AMENAZA DE PARTO

PREMATURO.
Alumnas:

Minchola Alvarez, Vanessa.
Mozombite Ruiz, Tatiana.
DOCENTE:

Dr. PEDRO DEZA HUANES
GINECOLOGO - OBSTETRA
OBJETIVOS
1. Valorar mtodos de prevencin y de
diagnstico precoz.
2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes
t o c o l t i c o s .
3. Analizar el uso de los corticoides para la
induccin de la maduracin pulmonar fetal.
4. Analizar la utilidad del uso de los antibiticos
para el tratamiento y la prevencin.
PARTO
PRETERMINO
Aquel que ocurre entre 24 y < de
las 37 semanas completas.
AYUDAME A ESPERAR
PARA QUE MIS PULMONES
TERMINEN DE
MADURAR..
APP
Presencia de contracciones uterinas
con una frecuencia de 1 cada 10
minutos, de 30 segundos de duracin
palpatoria, que se mantiene por un
lapso de 60 minutos con borramiento
del crvix uterino del 50% o menos y
una dilatacin igual o menor a 3cm,
entre la 24 y 37 semanas de
gestacin.
PP
Parto prematuro
indicado (20 a
30%).
Parto prematuro
espontneo
(75%).
PESO BAJO
AL NACER:
R.N. que nacen
demasiados
pequeos.
RNBP <
2.500gr.
RNMBP <
1.500gr
RNEBP <
1.000gr
EDAD GESTACIONAL (EG):
Pretermino ( <37sem)
Trmino (37-41sem)
Postrmino (42sem)
AEG:
Designa a recin nacidos cuyo
peso esta entre los percentiles
10 y 90.
PEG:
Clasifica a aquellos recin nacidos cuyo
peso al nacer por lo regular esta por
debajo del percentil 10 para la EG.
GEG:
Clasifica a recin nacidos cuyo peso al
nacer esta por arriba del percentil 90
para la EG.
EPIDEMIOLOGA
La tasa de mortalidad perinatal (Per, ao 2000), segn
Endes, fue 23,1 por mil nacimientos, similar al 22,9 del
estudio del SIP (Peso bajo al nacer y prematurez) de 9
hospitales del Ministerio de Salud, correspondiente al ao
2000.
Los nacimientos menores de 32 semanas de
gestacin representan solo 1% a 2% de todos los
nacimientos.
Hospital Materno Infantil San Bartolom (2000 y
2007), encuentran una incidencia de 8,3% de parto
prematuro, con 8,9% de recin nacidos prematuros y
que contribuyeron al 8,5% de la mortalidad neonatal
hospitalaria.
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins,
los recin nacidos de peso bajo entre 2003 y 2007
representaron el 9,4% de los RN y la mortalidad de
bebes con peso menor de 2 500 g fue 9,5%
FACTORES
DE RIESGOS
Antecedentes de recin
nacido de peso <2.500g.

Antecedentes de muerte
fetal en embarazos previos.

Etnia.

Antecedentes previos de
parto pretrmino.
Edad materna < 17 y > 35
Actividad fsica
Tabaquismo / uso de drogas
Falta de control prenatal
Talla menor que 1,50m.
Peso materno menor de 45kg
Bajo nivel socioeconmico
Diabetes Mellitus
HIE
ITU
TORCH
Anemia
RPM
Hemorragia del
primer trimestre
Anomala uterina
Gestacin mltiple
Malformaciones
congnitas.
FISIOPATOLOGA
Activacin
Maduracin del
cuello uterino
Cascada que conduce
al trabajo de parto
Trabajo de
parto
Pretrmino.
MANIFESTACIONES
CLNICAS
Contracciones uterinas
dolorosas o indoloras (3-6h).
Presin a nivel pelviano.
Dolores clicos tipo menstrual.
Flujo vaginal sanguinolento o
acuoso.
Dolor lumbar.
Modificaciones en el cuello
uterino (ultimo examen).
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
Contracciones: 4 c/20 min. u 8 c/60

Cambios progresivo del crvix

Dilatacin cervico uterina de mas de 1 cm.

Borramiento del cuello uterino de 80% o +
EXAMENES
AUXILIARES
Ecografa
Transvaginal
Estriol
Srico
Fibronectina
Fetal
Ecografa Transvaginal
Longitud cervical
12-36sem <3cm

Dilatacin de OCI
28-34sem 1cm o +
Cervix borrado +30%

Protusin de membranas

Imagen en embudo

Fibronectina Fetal
Glucoproteina.
Presente: crvix y vagina hasta
20 sem.
valor: (+) > 50ng/mL mas de
20sem APPT

Muchas pruebas han identificado que
mujeres tienen riesgos de parto pretrmino,
sin embargo SOLAMENTE LA
ULTRASONOGRAFA Y EL TEST DE
FIBRONECTINA FETAL HAN
DEMOSTRADO TENER BENEFICIOS.
Clinical Managment Guidelines For
Obstetrician- Gynecologists.
Estriol Salival
Se correlaciona directamente con
estriol srico.
Nivel d estriol en suero materno es
marcador especifico de actividad
adrenal fetal.
3-4 semanas antes del parto a termino o
pretermino.
> 2 ng/ml predice riesgo de parto
pretermino
AN EST EN
ESTUDIO.!!!!!!
PLAN BASICO DE
MANEJO
HOSPITALIZACIN
Reposo absoluto.
Posicin DLI.
Hidratacin
Tto Tocolitico
Corticoterapia
Exmenes Auxiliarles
EFECTO DE LA HIDRATACIN
INFUSIN
E.V. DE
LQUIDOS
PARENTER NEUROHIPOFISIS
ADH
OXITOCINA

CONTRACCIN
UTERINA

PERFUSION
PLACENTARIA
TRATAMIENTO.
MTODOS PARA INHIBIR
EL TRABAJO DE PARTO
OBJETIVOS:

Posponer o retardar el inicio del
trabajo de parto mnimo 48h.
Inducir madurez pulmonar fetal.
CONDICIONES PARA LA UTEROINHIBICIN:

Diagnstico de amenaza de parto pretrmino.

Edad gestacional entre 22 y 36 semanas.

Ausencia de contraindicaciones mdicas u
obsttricas.

Ausencia de contraindicaciones para el uso de
agentes tocolticos.
TOCOLISIS SU FINALIDAD

TRATAR DE RETRAZAR EL PARTO EL
TIEMPO NECESARIO Y SUFICIENTE
(24-48 hrs) PARA LOGRAR LA
MADURACIN PULMONAR CON LOS
CORTICOIDES.
1) Betamimticos.

2) Antagonista del calcio (SO
4
Mg.)

3) Bloquedores de los canales de Ca.

4) Inhibidores de las PG.

5) Antagonista de la Oxitocina
TOCOLISIS.
La uteroinhibicin endovenosa
debe acompaarse de control
estricto de la frecuencia
cardaca materna (no superar
120 latidos/min).
CONTRAINDICACIONES:
Sufrimiento fetal
intrauterino
Abrupto placentario
Sospecha de
Corioamnionitis.
Hemorragia vaginal no
diagnosticada.
Preeclampsia grave.
Malformacin congnita
fetales graves.
Madurez pulmonar
comprobada.
RPM con sospecha o
evidencia de infeccin
ovular.
BETAMIMTICO.
Mecanismo de accin.
R B2 msculo liso uterino
ADENILATOCICLASA
AMPc
Ca Libre



RELAJACIN
une
activa
hace
disminuye fosforila
Cinasa de cadena
Ligera de miosina
MEDICACIN MECANISMO DE
ACCIN
DOSIS
ISOXUPRINA B2 adrenrgico
receptor.
Agonista simptico
mimtico.
Disminuye calcio
intracelular.
100 a 400ug x min: 10
amp de 10mg c/u en
500cm3 de solucin de
D5% o S.F. a goteo
inicial de 10 gotas/min
(Equivalentes a
100ug/min).
TERBUTALINA Similar al anterior. 0,25 a 0.5mg SC c/3 a
4 horas.
IV: 2,5 mg/min
aumentar 2,5 mg c7 20
min. Hasta que cesen
contracciones max
20mg/min.
RITRODINE Similar al anterior. 50 ug hasta un mximo
de 350 ug/min IV.
DOSIS.
EFECTOS ADVERSOS.
CONTRAINDICACIN.
Cardiopata
materna
sintomtica
Hipertiroidismo
materno
Diabetes materna
mal controlada
Uso de diurticos
deplesores de k
Preeclampsia
eclampsia severa
Arritmia materna
Debe limitarse slo a 24 a 48 horas.
Control de lquidos administrados y
eliminados.
Auscultacin pulmonar.
Frecuencia cardiaca materna.
Presin sistlica no menor 80 - 90 mmHg.
CONTROL.
EL TTO UTEROINHIBIDOR SE
ABANDONARA CUANDO
1. Dar durante 24-48 horas.
2. Test de clemens (+).
3. Cambien las condiciones cervicales
(>4cm).
4. Amniorrexis prematura o signos de
infeccin.
5. Signos de sufrimiento fetal agudo o
crnico.
6. Mala rpta materna taquicardia o
fetal.
Reacciones adversas al tratamiento con tocoltico
en el trabajo de parto prematuro: estudio de
cohorte prospectivo-BMJ 2010.
Se realizo en 28 hospitales de Holanda y Blgica. Participaron
1920 mujeres con amenaza de parto prematuro tratadas con
tocolticos.

De 1920 mujeres:
1327 recibieron un solo tocoltico.
282 administrados mltiples tocolticos de
manera secuencial por separado.
311 Administrados mltiples tocolticos de
manera simultnea.

Reacciones adversas fueron categorizados como severos y leves.
Conclusiones: el uso de los receptores B agonistas o de
mltiples tocolticos para prevenir el parto prematuro
estn asociados con una alta incidencia de reacciones
adversas severas. La Indometacina y el Atosiban fueron
las nicas drogas no asociados con reacciones adversas
severas. Se necesita una comparacin directa de la
eficacia de la Nifedipina y el Atosiban en prevenir el
parto prematuro.
Profilaxis con betamimticos orales para la
prevencin de partos prematuros en los
embarazos nicos. The Cochrane Library 2011.
Evaluar la eficacia de estos medicamentos en mujeres con
embarazo nico con alto riesgo de parto prematuro.

Se incluyo un ensayo de 64 embarazos nicos. Se compar
Isoxuprina con el placebo.

No diferencias en la tasa de mortalidad perinatal.

No evidencias en la reduccin de la aparicin espontnea del
trabajo de parto prematuro.
Conclusin: No existe mucha evidencias
para apoyarla o refutarla.
SULFATO DE Mg.
Bloqueo
Entrada
Ca
Ca intracelular
Actina miosina

Acetilcolina

Disminuye
Interaccin
Unin Neuromuscular
Placa motora Terminal
Disminuye
sensibilidad
Mecanismo de accin.
DOSIS.
INICIO 4 g administrado en
20 minutos.
MANTENIMIENTO 1 g/h (dosis mxima
4 a 5 g/h).
CONTINUACIN IV x 24h.
EFECTOS ADVERSOS.
EFECTOS TXICOS.
Antdoto:
Gluconato
de Ca++ en
UCI.
Prdida de
reflejo
rotuliano ( 8 a
12 mEq/L).
Dificultad
respiratoria
(15 a 17
mEq/L).
Paro cardiaco
(30 a 35
mEq/L)
Parlisis
muscular
Diplopia con
debilidad
CONTRAINDICACIONES.
Miastenia
gravis
(absoluta)
Bloqueo
cardaco
(absoluta)
Insuficiencia
renal
Hipocalcemia.
Infarto
reciente del
miocardio.
CONTROL.
Control de lquidos administrados y
eliminados. Infusin mxima 125 cc/h.
Auscultacin pulmonar.
Reflejos osteotendinosos.
Monitorizacin de niveles de calcio y
magnesio, donde est disponible.
La terapia de mantenimiento con Magnesio
puede no ser eficaz en la prevencin de
nacimientos prematuros o en la mejora de la
mortalidad perinatal (Nivel 2 de evidencia). The
Cochrane Library 2010.
Revisin sistemtica de cuatro ensayos aleatorios que evaluaban
la terapia de mantenimiento con magnesio despus de la amenaza
de parto prematuro en 422 mujeres.

Grupos de control incluyeron placebo, ningn tratamiento o
terapia alternativa (Atosiban y Ritrodine).

No hubo diferencias significativas entre los grupos en los partos
prematuros y mortalidad perinatal.

La terapia de mantenimiento con magnesio asociados con un
menor riesgo de palpitaciones, pero mayor riesgo de diarrea.
SULFATO DE MAGNESIO EN MUJERES EN RIESGO DE
PARTO PREMATURO PARA LA NEUROPROTECCIN DEL
FETO
Evaluar los efectos del sulfato de magnesio como agente
neuroprotector cuando se administra a mujeres con riesgo de parto
prematuro.

Ensayos controlados aleatorios de tratamiento prenatal con sulfato
de magnesio administrado a mujeres con amenaza o probabilidad de
un parto con una edad gestacional menor de 37 semanas.

Cinco ensayos (6 145 recin nacidos) fueron elegibles para esta
revisin. El tratamiento prenatal con sulfato de magnesio
administrado a las mujeres con riesgo de parto prematuro redujo de
manera significativa el riesgo de parlisis cerebral en el recin
,reduccin significativa en la tasa de disfuncin motora gruesa
sustancial.
BLOQUEADORES DE
CANALES DE Ca+.
MECANISMO DE ACCION.
Inhibe
Ingreso De Ca
a travs
Membrana de
clula muscular
disminuye
Contraccin uterina
DOSIS.
Dosis ataque:
10mg c/20min
por 4 dosis.
Dosis de
mantenimiento
10 mg c/6h.
Nifedipina.
Sulfato de
Mg.
Bloqueo
neuromuscular,
hipotensin
profunda y
Muerte
materna.
EFECTOS COLATERALES.
Nifedipina en el manejo de parto prematuro :
Revisin sistemtica y metaanlisis. Am J Obstet
Gynecol. 2011 Feb; 204 (2): 134.e1-20.
Veintisis ensayos (2179 mujeres) fueron incluidos:

Nifedipina se asoci con una reduccin significativa en el
riesgo de parto dentro de los 7 das del inicio del tratamiento
y antes de 34 semanas de gestacin, etc.
No hubo diferencias entre Nifedipina y sulfato de magnesio en
la eficacia tocoltica.

Nifedipina con menos eventos adversos maternos que
agonistas adrenrgicos y sulfato de magnesio.

En el mantenimiento de la toclisis: Nifedipina fue efectivo en
la prolongacin de la gestacin comparando con placebo y sin
tto.
Conclusin: Nifedipino es superior a -
adrenrgicos agonistas y sulfato de
magnesio para la toclisis en mujeres con
trabajo de parto prematuro.
INHIBIDORES DE LAS
PROSTAGLANDINAS
INHIBIENDO
SNTESIS DE PG
BLOQUEA SU
ACCIN EN
RGANOS BLANCO
INDOMETACINA
ACIDO ACETILSALICILICO
NAPROXENO
Indometacina
-- 25 mg vo c/6h. Sin superar los 200 mg en las 24 horas
Se contraindica luego de las 32 semanas de edad
gestacional.
EFECTOS
COLATERALES
MADRE FETO
Nausea, vomitos Conducto arterioso
persistente
Dispepsia Hipertensin pulmonar
Oligohidramnios
Depresin de medula sea Enterocolitis necrozante
CONTRAINDICACIONES

Desordenes de la coagulacin
Disfuncin heptica
Ulcera gastrointestinal
Disfuncin renal
Terapia limitada nicamente a 48
horas.

Contraindicacin relativa: historia
materna de lcera gstrica ,inducida
por AINES o aspirina.
GLUCOCORTICOIDES
Embarazo entre 24 y 34 semanas de
edad gestacional con riesgo de parto
de pretrmino.
Pulmn
Estimula sntesis de
surfactante x neumocitos
tipo2
Efecto Protector persistente que
disminuye >7das
EFECTOS FISIOLGICOS DE LOS CORTICOIDES
EN EL PULMN EN DESARROLLO
-Aumento del surfactante tisular y alveolar
-Aumento de la distensibilidad y del volumen
pulmonar mximo.
-Disminucin de la permeabilidad vascular.
-Aumenta el aclaramiento del lquido pulmonar.
-Aumenta la respuesta a la terapia con surfactante.
-Mejora en la funcin respiratoria y en la
sobrevida.
-Estructura pulmonar ms madura.
DOSIFICACIN:
Betametasona 12 mg. I.M., repetir dosis en 24 horas. Repetir 1 dosis
en 7 das.(droga de eleccin) hemorragia intraventricular y la
leucomalacia periventricular.
Dexametasona 6 mg.I.M., c/12 hrs. por 4 veces.
CONTRAINDICACIONES:
ABSOLUTAS:
- Infeccin clnicamente demostrable( corioamnionitis, TBC, porfiria)
RELATIVAS:
- Hipertensin arterial severa.


BENEFICIOS:

Reduccin incidencia SDR neonatal (30- 50%)

Reduccin Hemorragia IC (10-80%)

Reduccin Enterocolitis Necrotizante (10-80%)

Reduccin de la mortalidad neonatal
EXTIENDEN EDADES GESTACIONALES.: 24-34 semanas
Controles que debern realizarse durante el
tratamiento de ataque


1. Presin arterial c/hora
2. FC materna c/20 min.
3. Valoracin cardiolgica (electrocardiograma)
4. FCF c /20 min
5. Hm, sedimento urinario, urocultivo, glucemia
6. Control estricto de igreso hidrico y fluidos
endovenosos administrados.


Diferentes corticoesteroides y regmenes para acelerar
la maduracin pulmonar fetal en mujeres con riesgo de
parto prematuro
Evaluar los efectos de los diferentes regmenes de
corticoesteroides para mujeres con riesgo de parto
prematuro.

Estudios clnicos controlados aleatorizados y cuasi
aleatorizados de regmenes prenatales de corticoesteroides
en mujeres con riesgo de parto prematuro.

Se incluyeron diez estudios clnicos (1089 mujeres y 1161
neonatos).
La betametasona tiene algunos beneficios en comparacin con
la dexametasona,(menor hemorragia intraventricular). Con
excepcin de la sugerencia de otro estudio clnico pequeo en
cuanto a que la va intramuscular puede tener ventajas sobre
la va oral para la dexametasona.(aun se requieren estudios)

ANTIBIOTICOTERAPIA
PARTO PREMATURO
MEMB.
INT.
MEMB.
ROTAS
NO
INF.
INF.
NO
INF.
INF.
TTO.
TTO.
INDICACIONES
Infecciones por Estreptococo del grupo B
Trabajo de parto pretrmino.
RPM igual o mayor a 12 horas.
Fiebre intraparto.
Bacteriuria + para estreptococo en el embarazo.
DOSIS:

-Penicilina G (1 eleccin)
5 millones de carga y 2.5 millones EV.c/4 hrs
hasta parto

-Ampicilina (alternativa)
2 g. de carga y 1 g. EV cada 6 horas hasta el PPT
(en mujeres con EG < 37 sem.)
Los antibiticos no pueden prolongar el
embarazo, pero puede disminuir la infeccin
neonatal en el trabajo de parto prematuro
(Nivel 2 de evidencia).
Revisin sistemtica de 22 ensayos aleatorios que
evaluaron los antibiticos para la RPM pretrmino o
parto prematuro en 34 semanas de edad gestacional.
Referencia - Am J Obstet Gynecol 2008
Dec; 199 (6): 620e1
No est claro el beneficio global del
tratamiento antibitico para trabajo de
parto prematuro con membranas intactas y
el uso rutinario no se recomienda (Nivel 1 de
evidencia).
Revisin sistemtica y meta-anlisis de 11
ensayos aleatorios con 7428 mujeres.
( Cochrane Library 2002 Nmero 4:
CD000246 )
GRACIAS