Dr Eufano Gerardo ALVA YEPEZ

Hosp. Nac. LNS PNP

DEFINICIN
Es una enfermedad producida por el parsito Toxoplasma
gondii.
Huesped definitivo: Gato
Su morfologa varia de acuerdo al hbitat y al ciclo evolutivo:
Taquizoito
Bradizoito
Ooquiste
MORFOLOGA
Morfologa
-Complejo apical
-Citoesqueleto.
-Organelos del aparato excretor.
Formas Evolutivas
Taquizoito.
(Pseudoquiste y formas libres)
-Bradizoito. (Quistes tisulares)
-Esporozoito. (Ooquiste)
Formas Evolutivas
-Taquizoito.(Pseudoquiste y formas libres)
-Bradizoito. (Quistes tisulares)
-Esporozoito. (Ooquiste)
Formas Evolutivas
-Taquizoito.(Pseudoquiste y formas libres)
-Bradizoito. (Quistes tisulares)
-Esporozoito. (Ooquiste)

TOXOPLASMOSIS: GENERALIDADES
FACTORES DE SEVERIDAD EN LA ENFERMEDAD:

Husped
Edad: 20-40
Estado inmune

Parsito
Tipo de Cepas:
I, II, III 95% EUA y Europa
Atpicas: en Amrica Sur (Brasil) + virulentas
TOXOPLASMOSIS: GENERALIDADES
Seroprevalencia
Mundial 20-90%
Pars 67% gestantes

Per
Selva 80%
Costa 40% Maguia C 1998
Sierra <10%

57% gestantes asintomticas Cubillas R 2000

TRANSMISIN
Gato: fase sexuada y asexuada del ciclo evolutivo del parsito.
Contagio: a travs de ingestin de quistes en tejidos de
pajaros o de roedores o en el suelo.
Se aloja en intestino delgado
El quiste sobrevive en el medio ambiente por 12-18 meses.
CICLO VITAL
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISIN
Modos de transmisin en el Hombre:
Ingestin de carne cruda o mal cocida.
Brasil:29% cabras,19% ovejas, 1% ganado vacuno.
Vietnam: 10% ganado vacuno.
Serbia: 87% ganado vacuno, 85% ovejas, 15% cerdos.
Massachusetts, EUA: 51 de 55 cerdos tenan serologa
positiva.
TRANSMISIN
Modos de transmisin en el Hombre:
Ingestin de carne cruda o mal cocida.
Brasil: Pollo 20-40%.
Frutas y verduras.
Inhalacin (CDC).
Agua:
British Columbia, Canad: 100 personas, 19 con retinitis.
TRANSMISIN
Modos de transmisin en el Hombre:
Agua:
Paran, Brasil: 561 personas seguidas por >2 aos;
13,2% manifestaciones oculares: 6,8% retinitis, resto
lesiones blanquecinas evanecentes, vasculitis, uveitis
anterior y vitreitis.
Transplacentaria:
60% de fetos contagiados sern asintomticos.
Leche no pasteurizada y transplantes de rganos.
TOXOPLASMOSIS: GENERALIDADES



TOXOPLASMOSIS
PRESENTACIN CLNICA:

CONGNITA.

ADQUIRIDA.

ASOCIADA A INMUNODEPRESIN.
FORMAS CLNICAS DE
PRESENTACIN
Toxoplasmosis congnita:
Se origina cuando la infeccin materna ocurre durante el embarazo.
Incidencia es menor en primer trimestre pero es ms severa.
En el tercer trimestre Fetos infectados 60%.
Retinocoroiditis es la manifestacin ms comn.
Otros signos: Hidrocefalia, convulsiones, calcificaciones cerebrales,
organomegalia, rash y fiebre.
TOXOPLASMOSIS: T. CONGENITA
TOXOPLASMOSIS: T. CONGNITA

TOXOPLASMOSIS:
T. CONGNITA ETAPAS EVOLUTIVAS
LESIN CENTRAL TPICA
TOXOPLASMOSIS CONGNITA.
CALCIFICACIONES CEREBRALES
FORMAS CLNICAS DE
PRESENTACIN
Toxoplasmosis adquirida:
1988 Se encontr que ms de 150 familias (Mltiples
hermanos) tenan toxoplasmosis ocular.
Valor positivo de IgM confirma toxoplasmosis adquirida,
pero valores altos de IgG en un joven o adulto sugieren
toxoplasmosis adquirida.
RETINITIS SIN CICATRIZ PREVIA
FORMAS CLNICAS DE
PRESENTACIN
Toxoplasmosis recurrente:
Es la forma clnica ms comn.
Se presenta como un foco de retinitis adyacente a una
cicatriz (Adquirida previa-mente).
Afecta a adultos jvenes de ambos sexos.
Unilateral, aunque puede haber cicatrices en ambos ojos.
Ttulos de anticuerpos suelen ser bajos.
REACTIVACIN DE RETINITIS
TOXOPLASMOSIS: GENERALIDADES

FORMAS CLNICAS DE
PRESENTACIN
Toxoplasmosis relacionada al SIDA:
Pocos casos han sido descritos.
Las lesiones pueden no originarse de cicatrices corioretinianas
previas.
Puede ser bilateral, difusa y multifocal.
Escasa reaccin inflamatoria, pero parsito en humor vtreo e incluso
en iris.
Se asocia habitualmente con la toxoplas-mosis intracraneal.
RETINITIS DIFUSA EN EL SIDA
FORMAS CLNICAS DE
PRESENTACIN
Toxoplasmosis relacionada con corticoides:
Atpica
Retinitis extensas en pacientes tratados por perodos
prolongados con corticoides.
Semejan a una necrosis aguda de retina.

RETINITIS EXTENSA: USO DE CORTICOIDES
FORMAS CLNICAS DE
PRESENTACIN
Toxoplasmosis relacionada con inmunosupresores:
Extensas zonsa de necrosis retiniana.
Toxoplasmosis relacionada a la edad:
La edad factor de riesgo para formas extensas y difusas.
No se asocian a cicatrices, multifocales.
Tienen IgG elevado.
LESIN EXTENSA : PACIENTE DE 70 AOS
TOXOPLASMOSIS: GENERALIDADES
TOXOPLASMOSIS OCULAR:
Clnica:
visin borrosa
flotantes
dolor
ojo rojo
metamorfopsia
fotofobia

TOXOPLASMOSIS OCULAR:
Adquirida:
Uveitis anterior
Reaccin tipo granulomatosa 50%
PRK 25%

*Ciclitis heterocrmica
de Fuchs
UVEITIS ANTERIOR
TOXOPLASMOSIS: GENERALIDADES
Causa de uvetis posterior
EUA 30-50%
Brasil 50-80%
Per(INO) 23%

CAUSA MS FRECUENTE DE UVEITIS
POSTERIOR A NIVEL MUNDIAL
TOXOPLASMOSIS OCULAR: CUADRO
CLNICO
Signos
Periflebitis
Papilitis
Reaccin inflamatoria en vtreo
Bandas y membranas vtreas
DVP y precipitados celulares en hialoides
post.
CARACTERSTICAS CLNICAS
OCULARES
Las cicatrices originan la reactivacin ocular y
probablemente fueron producidas anteriormente.
Las cicatrices pasan desapercibidas.
Las manifestaciones clnicas confirman el diagnstico de
enfermedad.

CARACTERSTICAS CLNICAS
OCULARES
El parsito se aloja en la retina en forma de
bradizoitoRupturaRetinitis.
Retinitis previa con reaccin inflamatoria de EPR y coroides.
Retinitis: Vasculitis, vitritis, coroiditis y uvetis anterior.
Uvetis anterior: 50% pacientes con Toxoplasmosis ocular (PIO
elevada).
CARACTERSTICAS CLNICAS
OCULARES
Humor vtreo afectado de forma variable.
En los DVP inducidos por inflamacin es posible
visualizar precipitados inflamatorios detrs de la
hialoides.
TOXOPLASMOSIS OCULAR:

Adquirida:
retinocoroiditis
necrotizante.
vitretis.
(faro en la niebla)
FORMAS CLNICAS DE
PRESENTACIN
Toxoplasmosis con obstruccin vascular:
La perivasculitis es un hallazgo frecuente.
Puede ocurrir por cercania a un foco de coriorretinitis
(Reaccin Ag-Ac).
Tambin hay una vasculitis ms severa con obstruccin
vascular en lugares de retinitis activa (Necrosis retinal).
OBSTRUCCIN VENOSA
FORMAS CLNICAS DE
PRESENTACIN
Toxoplasmosis con papilitis o neurorretinitis:

Edema de papila unilateral que se manifiesta como
una masa blanquecina inflamatoria adyacente al NO.

Puede asociarse con una estrella macular:
Neurorretinitis idioptica estrellada de Leber, Enf. Por
araazo de gato.
NEURORRETINITIS
NEURORRETINITIS TRATADA
TOXOPLASMOSIS OCULAR: CUADRO CLNICO
Toxoplasmosis
atpica
Pacientes
inmunodeprimido
s: SIDA,
tratamiento con
inmunosupresores
sistmicos o
locales, ancianos
Multifocal
Bilateral
Lesiones grandes
y progresivas
DIAGNSTICO
Se diagnostica clnicamente.
Uveitis posterior ms comn: Paciente adulto joven,
inmunocompetente, con retinitis focal asociada o no a
una cicatriz coriorretiniana.
IgM: aparece la 1a semana de la infeccin, desaparece
luego de varios meses.
DIAGNSTICO
IgG: se eleva la 1a semana, pico a las 8 semanas,
lento descenso hasta 2 aos. Lego, ttulo se mantiene
de por vida.
Reaccin de Sabin-Feldman, necesita parsitos vivos.
Test ELISA: Detecta IgM, sensibilidad y especificidad
alta. No se modifica por ANA ni factor rematoideo.
DIAGNSTICO
IFI: resultados similares a Test Sabin-Feldman en
cuanto a IgG. Falsos positivos con Factor reumatoideo,
ANA, Ac para CMV-Epstein Bar-Hepatitis A-Sfilis.
Western Blot T. Congnita.
En Europa: Coeficiente de Witmer-Desmonts (IgG)
PCR: identifica Ag en fluidos oculares, pero no en
humor acuoso.
TOXOPLASMOSIS OCULAR: DIAGNOSTICO
LABORATORIAL
A.-METODOS DIRECTOS:
-Coloracin de frotis o cortes.
-Inoculacin en ratn.
-Cultivo celular.
-P.C.R. (RT-PCR)
TOXOPLASMOSIS OCULAR: DIAGNOSTICO
LABORATORIAL
B.-METODOS
INMUNOLOGICOS:
-TECNICAS
CUANTITATIVAS
Test de Sabin y Feldman.
Aglutinacin directa
IFI (IgG e IgM)
EIA (IgG, IgM e IgA)
EIA Avidez (IgG)
-TECNICAS
CUALITATIVAS
ELISA
WESTERN BLOT

TOXOPLASMOSIS OCULAR: DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Necrosis retinal aguda
Endoftalmitis fngica
Toxocariasis
Tuberculosis
Sfilis
Sarcoidosis
Linfoma intraocular

TRATAMIENTO
Se orienta a eliminar rpidamente el
parsito y reducir el proceso inflamatorio
para limitar el dao retiniano.

Drogas actan sobre parsito que se
replica.
ES UNA ENFERMEDAD AUTOLIMITADA
CUNDO TRATAR?
Amenaza de reas nobles retinales
Gran turbidez vitrea
Lesiones con gran inflamacin
Prdida visual mayor 0,3 en relacin a la anterior
Lesiones crnicas y extensas
Retinocoroiditis congnita en el 1 ao de vida
RN con madre grvida IgM (+)
Sociedad Brasilea de Uvetis
GENERALIDADES
Nuevas drogas vs. Terapia clsica

Ninguna ms eficaz que la terapia clsica
Terapia clsica (1953 Eyles y Coleman)
Ninguno accin quisticida 100%
OBJETIVOS
Precoz
Reducir proceso inflamatorio
Evitar secuelas
Impedir o reducir recidivas
Evitar diseminacin
(inmunosuprimidos)
Evitar
Dao
Retinal
TOXOPLASMOSIS OCULAR: TRATAMIENTO
Indicaciones
Lesin dentro de las arcadas temporales
Lesin a 3 mm del nervio ptico
Lesin cercana a vaso retinal
Lesin asociada a hemorragia retinal extensa
Vitretis de 3+
Lesin exudativa extensa
Pacientes inmunodeprimidos.
TOXOPLASMOSIS OCULAR: TRATAMIENTO MDICO
Internacionalmente
Terapia triple: pirimetamina, sulfadiazina, prednisona
-Piremetamina (25mg): 100mg 2v/d por 2 das luego 50mg 1v/d por 4
semanas.
-Sulfadiazina (500mg): 2gr 1v/d por 1 da luego 1gr 4 v/d por 4 semanas.
-Prednisona (5 y 20mg) iniciar 2 das despus de dar el antiparasitario a
1mg/kg/da repartido en 2 dosis/da por 4 semanas con disminucin
progresiva semanal.
-Acido Folnico: 3mg va IM 2v por semana hasta una semana despus
de usar piremetamina.



Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part II: disease
manifestations and management. Am J Ophthalmol 2009;137(1):1-17.
TOXOPLASMOSIS OCULAR: TRATAMIENTO MDICO
En nuestro medio
Trimetroprim 160mg-Sulfametoxazol 800mg
(Bactrin Forte) 1 tab. 2 v/d por 4 a 6
semanas
Clindamicina 300mg 4v/d por 4 a 6
semanas

Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part II: disease
manifestations and management. Am J Ophthalmol 2009;137(1):1-17.
TOXOPLASMOSIS OCULAR: TRATAMIENTO MDICO
Espiramicina Rovamicyne 1,500,000ui: 4capsulas repartidas
en 3 tomas.
Ideal en embarazadas entre las 16 a 20 semanas.
Todas las anteriores activa contra la forma de taquizoitos.
Azitromicina y Atovacuona:
-Azitromicina: (250mg ) 1 tb 2v/d por 1 dia luego 1tb 1v/d por 5
dias.
-Atovacuona: (750mg) 1tb 3v/d por 12 s.
til en nios, embarazadas y estas 2 ultimas activo contra
todas las formas del parasito.
PIRIMETAMINA
DIHIDROFOLATOREDUCTASA
Inhibicin
Sntesis de DNA - RNA
Mecanismo similar el Trimetoprim
PIRIMETAMINA
Efectos Adversos: Naseas, vmitos, dolor
abdominal, perdida de peso, alteracin gusto,
reacciones alergicas, Depresin medular (10%)
PIRIMETAMINA
Control:
Hemograma semanal
Acido folnico 10 mg/d
Suspender en problema hematolgico
Contraindicacin
Embarazo (1 T)
Lactancia
SULFADIAZINA
FOLATOREDUCTASA
Inhibicin
Sntesis de DNA - RNA
Mecanismo similar el Sulfametoxasol
SULFADIAZINA
Accin nula contra quistes
Efectivas en formas intra y extra celulares

SULFADIAZINA
Efectos adversos (3%): Cristaluria, hematuria, clico renal,
anemia hemoltica, anemia aplsica (rara), hipersensibilidad
(rash, fiebre, malestar), anorexia, vmitos, hepatitis,
hipotiroidismo. Steven-Johnson

SULFADIAZINA
Contraindicacin:
Embarazo (3 T) Kernicterus
Interaccin:
Difenilhidantona, hipoglicemiantes, anticoagulantes
orales
Recomendaciones:
Gran ingesta de agua

PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA
CARENCIA DEL CIDO DIHIDROFLICO:
Altera la sntesis de timidina y molculas
indispensables para la divisin celular y la
multiplicacin de los parsitos.
SULFAMETOXAZOL - TRIMETOPRIM
SULFAMETOXAZOL - TRIMETOPRIM
Inhibe formacin cido flico
Efectos adversos: anemia megaloblstica,
leucopenia, trombocitopenia, reacciones drmicas,
nauseas, vmitos, glositis, estomatitis, ictericia leve
transitoria, cefalea, depresin, alucinacin, Steven
Johnson, alteraciones renales
CLINDAMICINA
Unin del complejo aa RNA
de transferencia (RIBOSOMA)
Inhibicin
Sntesis de DNA - RNA
CLINDAMICINA
Asociacin pirimetamina.
Efectos colaterales (2 10%) colitis
pseudomembranosa
Inhibe sntesis ribosomal (uniendose a la
subunidad 50s)
CLINDAMICINA
Subconjuntival
50 mg
Intravitrea:
1mg/0,1ml
Puede asociarse a dexametasona
1mg/0,1ml
ESPIRAMICINA
Inhibe sntesis ribosomal de protenas
Menos actividad que otros
De eleccin en embarazo IgM (+)
Efectos adversos: nauseas, vmitos, diarrea,
hipersensibilidad (raro)
ATOVAQUONA
Interfiere la sntesis pirimidina
Accin quisticida
Sinergismo Pirimetamina, sulfadiazina
AZITROMICINA
Sinergismo con pirimetamina, sulfadiazina
Buena asociacin pirimetamina azitromicina
Efecto quisticida in vitro in vivo
Aunque la azitromicina no puede prevenir la
enfermedad recurrente, es una alternativa efectiva
para pacientes con toxoplasmosis ocular que no
toleran la terapia clsica
Tetraciclina
Claritromicina
Roxitromicina
Rifabutina
Rifapentina
Interleukina 12
Artemisina
Trovafloxacina
Dideoxyinosine (DDI)

OTROS
CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
Drogas Inicio de
Accin
Duracin de
Accin
Metabolismo Excrecin
Sulfadiazina 2 h 6-24 h Heptico Renal
Sulfametoxazol 2-4 h 6-12 h Heptico Renal

Trimetoprim

2-4 h

8-10 h

Heptico
Renal
Fecal
Leche Materna

Pirimetamina

2-4 h

96 h

Heptico
Renal
Fecal
Leche Materna
Clindamicina 2-3 h 8 h Heptico Renal
Fecal
TERAPIA INESPECFICA - PREDNISONA
Sistmica
Tpica (uvetis anterior)
Peribulbar o subconjuntival (no recomendada)
ES NECESARIO ASOCIACIN PARA
ACERCARSE A LOS OBJETIVOS
ESQUEMAS
PREDNISONA
PIRIMETAMINA
SULFADIAZINA
CLINDAMICINA
TMP / SMX
AZITROMICINA
ESPIRAMICINA
19 pacientes seguimiento 22 meses.
15 (78,9%)pacientes mejoraron entre 4 6 lneas de visin.
Inflamacin disminuy en aprox. 14 das.
3 (15,8%) recurrencias
1 (5,3%) efectos adversos
RECOMENDACIONES
Suplemento de cido folnico (pirimetamina)
Terminar corticoides 10 das
Espiramicina en gestantes
En inmunosuprimidos, profilaxis de por vida;
controlar depresin medular
ES UN ERROR ESPERAR RESULTADOS
PARA INICIAR TRATAMIENTO
HASTA CUANDO TRATAR?
Disminucin de la vitritis sobre la retinitis
Delimitacin del borde del foco retinocoroideo
Aparicin de pigmento en el borde o el interior de
la lesin
Recuperacin de la agudeza visual

TOXOPLASMOSIS OCULAR: COMPLICACIONES
Membrana vascular coroidea
ORVCR
ORACR
DR traccional
Cataratas
Glaucoma
Edema macular cistoideo
Atrofia ptica
TOXOPLASMOSIS OCULAR: TRATAMIENTO
QUIRRGICO

Crioterapia.
Fotocoagulacin.
Vitrectoma posterior.