CNCER GSTRICO

Introduccin
El cncer gstrico es una de las neoplasias
malignas ms importantes en Mxico por su
frecuencia y mortalidad.
La incidencia aumenta y el diagnstico en etapas
avanzadas es casi una constante debido, entre
otras cosas, a la indolencia de los individuos y los
mdicos de primer contacto ante signos de
afeccin gstrica.
Aunque se conoce su evolucin natural y
patrones de diseminacin poco se ha logrado
controlar.
Epidemiologa
Mxico
2003: 3.3/100 mil
Constituye la segunda causa de muerte en el
hombre y la tercera en las mujeres
Representa el 8.2% de las muertes por tumores
malignos durante el 2008.


Epidemiologa
Notables variaciones geogrficas
Mayor incidencia Japn
80-82 /100 mil
Menor incidencia en Kuwait y varones blancos de
los ngeles California: 4 y 9 /100 mil
respectivamente

NORMAL
DIETA
H. PYLORI
GASTRITIS
SUPERFICIAL
CRONICA
GASTRITIS
ATROFICA
METAPLASIA
INTESTINAL
DISPLASIA
CANCER
Dieta
Factor importante:
Protector
Frutas, verduras, fibra y vitaminas (Vitamina C, B
carotenos)
Agresor
Sal, alimentos ahumados, curtidos, abundante grasa de
origen animal y pobre en vitaminas.
Aflatoxinas

Dieta


Estudios con animales han demostrado que
los hidrocarbonos policclicos y las
dimetilnitrosaminas, sustancias producidas
cuando se somete durante un tiempo
prolongado la carne y el pescado a curacin
mediante tcnicas de ahumado, pueden
inducir tumores gstricos malignos.
Helicobacter pylori
Aumento 3-6 veces el riesgo de cncer gstrico
Relacin ms estrecha con Linfoma tipo MALT
(tejido linfoide relacionado con la mucosa)
Tumores distales y de tipo intestinal (90%/32%
difuso)
Factor primario en predisposicin para Gastritis
crnica tipo B y enfermedad ulcerosa pptica
Cepas asociadas al gen para la citoxina VacA
causa severo dao tisular.
Cepas que contienen VacA y CagA tienen una
alta frecuencia de ulceras y lesiones
premalignas.


Otros:
Anemia perniciosa: 5-10% de los pacientes.
Riesgo 20 veces mayor que la poblacin general
Gastrectoma parcial: por lcera benigna
duodenal o gstrica parecen aumentar el riesgo
de malignidad en el estmago remanente, tras
una latencia de 20 aos. Riesgo de 0-5 veces
ms.



Gen CDH1 codifica protena E cadherina:
Carcinoma gstrico difuso de tipo hereditario.
Riesgo 70%. Gastrectoma profilctica (Exon 8, 9
peor pronstico)
Cuadro clnico
La gran mayora de los tumores gstricos en sus
etapas iniciales no producen ningn tipo de signo
o sntoma y en caso de presentarse, estos son
totalmente inespecficos.
Cncer gstrico temprano: limitado a mucosa y
submucosa, sin importar la invasin ganglionar.
Sntomas iniciales
Totalmente inespecficos
Similares a los producidos por enfermedad
acidopptica
Nausea
Vmito
Sensacin de vaco
Ardor
Pirosis
Molestias posprandiales inespecficas
Asintomtico 80%
Sntomas tardos
Secundarios a una
complicacin del tumor
Dolor en abdomen superior
ocasionalmente irradiado a
espalda
Plenitud temprana
Disfagia en tumores del
tercio proximal
Nausea, Vmito y
Obstruccin gstrica en
tumores del tercio distal

Hemorragia (melena,
hematemesis) 10-
15%
Anemia
Prdida de peso
Astenia
Adinamia
Anorexia
Signos
Tumoracin palpable 30% : tumor primario o
metstasis hepticas u ovricas (Krukenberg)
Ascitis
Adenomegalias perifricas palpables: Ganglio
supraclavicular izquierdo o de Virchow
Abdomen agudo por perforacin del tumor
Sndromes paraneoplsicos
Acantosis nigricans
Anemia hemoltica
Queratosis seborreica
Dermatomiositis
Trombosis venosa

Cuadro clnico
La duracin de los sntomas es inferior a 3 meses
en casi el 40% de los casos y superior a 1 ao
slo en el 20%
En el INCAN 89% de los enfermos se encuentran
en etapa III y IV
Diagnostico
Historia clnica
Exploracin fsica
BH. QS, ES, PFH
Tele de trax
TAC abdmino plvica
Laparoscopia
Pruebas de funcin respiratoria
Endoscopia
USG endoscpico


Endoscopia
Mejor estudio para realizar diagnstico
Sntomas sugestivo, complicacin de enfermedad
cido pptica, inadecuada respuesta al
tratamiento
Si se encuentra algn tipo de lesin deben
tomarse biopsias, de preferencias de los bordes y
mnimo 8, as como biopsias de las regiones
aparentemente sanas
Tincin con azul de toluidina permite una mejor
identificacin de zonas sospechosas de la
mucosa gstrica
En Mxico an puede ser importante la serie
esfagogastroduodenal.

Laboratorio
Anemia microctica, hipocrmica sin una causa
aparente de hemorragia
Valorar estado actual del paciente, funcin
heptica y renal, pueden sugerir enfermedad
metastsica
Marcadores tumorales:
ACE
AFP
Ca 19-9

USG abdominal y plvico
Metstasis hepticas

Crecimientos ganglionares

Lquido de ascitis en pequeas cantidades

TAC
Metstasis
Medio de contraste oral e intravenoso
Falso positivo si el paciente ingiere poco
contraste
No detecta metstasis menores de 1 cm ni
invasin a peritoneo

USG endoscpico
Mtodo con mayor certeza para valorar el grado
de invasin a la pared del estmago y a rganos
vecinos
90 % de certidumbre al evaluar invasin de la
pared
Laparoscopa diagnstica
Siembras tumorales a peritoneo
Determinar resecabilidad
Toma de biopsias

Clasificacin histolgica OMS
Tubular
Mucinoso
Clulas en anillo de sello
Clulas pequeas
Indiferenciado


Cncer gstrico temprano
Tumor que permitira una cura completa despus
de una reseccin completa
Clasificacin japonesa
I Elevado
II a Levemente elevado
II b plano
II c Deprimido
III Excavado o ulcerado
En tipos mixtos se colocara primero el
que tiene mayor diametro
Clasificacin Borrman:
Endoscpica macroscpica
Ca gstrico avanzado
I. Polipoide: base ancha,
mucosa alrededor bien
demarcada
II. Ulcerado con bordes
elevados
III. Ulcerado infiltrante
IV. Difuso infiltrante
V. No clasificable



Tumor primario (T)
a

TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasin de la lmina
propria.
T1 El tumor invade la lamina propria, mucosa muscular o submucosa.
T1a El tumor invade la lamina propria o la mucosa muscular.
T1b El tumor invade la submucosa.
T2 El tumor invade la muscularis propria.
T3 El tumor penetra el tejido conjuntivo de la subserosa sin invasin
del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.
T4 El tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o las estructuras
adyacentes.
T4a El tumor invade la serosa (peritoneo visceral).
T4b El tumor invade las estructuras adyacentes.
Ganglios linfticos regionales
(N)
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.
N0 No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales..
N1 Metstasis en 12 ganglios linfticos regionales.
N2 Metstasis en 36 ganglios linfticos regionales.
N3 Metstasis en 7 ganglios linfticos regionales.
N3a Metstasis en 715 ganglios linfticos regionales.
N3b Metstasis en 16 ganglios linfticos regionales.
Metstasis
M0 No hay metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Tratamiento
Reseccin: es el pilar teraputico del ca gstrico.
T{ecnica japonesa: D1 y D2.
Terapia sistmica neoadyuvante y adyuvante.
Tx perioperatorio: epirrubicina, platino y 5-FU.


Seguimiento
Vigilancia mensual durante el primer ao,
acompaada de BH, PFH, Rx de torax y US de
hgado cada cuatro meses.
Los siguientes 3 aos, consulta cada 3 meses
con realizacin de estudios cada 6 meses.
Se recomienda una TC de abdomen al menos
una vez al ao.