Manejo de

Comorbilidades en
el embarazo
Dra. Magaly Daz Obando.
La mortalidad materna es uno de los grandes desafos de la
salud pblica, actualmente cerca de 600,000 mujeres en el
mundo fallecen cada ao como consecuencia de factores
relacionados con el embarazo y el parto(who, 2003).Desde el
2000 la cifra se estabilizo alrededor de 90 por cada mil (MINSA
2006).en comparacin con otros pases de Amrica Latina,
Nicaragua ocupa una situacin intermedia, se estima que por
cada 50 mujeres que sufren complicaciones durante el embarazo,
parto y puerperio una de ellas fallece.
El control prenatal hecho con calidad permite establecer el
riesgo obsttrico y, por ende, contribuye a disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal El xito del cuidado
prenatal est en identificar precoz y oportunamente qu
pacientes tienen factores de riesgo, darles un valor clnico y
planificar la atencin ms adecuada.
Comorbilidad es toda condicin u enfermedad
que puede predisponer o representar una
complicacin para las pacientes , que puede
estar presente desde antes del embarazo.
De acuerdo a la Iniciativa Centroamericana de la Diabetes, CAMDI; en el ao 2003
se realiza en Managua en la poblacin mayor de 20 aos, la Encuesta de Diabetes
e Hipertensin y factores de riesgo asociados; con resultados de prevalencia del
9.9% en diabetes mellitus, el 11% de Intolerantes y el 25% presentaron
hipertensin. Al desagregar sta informacin por grupos de edad se encontr que
en el grupo de 20 a 39 aos el porcentaje era de 3.3, en el grupo de 4064 subi a
16.7. En el primer semestre del 2007 las enfermedades crnicas no transmisibles,
principalmente la Diabetes e hipertensin ocuparon el segundo lugar entre los
principales problemas de salud.
Hipertensin
arterial
Diabetes
Asma
bronquial
Cardiopatas
Trastornos
autoinmunes
Trastornos
tiroideos
Comorbilidades que se deben buscar en los
antecedentes patolgicos familiares y personales de
las pacientes.
Hipertensin arterial crnica


La frecuencia es del 1 a 5% del total de embarazos, de stas ms del 95% son
hipertensin esencial y slo un 2% es secundaria. La principal causa de
hipertensin crnica es debido a enfermedad renal. Se definen tres grupos en la
hipertensin arterial crnica:

1. Pacientes con hipertensin arterial crnica esencial o secundaria, antes de
iniciar el embarazo y que coexiste con el mismo.

2. Pacientes con hipertensin con o sin proteinuria, que aparece antes de la
semana 20 de gestacin.

3. Pacientes que persisten con hipertensin luego de 6 semanas de puerperio.
Interconsulta con medicina interna
Completar exmenes: BHC, perfil renal,
perfil heptico, fondo de ojo, proteinuria ,
electrocardiograma, us obsttrico y pruebas
de bienestar fetal.
Cambio de frmacos antihipertensivos y su
cumplimiento
Brindar CPN como px. ARO
Inducir a madurez fetal a las 24 a 35 sg.
Realizar CPN cada 15 das al cumplir las 34 sg.
Interrumpir el embarazo a las 38 sg.
M
a
n
e
J
o

Si no reciba tratamiento antihipertensivo o
si reciba tratamiento antihipertensivo,
cmbielo de preferencia a Alfa Metil Dopa,
250 mg. 500 mg. por va oral cada 8 horas
en dependencia de la severidad de la
hipertensin y la respuesta a este
tratamiento. La presin arterial no se debe
hacer descender por debajo del nivel que
tena antes del embarazo.
Enfermedad metablica caracterizada por hiperglucemia resultante de
defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o en ambas. La
hiperglucemia crnica de la diabetes est asociada a lesiones, disfuncin y fallo
de varios rganos, especialmente de los ojos, los
riones, los nervios, el corazn y los vasos sanguneos.


Diabetes gestacional. Tipo de intolerancia a la glucosa que aparece por
primera vez durante el embarazo, a partir de las 24 semanas de gestacin. No
excluye la posibilidad de una intolerancia a la glucosa no reconocida que se haya
iniciado antes o al principio de la gestacin.
Valores de corte para diagnstico:
Ayuno > 92 mg/dL
1 h > 180 mg/dL
2 h > 153 mg/dL
glucosa de ayuna es > 92 mg/dL pero menos de 126 mg/dL,
diagnosticar como diabetes gestacional.
Diabetes Mellitus.
Su manejo es multidisciplinario: medicina interna, endocrinologa, ginecostetricia,
psicologa.

control de:
Peso
Presin arterial
Proteinuria y cetonuria
Altura uterina
Frecuencia cardaca fetal y movimientos fetales
Valorar referencia y/o traslado de la paciente de acuerdo a condicin clnica.


En las mujeres embarazadas diabticas, hay que enfatizar en los siguientes aspectos:


Clculo de la edad gestacional de acuerdo con la historia y signos fsicos
Clasificacin de la diabetes (ver Estrategias de deteccin de Diabetes Mellitus
Gestacional.
Progreso y complicaciones de embarazos anteriores
Examen de fondo de ojo materno (para identificar retinopata diabtica)
Medicin de la presin arterial
Examen general de orina y urocultivo, medicin de la hemoglobina glucosilada
Exmenes complementarios.

EKG.

Fondo de ojo.

Pruebas de coagulacin: en la ltima atencin prenatal previa al parto

Ecografa: En la 29-30, 34-35 semanas de gestacin, evaluando mediciones
fetales, volumen del lquido amnitico

Doppler color: Se efectuar cuando se sospeche de Retraso del Crecimiento
Intra Uterino

Prueba de bienestar fetal: Cuando se determina que el feto es macrosmico

Donde est disponible, determinacin cada mes de hemoglobina glicosilada en
embarazadas que reciben tratamiento con insulina

* Si la embarazada puede: autoanlisis de glucemia capilar pre y postprandial,
cetonuria antes de desayunar si la dieta es hipocalrica
Criterios para utilizacin de insulina: Glucemia en ayunas mayor o igual a
90 y posprandial mayor de 140 mg/dL a la hora o mayor de 120 mg/dL a
las 2 horas.
LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES ESTAN CONTRAINDICADOS
DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA (Atraviesan la barrera
placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal favoreciendo el
desarrollo de macrosoma de fetal e hipoglucemia neonatal, y su accin
teratgena).
Para calcular la dosis de insulina, considerar tres
elementos: peso ideal, edad gestacional (trimestre del
embarazo), cifras de glucemia. Para calcular el peso
ideal, se utilizar la Tabla de peso materno para la talla
segn edad gestacional del CLAP que muestra
percentilos 10 y 90; sumar ambos valores y dividirlos
entre 2 para obtener una estimacin del Peso Ideal.
Las proporciones ente insulina
intermedia (NPH) y regular (Cristalina)
son de: Primer trimestre 70%:30%,
Segundo trimestre 60%:40%, Tercer
trimestre 50%:50%.


Clculo general de los requerimientos
de insulina inicial: 0.1 a 0.6 UI/Kg/da
va SC, calculando las mayores dosis
para obesas y mayor edad
gestacional. Fraccionar la aplicacin
del total de la dosis diaria calculada
en 2/3 por la maana y 1/3 por la
tarde. Ambas dosis aplicarlas va
subcutnea media hora antes del
desayuno y la cena.
Las dosis a administrar de ambas insulinas se cargan en una misma jeringa,
primero debe cargarse en la jeringa la insulina regular y luego la insulina
NPH.
Asma bronquial


Patologa caracterizada por inflamacin crnica de la va area, con respuesta
incrementada a una variedad de estmulos y obstruccin que es parcial o
totalmente reversible.





Durante el embarazo podemos clasificarla de la siguiente manera por sus niveles
de control:

1.Controlada.
2.Parcialmente controlada.
3.No controlada.
Manejo:


La dosis de inicio de beclometasona inhalada (terapia de sostn):

- Dos inhalaciones cada 6-8 h o cuatro inhalaciones cada 12 h.
- Cada inhalacin aporta 42 mcg.
-La beclometasona a dosis alta, suele considerarse como ms de 1000 mcg por da.


En el caso de la presentacin oral, la prednisona se usa a dosis de 1 mg/kg/da, es
clasificada dentro de la categora B.