Alteracin de la consciencia

Dr. Luis Alberto Garca Valle

Neurlogo-INNNMVS
CONCEPTOS BASICOS

Consciencia: grupo de procesos neuronales que
permiten al individuo percibir, comprender y actuar en
los ambientes interno y externo.


Implica normalidad de entendimiento (corteza cerebral
frontal) y del estado de despierto (mesencfalo y
protuberancia )
Alteraciones del estado de despierto

Despierto: grado en el que el individuo parece estar capacitado
para contactar con estos ambientes


Alerta: refleja la profundidad y el contenido del estado de
despierto


Atencin: depende del alerta e implica la capacidad para
responder a tipos particulares de estmulos



Normal: despierto, alerta, atento y consciente


Somnolencia: Paciente esta dormido o aparentemente dormido si no
es estimulado, pero despierta al estimulo de forma fcil.
Depresin incompleta del entendimiento y del estado de
despierto, estando desorientado


Obnibulacin: Depresin completa de la vigilia de la cual el paciente
puede ser despertado con estmulos leves



Alteraciones del estado de despierto


Alteraciones del estado
de despierto

Estupor: Paciente con alerta disminuida, que solo
responde a estmulos dolorosos, sin embargo, no
despierta completamente al estimularse pero s
despierta a estmulos muy intensos

Coma: ausencia de respuestas de retiro o motoras
a estmulos dolorosos, conserva reflejos de tallo,
pero no responde activamente a estmulos, no
puede ser despertado

Estado vegetativo persistente

Despus de una lesin cerebral severa, el
paciente comatoso con el tallo integro,
desarrollan un estado de despierto pero sin estar
alertas ni atentos.
2 meses
Ciclo sueo vigilia alterado
30 aos de edad
50% recuperacin en 12 meses, pero despus
solo anecdticos.
REV NEUROL 2001; 33 (11): 1066-1079
Mutismo Acintico de Cairns

Consiste en un estado similar al estado vegetativo,
pero a diferencia el paciente est inmvil , sin
expresin oral y sin mov. Oculares y no se hallan
signos que revelan compromiso severo de vas
motoras descendentes
MUERTE CEREBRAL
Coma sin respuestas de tallo cerebral
EEG con silencio absoluto (2 por lo menos,
intervalo de 6 horas)
Descartar efectos de sedacin
Perdida del automatismo ventilatorio
Angiografa cerebral sin flujo
Prueba de Fick: Medicin de la saturacin
de O2 en sangre cartidea y yugular.
EXAMEN DEL PACIENTE CON ALTERACION
DEL ESTADO DE DESPIERTO
ABC

Examen fsico general

Examen Neurolgico; Estado de despierto con
estmulos verbales, tctiles y dolorosos, FO, MOC, Reflejo
corneal, Maniobra de foix, Cocleopalpebral, Reflejos
nauseosos y tusgenos, Fuerza muscular, tono, reflejos, signos
patolgicos, sensibilidad al dolor, signos menngeos, SNA

Patrones respiratorios en
alteraciones de la consciencia

Apnea post hiperventilacion: Apnea por mas
de 10 segundos despus de 5 respiraciones
profundas, vista en disfuncin hemisfrica bilateral.

Respiracin de Cheyne-Stokes: Aumento y
disminucin rtmica de la amplitud respiratoria,
vista en disfunciones hemisfricas bilaterales y
lesiones mesencefalicas altas.
Patrones respiratorios en
alteraciones de la consciencia

Hiperpnea refleja central: Respiracin profunda
continua, vista en lesiones hemisfricas bilaterales,
mesencefalicas bajas, pontinas superiores y
posiblemente bulbares altas.

Patrones respiratorios en
alteraciones de la consciencia

Respiracin apneustica: Tiempo inspiratorio
prolongado, Visto en lesiones pontinas.

Respiracin en racimos (Biot): Racimos de
respiraciones finalizadas por apnea, en lesiones
pontinas bajas.
Patrones respiratorios en
alteraciones de la consciencia

Respiracin ataxica: Respiraciones infrecuentes e
irregulares, en lesiones pontinas bajas o bulbares
altas.

Maldicin de Ondina: Falla para respiracin
involuntaria con respiracin voluntaria retenida por
lesin bulbar (rara).

CAUSAS FUNCIONALES DE COMA
(disfuncin bihemisfrica)
Metablicas: Las mas comunes ;hipoxia,
hipoglucemia, hiperamoniemia, uremia, hipo-
hipernatremia, hipotiroidismo
Txicas: sobredosificacin de frmacos, abuso de
frmacos (narcticos, barbitricos, benzodiacepinas)
Infecciosas: meningitis, meningoencefalitis
Otros: Estado epilptico no convulsivo
Psiquitricas
Enfermedades
metablicas
Disminucin del flujo sanguneo cerebral

Metabolismo de glucosa
Aumento del requerimiento
Disminucin del aporte

Cambios de neurotransmisores en coma
metablico

Neurotransmisores en coma
metablico

Disminucin de la actividad Colinrgica
Disminucin de la actividad serotoninergica
Disminucin de la actividad dopaminergica
GABA: Aumento o disminucin?
Glutamato y aspartato disminuidos
Falsos neurotransmisores
Amonio - octopamina
CAUSAS ESTRUCTURALES DE COMA
Lesiones cerebrales

Supratentoriales; infartos hemisfricos
bilaterales, tumores bilaterales y
unilaterales con HIC

Infratentoriales; infartos pontinos
bilaterales, tumores
Lesiones intracraneales
supratentoriales

Perdida de las respuestas fisiolgicas del lecho
vascular cerebral
Estimulacin Colinrgica y adrenergica
Autorregulacin

Cambios en la presin intracraneal

Herniacin cerebral
Lesiones intracraneales
infratentoriales

Destruccin del tallo cerebral

Compresin del tallo cerebral
Directa
Herniacion ascendente
Herniacion por el foramen magno
Hallazgos clnicos en diferentes niveles de
disfuncin del SNC
DISFUNCION Respuesta a
estimulos
nociceptivos
Pupilas Movimientos oculares Respiracion
Corteza
cerebral
Retiro Pequeas,
reactivas
Movimientos horizontales
conjugados espontneos,
reflejos cervico-oculares y
vestibulocoulares respetados
Apnea
posthiperventilacion
o Cheyne-Stokes
Talamo Postura de
decorticacion
Pequeas,
reactivas
Igual que el previo Igual que el previo
Mesencefalo Posturas de
decorticacion o
descerebracion
Centrales, fijas a la
luz de tamao
normal
Incapacidad p/ adducir;
Ambos ojos desviados
lateralmente (Lesion del III
NC)
Igual que el previo,
puede haber
hiperpnea refleja
central.
Puente Descerebracion Usualmente
puntiformes,
Horner si la lesion
es lateral
Perdida de los movimientos
conjugados laterales
conservando movimientos
verticales y acomodacion
Hiperpnea central
refleja, respiracion en
maquina de vapor,
Patron de Biot,
respiracion
apneustica.
Bulbo raquideo Flexion debil
de las piernas
Dilatacion bilateral Ninguno, pueden estar
ausentes o con nistagmus
Ataxica, apnea si
involucra centro
respiratorio.
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
Respuestas verbales:
Orientado .............................................. 5
Confuso................................................. 4
Palabras inapropiadas.............................. 3
Incomprensible....................................... 2
Ninguna................................................. 1
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
Apertura ocular:
Espontanea ................................................ 4
Al estimulo verbal ....................................... 3
Al estimulo doloroso ................................... 2
Ninguno ..................................................... 1
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
Respuesta motora:
Obedece comandos ...................................... 6
Localiza dolor ............................................... 5
Retira al estimulo .......................................... 4
Flexin anormal (decorticacion)...................... 3
Extensin anormal (descerebracin) .............. 2
Ninguna ....................................................... 1
Pronostico del coma
Solo el 15% tiene buen pronostico
Si el paciente no tiene reflejos de tallo al
ingreso solo el 1% tiene buen pronostico
Si a los 7 das abre los ojos al dolor por lo
menos y moviliza al menos para localizar
el dolor, tiene 75% probabilidades de
buen pronostico.
SINDROMES DE
HERNIACION
Sndrome de herniacin central:
Afeccin del alerta, posterior afeccin
diencefalica, posturas de decorticacion,
posteriormente las pupilas se empiezan a dilatar
y empieza la postura de descerebracion,
respiracin irregular, hipertensin arterial, luego
bradicardia, (triada de Cushing), progresando a
la muerte por apnea y arresto cardiaco.
SINDROMES DE
HERNIACION
1.- Sndrome de herniacion subfalcial:
Herniacion de las estructuras del giro cingulado
a travs de la falx cerebral, comnmente
observada en pacientes con tumores del lbulo
frontal. Ocasionalmente se observan infartos de
la ACA.
SINDROMES DE
HERNIACION
2.- Sndrome de herniacion uncal o hipocampal
o de masa lateral.
Defectos relacionados a la masa por si misma,
como hemiparesia, alteraciones del alerta, y
afeccin del III NC, con midriasis ipsilateral a la
herniacion pero contralateral a la hemiparesia.
Hernia paradjica de Kernohan por compresin de
la va corticoespinal contralateral, provocando
hemiparesia ipsilateral a la afeccin pupilar.
SINDROMES DE
HERNIACION
3.- Sndrome de herniacin de amgdalas
cerebelosas:
Lesiones de fosa posterior, por compresin del
tallo cerebral, al introducirse las amgdalas
cerebelosas por el foramen magno , produciendo
apnea por compresin de los centros
respiratorios.

SINDROMES DE
HERNIACION
4.-Sndrome de herniacion ascendente
transtentorial:
Lesiones de fosa posterior que se acompaan de
hidrocefalia, en donde existe el riesgo de
herniacion central caudal, pero al realizar
descompresin por el cambio de gradientes de
presin puede herniarse hacia arriba.