urinaria; las bacterias pueden
provenir de áreas habitualmente no
estériles del árbol urinario (uretra
anterior, introito uretral, etc).
 DEFINICIONES

BACTERIURIA:
Significativa:
Presencia en la orina miccional de bacterias en
cantidad superior a la que normalmente resulta de
la contaminación de áreas no estériles.(>1OO.OOO
UFC/ml).
Asintomática:
Bacteriuria significativa (>1OO.OOO UFC/ml) en
dos urocultivos sucesivos y el hallazgo en ambos
de igual patógeno, en un paciente sin síntomas
atribuibles al tracto urinario.
Sintomática = ITU.
 CLASIFICACION
ITU:

 BAJA: Por debajo del esfínter vesicoureteral:

 Cistitis, síndrome uretral femenino, Uretritis, Prostatitis,
Epididimitis.
 ALTA: Por encima del esfinter vesico ureteral:
 PNFA, Absceso renal y peri renal, Pionefrosis.
 RECURRENTE: ITU a repetición.
• Recaída: Igual patógeno en el urocultivo realizado poco
después de finalizar el tto, implica persistencia del
microorganismo en el tracto urinario.
• Reinfección: Diferente patógeno al del episodio
anterior.
 CLASIFICACION
ITU:
 NOSOCOMIAL: Aparece a las 48 hrs. de la
hospitalización de un paciente, sin evidencia de
infección, asociada algún procedimiento invasivo, en
especial, colocación de un catéter urinario.
 NO COMPLICADA: Pacientes con tracto urinario
normal; sin una historia de instrumentación, y con
síntomas confinados a la uretra y vejiga.
 COMPLICADA: Pacientes con alteraciones
funcionales, anatómicas y/o metabólicas del tracto
urinario. También inmunocomprometidos o infectado por
patógenos inusuales.
 UROSEPSIS
 Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica debido a una infección con
foco urológico.
 Manifestaciones:
 Temperatura: >38Cº o <36Cº
 Frec. Cardiaca: >90 l/min

 Frec. Respiratoria: >20 cpm o

pCO2 <32mmHg
 GB: >12000 o <4000 o + del 10% de
formas inmaduras.
 CUADRO CLINICO:
Síntomas y signos Baja Alta
Disuria, frecuencia, dolor suprapúbico. + -
Fiebre, dolor lumbar, signos sistémicos.
-/+ +
Leucocitosis
- +

Orina con: + +
Leucocitos
+/- -/+
Hematíes
Cilindros - +
Bacterias + +
Cultivos: + +
Orina - +/-
sangre
 DIAGNOSTICO
 Recolección de la muestra:
 Momento: Primeras horas de la mañana o luego de 3 horas de
retención.
 Modo:
 Orina del chorro medio: Hombres, mujeres y niños con
control de esfínteres (Mínimo 5-10 ml).
 >10000 UFC/ml Monomicrobiana.
 >100 UFC/ml Monomicrobiana con clínica y piuria.
 >100000 UFC/ml Polimicrobiana,clinica, y 2 cultivos +
iguales.
 Orina al acecho: Niños que no controlan esfínteres.
 Punción por sonda: Desinfección a 5 cm-10 cm del meato
con IP y SF. Punción de la sonda y aspiración de la orina; no
efectuar pinzamiento de la sonda. >100 UFC/ML.
 Punción suprapúbica: Neonatos con patologia grave
(anaerobios, micoplasma, clamidias, diagnostico dudoso);
con vejiga llena: una o dos horas sin orinar. Antisepsia con
alcohol yodado. >100 UFC/ML.
 DIAGNOSTICO
ERRORES:
 Antibióticos previos.
 Falta de tapón vaginal.
 Falta de higiene.
 Falta de refrigeración de la muestra.
 Envase no estéril.
 Uso de bolsas colectoras en niños.
 Exceso de líquidos antes de la recolección.
 DIAGNOSTICO

No deben cultivarse:
 Punta de la sonda.
 Orina en medio liquido.
 Sedimento urinario.
 DIAGNÓSTICO
 Sospecha clínica.
 Recuento de leucocitos:
 Sedimento de orina: piuria indicativa: presencia de
más de 5 leucocitos por campo (400X).
 En camara: piuria indicativa: > 10 leucocitos/ml.
 Tener en cuenta que:
 En caso de obstrucción o de neutropenia puede faltar
la leucocituria.
 Si el pH de la orina es alcalino los leucocitos pueden
desintegrarse.
 Una nefropatía intersticial, la litiasis ureteral y la
tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria.
 La ausencia de leucocituria significativa tampoco
descarta una infección urinaria.
 DIAGNÓSTICO
 Test rápidos (cinta reactiva):
1) Detección de nitritos 2) Test de estearasa leucocitaria
en orina.
 Microbiología:

 Tinción de Gram de orina sin centrifugar: 1-2 Bacterias

/campo(1000X), Zielh Nielsen para BAAR.
 Urocultivo:(18-24 Hrs) No se realiza en forma sistemática.
 Solicitar en: ITU recurrente o complicada, ITU alta,
embarazada, sexo masculino, sospecha de germen resistente.
 Agente causal y su sensibilidad, y conocer la epidemiología en el
área.
 Hemocultivos con antibiograma: Siempre en ITU altas,
especialmente si hay fiebre y escalofrios. (40% positivos).
 DIAGNÓSTICO
 Estudios imagenológicos en:
 ITU baja recurrente.
 Sospecha anomalía urológica.
 ITU alta que recurre.
 Litiasis u obstrucción.
 Sexo masculino.
 Radiografía simple de abdomen
  Ecografia y/o TC abdominal.
  Urografía IV con placa postmiccional.
ITU COMPLICADA
 DEFINICIÓN
 Aquellas que padecen pacientes cuyo punto en común
es la presencia de bacterias en la orina y algún factor
de riesgo para la infección asociado.
 El espectro clínico que abarcan es amplio, desde la
bacteriuria asintomática hasta la sepsis, o ITU
postoperatorias asociadas a sondas que pueden
desaparecer sólo con retirar éstas.
 Son las que con más probabilidad pueden causar daño
renal grave y aumentar la mortalidad.
 POR ALTERACIÓN AL
LIBRE FLUJO URINARIO
 ORGÁNICAS:
REFLUJO VESICOURETERAL (RVU)

o BA:
o Menores de 5 años: tratar

o Antibioterapia profiláctica:
o Máxima eliminación renal y tolerancia,
o Sin efectos secundarios: evitar cicatrices renales o
progresión a pielonefritis crónica.
o En el 80% la RVU desaparece con la
maduración de la unión ureterovesical.
o En grados IV y V o infección de difícil control
se recurrirá a la intervención quirúrgica.
 INSTRUMENTACION:

o Prevención: evitar la instrumentación,

o De no poder evitarlo:
o Tener constancia de que la orina es estéril
o ITU previa: tratar al menos desde 5 días antes de la
maniobra.
o Recambios programados de catéteres: cobertura
mínima de 2-3 dosis entre antes y después de
dicho recambio, y nunca más allá de 3 días.
OBSTRUCCION.

 Resolver la obstrucción junto a un

adecuado tratamiento antibiótico .
 De no poder ser llevado a cabo:
 Colocar derivaciones urinarias:
 Temporal (deseable).
 Permanente (paliativa).

Ayudan a controlar la urgencia infecciosa

y alivian la obstrucción.
 FUNCIONALES:
EMBARAZO
 Complicación infecciosa más común durante el
embarazo.
 BA: frecuente en el primer trimestre:
 Solicitar sistemáticamente UC.
 Tratar al menos 5-7 días, según el antibiograma.
 Si no se trata: 40% desarrollarán ITU sintomática
durante los dos trimestres restantes, de gran
morbilidad maternofetal.
 Una vez concluído el tratamiento:
 UC control a los 15 días,
 UC cada 30 días hasta el final del embarazo.
 ITU recurrentes: profilaxis contínua.
DISFUNCIONES VESICALES

 Evitar factores de riesgo:

 Vaciamiento vesical a baja presión,
 Mantener residuos mínimos y
 Higiene local adecuada.
 BA: no tratar, solo se debe tratar cuando sea
sintomática.
 Tratamiento: al menos 5 días, ó 10-14 en casos de
persistencia o reinfección.
 Profilaxis: sólo en ptes multirrecidivantes sin
causas solucionables.
 ALTERACIONES ESTRUCTURALES

o Ya sean congénitas o adquiridas donde

existe estasis de orina y/o presencia
de gérmenes saprofitos:
o realizar estudios diagnósticos:
o Tipo de anomalía
o Tomar medidas paliativas temporales
o Adoptar una estrategia curativa definitiva
(eliminar la posibilidad de reinfección)
 PROCESOS
PREDISPONENTES
DIABETES MELLITUS

 Padecen BA con grave riesgo de

complicarse con:
 bacteriemias,

 pielonefritis

 cistitis
enfisematosas,
 necrosis papilar,

 absceso perirrenal y

 sobreinfecciones por hongos.

 Tratar siempre la BA.

INMUNOCOMPROMETIDOS

 80% los gérmenes aislados pertenecen a la flora del

paciente y muy resistentes:
 P. aeruginosa, S. aureus, hongos.

 Realizar UC sistemáticos: mayoría presentan BA.

 VIH: ITU grave por E. coli.
 Trasplantados renales: riesgo aumentado de ITU grave
por gérmenes nosocomiales y oportunistas, con riesgo de
bacteriemia, sobre todo los 4-6 primeros meses.
 ITU por Candida : debe ser tratada incluso si la candiduria
es asintomática.
EDAD AVANZADA

 Mayor prevalencia de bacteriuria e ITU por:

 Mayor exposición a gérmenes (entorno),
 Alteraciones morfofuncionales de las mucosas,
 Enfermedades consuntivas,
 Hipertrofia prostática
 Litiasis,
 Incontinencia urinaria,
 Alteraciones del vaciado vesical por prolapsos y trastornos
neuromusculares
 Mayor instrumentación urológica y uso de sonda vesical
 Alteraciones del sistema inmunitario.

 Los ancianos sondados tienen mayor riesgo de bacteriemia,

shock séptico y muerte prematura.
PACIENTES SONDADOS
EPIDEMIOLOGÍA

 30% de los pacientes son sometidos a cateterismo

urinario durante su estancia hospitalaria.
 10%-15% de ellos presentarán BA, con un riesgo de
infección que oscilará del 3% al 5% por día de
cateterización.
 Son las infecciones nosocomiales más frecuentes
(40%), siendo una de las causas más usuales de
bacteriemia nosocomial por BGN.
 ETIOLOGIA
 Proceden de la flora fecal endógena del propio
paciente, modificada por la presión selectiva
antibiótica, o de la flora ambiental exógena
transportada por las manos del personal
sanitario.
 Con frecuencia: polimicrobianas.
 Es frecuente el aislamiento de:
 BGNs: P.aeruginosa, E. coli y K.pneumoniae,
 Gram P: E.faecalís y
 Levaduras del tipo de las cándidas
DIAGNÓSTICO
 Bacteriuria o candiduria,: (Más de 100 o 1.000
UFC/mL)
 urocultivar si:
 hay fiebre, dolor lumbar o síntomas de ITU.
 Se requieren dos o más urocultivos consecutivos
positivos.
 Extracción de la muestra en pacientes sondados:
Sonda: -Recién colocada: por goteo
- < 7 días: por punción aspiración
proximal.
- > 7 días: por punción suprapúbica
DIAGNÓSTICO
 Bacteriurias en pacientes con cateterismo urinario
transitorio o de corta duración hay tendencia a no
tratarlas, ya que la bacteriuria desaparece con la
retirada del catéter.
 Pacientes con cateterismo prolongado, el cambio de
catéter y un tratamiento antibiótico de corta
duración solo en pacientes "de riesgo elevado“.
 Bacteriuria con síntomas: tratamiento antibiótico. En
aquellos casos con síntomas o signos sugestivos de
bacteriemia: iniciar un tratamiento empírico por vía
parenteral de amplio espectro.
 Se recomienda el recambio de la sonda una vez
iniciado el tratamiento por la presencia de bacterias
adheridas a su superficie.
 MANEJO:
 Establecer el diagnostico.
 Distinguir entre ITU complicada y no
complicada.
 Identificar la existencia de
anormalidades médicas o quirúrgicas.
 Establecer cuando el ATB resulta
útil.
 Seleccionar droga y dosis a utilizar.
 Definir duración del tto.
 ITU y manejo antibiótico:
CATEGORIA CRITERIO TRATAMIENTO COMENTA
DIAGNÓSTICO RIOS

Cistitis aguda Análisis de orina con Nitrofurantoína(100/12hs),3 días de terapia

cefalexina(250/6hs), Considerar 7 dias en
no complicada piuria y hematuria
cefadroxilo(500/12hs) casos especiales.
(E Coli, S Cefpodoxime(100/12hs), Quinolonas en areas
Saprophiticus,P TMP-SMX(160/800/12 hs) de
Ciprofloxacina(100/250/12 resistencia o en
mirabillis, K hs) ptes que no
pneumoniae). Norfloxacina(400/12hs) toleran TMP-SMX
Amoxi/ác
clavulánico(250/8hs)

Cistitis Presencia de Ciprofloxacina(100/250/12 Tto por 7-10 días,

hs)
recurrente en sínt. y urocultivo según urocultivo.
Norfloxacina(400/12hs)
mujer joven Profilaxis
> 100 UFC/ mL
(E Coli, S
Saprophiticus,P
mirabillis, K
pneumoniae
Cistitis aguda en Urocultivo: 1000 Nitrofurantoína(100/ Terapia por 7 a 10
12hs),Cefalexina(250
hombre joven a 100.00 UFC/mL días
/6hs),
(E Coli, S Cefadroxilo(500/12h
Saprophiticus,P s)
TMPSMX(160/800/12
mirabillis, K hs)
pneumoniae Ciprofloxacina(100/2
50/12hs)
Norfloxacina
(400/12hs)
Pielonefritis aguda Urocultivo: VO:Ciprofloxacina(500 Terapia por 10 a 14
no complicada 100.000 UFC/mL /12 hs), Norfloxacina, días
(400/12hs)
(E Coli, S TMPSMX(160/800/12
Saprophiticus,P hs)Cefpodoxime(200/1
2hs)
mirabillis, K
EV:Ceftriaxona(500/1
pneumoniae
2hs),Ciprofloxacina(50
0/12hs),
Amika(500/8hs) o
Genta (3-5
mg/kg/dia)y/o
Ampicilina (1 g/6h).
TMPSMX(160/800/12
hs)Cefpodoxime(200/1
2hs
ITU complicada Urocultivos cefalosporinas Iniciar con EV,
antipesudomonas: Ceftazidima
(E Coli, K >100.00 UFC/ml luego pasar a vía
y/o una fluoroquinolona:
pneumoniae, P oral
ciprofloxacina, norfloxacina
mirabillis, Terapia de 10 días
y/o genta, amika. En caso de
Enterococo sp, a 14 dias.
Enterococcus sp: amoxi sin o
Pseudomona con gentamicina.
Aeruginosa, Si es resistente :linezolid
Otros)

ITU asociada a Síntomas y Para gramnegativo: Remover el catéter.

catéter(la urocultivo > 100 fluoroquinolona. Tratar por 10 días.
etiologia UFC/mL Para grampositiva: usar
depende del amoxicilina más
tiempo de gentamicina
cateterizacion)
 ITU Y SONDA VESICAL:
CANDIDURIA
Tratamiento:
o Factores de riesgo no modificables o
persistencia (luego de eliminarlos) + 2
urocultivos con >1000 UFC/ml.
o No invasiva: Fluconazol 200 mg y luego
100 mg por 3-5 dias.
Alternativa: Anfotericina B (10 mg/l
instilar 250 ml, pinzae 60-90 min, vaciar y
repetir durante 2 dias).
o Invasiva: Anfotericina B EV.
 HOMBRE: CONSIDERAR
 Terapias de dosis únicas
generalmente no son efectivas.
 Cursos cortos(10-14 días) son
efectivos en ITU de reciente
comienzo.
 Infecciones prolongadas son difíciles
de erradicar, aun con terapias de 12
semanas. El foco infeccioso
habitualmente es prostático.
BACTERIURIA ASINTOMATICA:
INDICACION DE TRATAMIENTO

 Niños menores de 5 años.

 Embarazadas (más riesgo de PNF y parto prematuro).
 Trasplantado Renal.
 Neutropénico e inmunodeprimido.
 Anomalías urológicas no corregibles y episodios de
infección urinaria sintomática.
 Bacteriuria persistente después de intervención
urológica o después de retirar la sonda urinaria.
 Eventualmente en las infecciones por Proteus Spp (riesgo
de formar cálculos de estruvita) y en los diabéticos.
Bacteriuria Urocultivo: Nitrofurantoína(100/1Terapia por 7dias
2hs),cefalexina(250/
asintomática > 10000 UFC/ml 6hs),
cefadroxilo(500/12hs
)
Cefpodoxime(100/12
hs),
TMP-
SMX(160/800/12 hs)
Ciprofloxacina(100/2
50/12hs)
Norfloxacina(400/12h
s)
Amoxi/ác
clavulánico(250/8hs)
En el
embarazo:Amoxicilina,
Nitrofurantoína
Cefalexina Aztreonam
Evitar tetraciclinas y
fluoroquinolonas
 ITU RECURRENTE
PROFILAXIS ATB :
ESCENCIAL:
Pueden tomarseVO por largos periodos.
Bien tolerados: minima toxicidad.
Alcanzan conc. Adecuadas en orina.
Desarrollo de Resistencia raro.
DESEABLE:
Previenen adhesion a celulas uroteliales
Previenen colonizacion de zona uretral.
Relativo bajo costo.
 ITU RECURRENTE
Profilaxis :
Generalmente efectiva:
o Mujeres con ITU recurrentes muy frecuentes.
o Uso pericoital en mujeres.
o IU en hombres con foco prostatico persistente.
o Trasplantado Renal.
o Niños con RVU.
o Instrumentacion uretral unica.
o Cateterizacion intermitente.
o Despues de la extraccion de cateter permanente.
o Antes de prostatectomia u otro procedimiento
urologico.
 ITU RECURRENTE
Profilaxis:
Generalmente no efectiva:
o Cateter permanente a largo plazo.
 TRATAMIENTO:
GENERALIDADES

 Forzar diuresis.
 Acidificar la orina.
 Estrógenos en post menopausia.
 Antimicrobianos tópicos.
 Analgésicos y antiespasmódicos