DIAGNSTICO CLNICO

Pasos para la Construccin del

diagnstico Multiaxial
UNIVERSIDAD DE VALPARASO
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA CLNICA
Objetivos:
General:
Que el estudiante analice los referentes categoriales en el nivel
descriptivo del diagnstico psicopatolgico para aplicar en una
entrevista de ingreso en APS frente a un caso de sintomatologa
depresiva

Objetivos especficos
Que el estudiante:
identifique las bases de la clasificacin diagnstica multiaxial
(repaso)
identifique los criterios diagnsticos para los trastornos afectivos
analice el algoritmo a la base del planteamiento diagnstico
diferencial frente a un consultante con una determinada constelacin
de sntomas
reflexione sobre la importancia del trabajo en equipo en la
clarificacin de un diagnstico

Observaciones al Diagnstico
Multiaxial
las personas con el mismo diagnstico
son heterogneas, incluso respecto de los
rasgos definitorios del diagnstico, y que
los casos lmite sern difciles de
diagnosticar, como no sea de forma
probabilstica
Necesidad del Diagnstico Clnico
en APS
La investigacin epidemiolgica reciente ha
demostrado que los individuos con trastornos
psiquitricos y que consumen sustancias se
suelen ver principalmente en el contexto de la
atencin primaria y que el escaso
reconocimiento de estos trastornos tiene un
gran efecto en el cuidado y salud de los
individuos, en asuntos ms amplios de la salud
pblica y en los costes de la atencin sanitaria.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
EJE I: trastorno mental u otros problemas
que puedan ser objeto de atencin clnica
EJE II: Trastornos de personalidad o del
desarrollo
EJE III: Enfermedad mdica
EJE IV: Factores Psicosociales
EJE V: Funcionamiento global
EJE I
Trastornos de inicio en la Infancia
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueo
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
EJE II
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotpico de la personalidad

Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno lmite de la personalidad
Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitacin
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno de la personalidad no especificado

Retraso mental
Eje III
Enfermedades mdicas relevantes para
entender la problemtica mental:
EM como factor causal directo:
Cncer; enfermedades endocrinas; cerebrales; digestivas;
metablicas, malformaciones, embarazo
Repercusin mdica de un TMental
Implicancia de la enfermedad mdica en el pronstico o
tto del TM

Eje IV

Problemas psicosociales y ambientales
que pueden afectar el diagnstico,
tratamiento y pronstico de un problema
del eje I
EJE V

100- 91.
Sntomas ausentes o mnimos buena actividad en todas las reas,
interesado/a socialmente eficaz, satisfech@ c/vida; sin ms
preocupaciones o problemas que los cotidianos
80 - 71
Si hay sntomas, son transitorios, esperables ante agentes
estresantes psicosociales; solo existe una ligera alteracin de la
actividad social, laboral o escolar
70..-..61
Algunos sntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna
dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos
ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante
bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60-...51
Sntomas moderados (por ej., crisis de angustia ocasionales) o dificultades
moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos,
conflictos con compaeros de trabajo o escuela).
50...-...41
Sntomas graves (por ej., ideacin suicida ) o cualquier alteracin grave de
la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de
mantenerse en un empleo).
40...31
Alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin o
alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las
relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de
nimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de
trabajar;
30...21
Conducta considerablemente influida por ideas delirantes o
alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin
o el juicio (por ej., preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas
(por ej., permanece en la cama todo el da)
20...11
Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (por ej., intentos
de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte) u ocasionalmente deja de
mantener la higiene personal mnima o alteracin importante de
la comunicacin (por ej., muy incoherente o mudo).
10...1
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo
o incapacidad persistente para mantener la higiene personal
mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de
muerte.
0
Informacin inadecuada
* Nota: asignar un nico valor (entre 0 y 100), teniendo en cuenta la gravedad de los sntomas y el
nivel de actividad. Reflejar el perodo de tiempo al que se refiere la evaluacin (por ej., "actual" o
"en el ingreso").

Necesidad del Diagnstico Clnico
en APS

Los problemas psicosociales y ambientales incluyen descripciones
breves de los problemas psicosociales o ambientales que pueden
encontrarse en la prctica de la atencin primaria, pero que no se
consideran trastornos mentales.
Se pueden considerar como:
Otros Problemas objeto de atencin clnica en Eje I y /o
Considerar en el Eje IV cuando s existe un trastorno I II o III
Es frecuente que factores psicolgicos afectan a una enfermedad
mdica (por ejemplo, angina exacerbada por el estrs), el
incumplimiento teraputico;

problemas de relacin (familia ,por ejemplo discordia conyugal),
problemas relacionados con el abuso o la negligencia y
otros problemas sociales (por ejemplo, ausencia de hogar, indigencia)

Algoritmo General para el
diagnstico clnico en APS
Paso 2. considerar si los
sntomas son debidos a los
efectos directos de una
sustancia (abuso,
medicacin o intoxicacin)
Revisar Consideracin del
papel de una enfermedad
mdica
Paso 1. considerar si los
sntomas son debidos a los
efectos directos de una
enfermedad mdica
Revisar Consideracin del
papel del consumo de
sustancias
S
S
Algoritmo General para el
diagnstico clnico en AP
Paso 4. Sntomas:
ansiedad, temor,
preocupacin
Presencia de Trastorno especfico-
inespecfico del estado del nimo.
Anlisis presencia enfermedad
mdica o consumo de sustancias.
Tiempo y curso de evolucin,
detonante
Paso 3. Sntomas: estado
de nimo depresivo (tristeza,
disminucin del inters,
anhedonia)
Presencia de Trastorno especfico-
inespecfico de Ansiedad. Anlisis
presencia enfermedad mdica o
consumo de sustancias. Presencia
y recurrencia crisis, temor, evitacin
o anticipacin, presencia de
conductas o pensamientos
recurrentes, presencia de flashback

S
S
Diagnstico diferencial del
Estado de nimo Deprimido
1.-T. Ansiedad; esquizofrenia; TOC

2.- Demencias

3.- T. Adaptativos; reacciones normales ante
el estrs; duelo normal

4.- Trastornos del estado de nimo
CRITERIOS CUANTITATIVOS
CRITERIOS CUALITATIVOS
Dicotomas descriptivas
Endgena reactiva (melanclico)

Psictica neurtica (delirios y
alucinaciones)

Unipolar Bipolar (10/ 1)

Primaria - Secundaria
Clave para comprender el sistema
diagnstico de los trastornos del estado
de animo:
EPISODIO:
Depresivo mayor
Manaco
Hipomanaco
Ver combinaciones entre ellos y
totalidad o no de criterios
Trastornos del estado de nimo
Trastorno depresivo:
nico / Recurrente
Melanclico
Atpico
Estacional
Trastorno Bipolar I:
Manaco (nico); Manaco; Mixto; Depresivo)
Trastorno Bipolar II: depresivo /hipomanaco
Ciclotimia
Trastorno bipolar no especificado
Trastornos debidos a condiciones orgnicas
(mdicas / sustancias)

Pesquisa

CRITERIOS DIAGNOSTICOS EPISODIO
DEPRESIVO (ver si corresponde a
trastorno depresivo mayor)
A.- Durante al menos 2 semanas, presencia casi diaria de al
menos 5 sntomas, incluyendo necesariamente el 1 y 2:
1.- Estado de nimo deprimido
2.- Disminucin del placer o inters en cualquier actividad
3.- Aumento/ disminucin del peso/apetito
4.- Insomnio o hipersomnia
5.- Agitacin o enlentecimiento psicomotor
6.- Fatiga o prdida de energa
7.- Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa
8.- Problemas de concentracin o toma de decisiones
9.- Ideas recurrentes de muerte o suicidio

CRITERIOS DIAGNOSTICOS EPISODIO
DEPRESIVO (ver si corresponde a
trastorno depresivo mayor)
B.- Interferencia de los sntomas con el funcionamiento
cotidiano

C.- No debido a medicamentos, drogas o condicin
mdica general (ej: hipotiroidismo)

D.- No asociada a prdida de un ser querido ocurrida hace
menos de dos meses (excepto en caso de grave deterioro
en el funcionamiento)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS TRASTORNO
DEPRESIVO MAYOR con sntomas
melanclicos
A.- Durante el perodo peor del episodio actual:
A.- Prdida generalizada de placer
B.- Falta de reactividad ante estmulos positivos
B.- Presencia de al menos 3 de los siguientes sntomas:
1.- Cualidad diferente del estado de nimo
2.- Normalmente mayor compromiso por las maanas
3.- Insomnio tardo
4.- Retardo o agitacin psicomotoras
5.- Anorexia significativa o prdida de peso
6.- Culpa excesiva o inapropiada
Clnica T. depresivo mayor (5)
Afectividad: tristeza, ansiedad, irritabilidad, hostilidad,
anhedonia, apata, inhibicin,
Cognicin: enlentecido, monotemtico(-); Prdida
autoestima; desesperanza; ideacin suicida; ideas culpa, ruina.
Hipocondra, dficit ate/co
Conducta: abandono personal; hipotona; aislamiento,
llanto; intento suicida; inhibicin/agitacin
Ritmos biolgicos: estacional; mejora vespertina;
despertar precoz
Trastornos somticos: anorexia; baja peso;
insomnia/hipersomnia; ; algias; astenia, disfx sexual
SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA
SINTOMAS ANIMICOS:
tristeza; abatimiento; infelicidad;
Irritabilidad
Vaco
Inmutabilidad
SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA
SINTOMAS MOTIVACIONALES O
CONDUCTUALES
Anhedonia
Retardo psicomotor
Estupor depresivo
SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA
SINTOMAS COGNITIVOS
Deterioro memoria, concentracin atencin
Contenido cogniciones: culpa, deterioro
valoracin
SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA
SINTOMAS FISICOS
70 A 80% PACIENTES: PROBLEMAS DE
SUEO
Fatiga
Alteraciones del apetito
Disminucin del deseo sexual
Molestias difusas
Consultan ms
SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA
SINTOMAS INTERPERSONALES
Deterioro relacional: 70%
Factor predictor
Condiciones mdicas que pueden causar
secundariamente sntomas depresivos
Efectos de sustancias: plomo, mercurio, antihipertensivos,
betabloqueadores, hormonas, alcohol, antiparkinsonianos
Condiciones neurolgicas: Parkinson, demencias, Corea
de Huntington, procesos expansivos
Condiciones metablicas: hipotiroidismo, Cushing,
Addison
anemias
Enfermedades incapacitantes
Infecciones
Enfermedades autoinmunes
Cnceres
Diagnstico diferencial entre
hipotiroidismo y depresin
Sntomas propios del hipotiroidismo:
Intolerancia al fro, cambios en el pelo y piel, bradicardia
Lentitud de reflejos
Solapamiento de sntomas en ambos
cuadros:
fatiga, estado de nimo depresivo, ganancia de peso,
problemas de sueo, dificultades para concentrarse, prdida de
lbido, estreimiento, prdida de inters
Sntomas propios de la depresin:
Autoconcepto negativo, ideacin suicida, autoinculpaciones

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL
EPISODIO MANIACO
A- Perodo preciso y persistente con estado de nimo
anormalmente elevado, expansivo o irritable durante 1 semana
(o de cualquier duracin si ha requerido hospitalizacin)
B.- 3 de los siguientes (o 4 si el nimo es slo irritable):
1.- excesiva autoestima o grandiosidad
2.- Disminucin de la necesidad de dormir
3.- Locuacidad
4.- Sensacin de pensamientos rpidos o vuelo de ideas
5.-Distraibilidad
6.- Actividad excesiva dirigida a metas
7.- Actividad de riesgo potencial
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL
EPISODIO MANIACO
C.- Problemas en el funcionamiento cotidiano, o requiere
hospitalizacin para impedir daos propios o ajenos

D.- No debido a drogas, medicamentos o condicin mdica
general

(Especificar gravedad)


Condiciones mdicas que pueden
causar secundariamente sntomas
manacos
Efectos de sustancias: antidepresivos,
anticonvulsivantes, simptico- mimticos

Condiciones neurolgicas: tumores cerebrales,
infecciones, epilepsias, condicin post traumtica,
demencias

Condiciones metablicas y endocrinas: post dilisis,
hipertiroidismo, post operatorio
CARACTERISTICAS DIFERENCIADORAS DE
LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y
BIPOLARES
CARACTERISTICAS PERSONALES Y FAMILIARES
T. DEPRESIVO Bipolar
Historia mana o hipomana NO SI

Historia Familiar Unipolar Uni y bipolar

Riesgo de trastorno Ms bajo Ms alto
Anmico en familiares

2 3 generaciones con Infrecuente Frecuente
Historia de trastorno del
Animo
Personalidad premrbida No Ciclotmica, obsesiva?

CARACTERISTICAS DIFERENCIADORAS DE
LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y
BIPOLARES
EPIDEMIOLOGIA
T DEPRESIVO BIPOLAR
Porcentaje sobre el total de
Trastornos del nimo 90% 10%
Edad media de inicio 35 20
Mujeres / hombres 2/1 1/1
Prevalencia vital total 4- 6% 1%
Mujeres 7- 8% 1%
Hombres 2- 4% 1%

CARACTERISTICAS DIFERENCIADORAS DE
LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y
BIPOLARES
HISTORIA NATURAL
T depresivo Bipolar
Nmero medio de episodios 4-5 8-9
Duracin media episodio (meses) 8 4
Porcentaje vital de recadas 75% 90
Recadas en el 1 ao 30% ?
Cronicidad media 10-15% 25%
Fracaso matrimonial menos ms
Episodios post parto Menos ms
Riesgo suicida menor mayor

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL
EPISODIO HIPOMANIACO
A- Perodo preciso y persistente con estado de nimo
anormalmente elevado, expansivo o irritable a lo largo de 4
das
B.- 3 de los siguientes (o 4 si el nimo es slo irritable):
1.- Excesiva autoestima o grandiosidad
2.- Disminucin de la necesidad de dormir
3.- Locuacidad
4.- Sensacin de pensamientos rpidos o vuelo de ideas
5.-Distraibilidad
6.- Actividad excesiva dirigida a metas
7.- Actividad de riesgo potencial

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL
EPISODIO HIPOMANIACO
C.- Cambio inequvoco durrante el episodio del
funcionamiento habitual
D.- Cambios anmicos y comportamentales apreciables por
otros
E.- El episodio no es tan grave como para crear problemas en
el funcionamiento cotidiano o requerir hospitalizacin

F.- No debido a drogas, medicamentos o condicin mdica
general


CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL
TRASTORNO CICLOTIMICO
A.- Numerosos perodos con sntomas hipomanacos
y numerosos perodos de nimo deprimido o prdida del placer
durante al menos 2 aos
B.- Durante esos 2 aos no ha habido un perodo de ms de 2 meses
libre de sntomas (A)
C.- Nunca se han cumplido los criterios de T. D. M.
D.- En los 2 primeros aos del trastorno no ha existido un episodio
manaco
E.- Los sntomas de A no son explicables por un trastorno psictico
como esquizofrenia o trastorno delirante
F.- No debido a medicamentos, drogas o a una condicin
mdica general

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL
TRASTORNO DISTIMICO
A.- Estado de nimo deprimido durante prcticamente todo el da y
ms das presente que ausente, durante al menos 2 aos
B.- Presencia de al menos 3 de los siguientes sntomas:
1.- baja autoestima
2.- Pesimismo desesperacin o desesperanza
3.- Prdida generalizada de inters o placer
4.- aislamiento social
5.- Fatiga o cansancio crnicos
6.- Sentimientos de culpa o repaso del pasado
7.- Sensacin de irritabilidad o ira excesivas
8.- Eficacia general disminuida
9.- Problemas de concentracin, memoria o indecisin
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL
TRASTORNO DISTIMICO
C.- Durante esos 2 aos no ha habido un perodo de ms de
2 meses libre de sntomas de A y B
D.- En los 2 primeros aos del trastorno no hubo un episodio
depresivo mayor
E.- Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco
F. Los sntomas de A no son explicables por un trastorno
psictico como esquizofrenia o trastorno delirante
G.- No debido a medicamentos, drogas o a una
condicin mdica general