SEDACIN

PALIATIVA
Mercedes Martnez Morentin
Hospital Bidasoa
DEFINICIN DE ENFERMEDAD
TERMINAL
Presencia de una enfermedad avanzada,
progresiva, incurable.
Falta de posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento especfico.
Presencia de numerosos problemas o sntomas
intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes.
Gran impacto emocional en paciente, familia y
equipo teraputico, muy relacionado con la
presencia, explcita o no, de la muerte.
Pronstico de vida inferior a 6 meses.

DEFINICIN DE ENFERMEDAD
TERMINAL (II)

Cncer, SIDA, enfermedades de motoneurona,
insuficiencia orgnica especfica (renal, cardaca,
heptica, etc) suelen cumplir estas caractersticas.

Es fundamental no etiquetar de enfermo
terminal a un paciente potencialmente
curable.

INFORMACIN Y COMUNICACIN
La comunicacin interpersonal en CP es el proceso
por el cual se facilita a los pacientes y cuidadores
la exploracin de sus problemas y la toma de
decisiones a travs de entrevistas.
En Espaa, alrededor del 50-70% de los pacientes
con cncer desean que se les comunique el
diagnstico.
Sin embargo, un 16-58% de los pacientes y, sobre
todo los familiares (61-73%) prefieren que no se les
revele.
Esto est cambiando hacia actitudes ms
demandantes, sobre todo entre la gente ms joven.


INFORMACIN Y COMUNICACIN
La informacin debe ser honesta, sensible y con
margen para la esperanza.
Utilizar lenguaje claro.
Suministrar la informacin en pequeas
cantidades.
Los profesionales tendemos a subestimar la
necesidad de informacin y sobrestimar el grado
de conocimiento y comprensin.
Los pacientes desean una escucha activa por parte
de profesionales empticos.



CMO COMUNICAR MALAS
NOTICIAS
1. PREPARAR LA ENTREVISTA:
Entorno, informacin clnica, frases a usar y a evitar,
prepracin emocional.
2. CONSTRUIR UN CLIMA DE RELACIN
TERAPETICA:
Presentarse. Determinar qu y cuanto quiere saber el
paciente. Contacto fsico.
3. COMUNICAR BIEN:
Preguntar lo que saben. Sincero y compasivo. No
lenguaje tcnico.
Fomentar las preguntas.
Informacin escrita. Resumen y plan de seguimiento.



CMO COMUNICAR MALAS
NOTICIAS
4. REACCIONES DE LOS PACIENTES Y
FAMILIARES :
Recoger reacciones emocionales. Precisan fase de
adaptacin.
Empata. No discutir, no criticar a los colegas, no actitud
defensiva.
5. EMOCIONES:
Ofrecer esperanza realista, discutir opciones de tto.
Tantear necesidades emocionales y explorar lo que la
informacin significa para el paciente.


SEDACIN PALIATIVA: CONCEPTO
Se entiende por sedacin paliativa la
administracin deliberada de frmacos, en las
dosis y combinaciones requeridas, para reducir la
consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal, tanto como sea preciso para
aliviar adecuadamente uno o ms sntomas
refractarios y con su consentimiento explcito,
implcito o delegado.

Se trata de una sedacin primaria, que puede ser
continua o intermitente, superficial o profunda.



CLASIFICACIN
Segn el objetivo:
Primaria: es la disminucin de la conciencia
de un paciente que se busca como finalidad
de una intervencin teraputica.
Secundaria (mejor denominarla,
somnolencia): la disminucin de la conciencia
es efecto secundario de la medicacin.



CLASIFICACIN (II)
Segn la temporalidad:
Intermitente: Es aqulla que permite perodos de alerta
del paciente
Continua: La disminucin del nivel de conciencia es de
forma permanente
Segn la intensidad:
Superficial: Es aqulla que permite la comunicacin del
paciente (verbal o no verbal).
Profunda: Aqulla que mantiene al paciente en estado
de inconsciencia.



SEDACIN TERMINAL O SEDACIN
EN LA AGONA
Se entiende por sedacin terminal la administracin
deliberada de frmacos para lograr el alivio,
inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento
fsico y/o psicolgico, mediante la disminucin
suficientemente profunda y previsiblemente
irreversible de la consciencia en un paciente cuya
muerte se prev muy prxima y con su
consentimiento explcito, implcito o delegado.
Se trata de una sedacin primaria y continua, que
puede ser superficial o profunda.



CONSIDERACIONES TICAS
Existencia de un sntoma refractario.
Objetivo de reducir sufrimiento.
Reduccin proporcionada del nivel de conciencia a
la necesidad del alivio del sufrimiento.
Reduccin proporcionada del nivel de conciencia a
la necesidad del alivio del sufrimiento.

y cuando sea el caso de la Sedacin en la
Agona:
La expectativa de das ha de ser horas o das.



SEDACIN Y EUTANASIA
Es uno de los puntos ms polmicos que ha
planteado un debate en los foros sanitarios,
sociales, medios de comunicacin y mbito poltico.
La supervivencia desde la indicacin de sedacin
en la agona es muy breve (en la mayora de los
casos < 48 h) (Gua clnica de la SECPAL)
Porta: "...tener la certeza de que la sedacin en un
enfermo agnico acorta su vida presupone de
antemano que sabemos a ciencia cierta cundo ha
de morir y que la nica causa que va a incidir en
acortarle la vida va a ser la sedacin..."



SEDACIN Y EUTANASIA (II)



SEDACIN EUTANASIA
INTENCIN Aliviar el sufrimiento
refractario
Provocar la muerte
para liberar del
sufrimiento
PROCESO Prescripcin de
frmacos ajustados a
la respuesta del
paciente
Prescripcin de
frmacos a dosis
letales que garanticen
una muerte rpida
RESULTADO Alivio del sufrimiento Muerte
FRMACOS
Existe poca evidencia cientfica sobre la
medicacin y las dosis que deben utilizarse.
El ms empleado: MIDAZOLAM.
La mayora reciben OPIOIDES de forma
concomitante.
Los frmacos se pautarn en funcin del sntoma
predominante por el que se decide la sedacin.




FRMACOS
Benzodiacepinas
Neurolpticos (prototipo: Levomepromazina: ms
sedativo que haloperidol y se recomienda su uso
por va subcutnea).
Barbitricos (prototipo: Fenobarbital, ya que est
permitido su uso por va subcutnea).
Anestsicos (prototipo: Propofol. Inicio rpido de
accin, duracin ultracorta, fcil y rpidamente
controlable mediante titulacin de dosis en infusin
continua y con otros beneficios potenciales-
antiemtico, anticonvulsivante...-)


FRMACOS
MIDAZOLAM (AMPOLLAS 15 MG/ML)
Benzodiacepina hidrosoluble, por lo que puede
administrarse por va subcutnea.
El inicio de accin por va subcutnea entre 5 y 10
minutos.
La vida media plasmtica es de 2-5 horas.
Va sc:
Induccin: 2.5-5 mg
Perfusin: 0.4-0.8 mg/h
Rescate: bolos 2.5-5 mg.
Doblar dosis si toma previa de BZD.


FRMACOS
MIDAZOLAM (AMPOLLAS 15 MG/ML)

Va iv:
Induccin: 1.5-3 mg cada 5 min hasta que est sedado
(la dosis requerida ser la dosis de induccin).
Perfusin: dosis de induccin x 6.
Rescate: dosis de induccin.
Dosis mxima: 200 mg/da.



FRMACOS
LEVOPROMAZINA ampollas 25 mg/ml.
Fenotiacina con accin antipsictica, antiemtica y
sedante. Es un potente antagonista simptico alfa
1, dopaminrgico D2 y serotoninrgico 5HT2.
til cuando el sntoma predominante es el delirium.
Dosis diaria mxima recomendada parenteral: 300
mg/da.


FRMACOS
LEVOPROMAZINA ampollas 25 mg/ml.

VA SC:
Induccin: 12.5-25 mg.
Perfusin: 100 mg/da
Rescate: 12.5 mg.

VA IV: mitad de dosis que por va sc.


FRMACOS
PROPOFOL (VIALES 10 MG/ML)
Anestsico general de accin ultracorta. Reduce el flujo
cerebral, disminuye la presin intracraneal y tiene efecto
antiemtico.
El inicio de accin es de 30 segundos, dura unos 5
minutos.
Vida media plasmtica: 40 minutos a 1 hora.
Previamente: stop BZD, neurolpt y reducir opioides a
la mitad.
VA IV EXCLUSIVAMENTE:
Induccin: 1-1.5 mg/kg
Perfusin: 2 mg/kg/h
Rescate: bolos 50% dosis induccin.



FRMACOS
FENOBARBITAL (AMP DE 200 MG/ML):

Barbitrico de accin prolongada.
Vida media plasmtica :50-150 horas.
Tras administracin im, se alcanza pico plasmtico
en 2 h.
Previamente: stop BZD y neurolpt, reducir
opioides a la mitad.
Indicado si falla midazolam y levomepromazina.






FRMACOS
FENOBARBITAL (AMP DE 200 MG/ML):

VA SC:
Induccin: 100-200 mg
Perfusin: 600 mg/da.
Rescates: bolos 100 mg.
VA IV:
Induccin: 2 mg/kg lento.
Perfusin: 1 mg/kg/h y modificar segn respuesta.








OTROS FRMACOS
MORFINA

til en disnea severa en las ltimas horas de vida.
Asociado a midazolam puede ser de utilidad.

Si no tto previo con morfna:
VIA SC: 2.5-5 mg/4 h.
Si tto previo con morfina: aumentar dosis 25-50%.







OTROS FRMACOS
BUTILESCOPOLAMINA (ampollas 20 mg/1 ml)
til si ESTERTORES PREMORTEM:
Sntoma muy frecuente y especfico de la agona.
Ruidos producidos por mvtos oscilatorios de las
secreciones de las vas resp sup.
En pacientes obnubilados o muy debilitados.
Poca evidencia: las series de casos sugieren que
75% de los pacientes responden.
Dosis IV o SC:
20 mg/4-6 h o perfusin 20-100 mg/da.







OTROS FRMACOS
HALOPERIDOL (amp 5 mg/1 ml).

til en nauseas o vmitos asociados a opioides.
Riesgo de sntomas extrapiramidales si asociado a
neurolpt o metoclopramida.

Dosis VO, IV, SC:
1.5-5 mg/da.







MUCHAS GRACIAS