You are on page 1of 49

DEFINICIONES DE LA

COLANGITIS AGUDA Y
COLECISTITIS AGUDA: GUIAS
DE TOKYO
COLANGITIS AGUDA
La colangitis aguda es una enfermedad en la
cual existe inflamacin e infeccin del tracto
biliar
DEFINICION
ETIOLOGIA
Obstrucci
n biliar
Crecimiento bacteriano en la bilis
(infeccin de la bilis)
Coledocolitisasis
Estenosis biliar benigna
Estenosis de una
anastomosis biliar
Estenosis causada por
patologa maligna
COLANGITI
S AGUDA
ETIOLOGIA DE LA COLANGITIS AGUDA
Colelitiasis
Estenosis biliar benigna
Factores congnitos
Factores postoperatorios (dao del tracto biliar, estenosis de una
coledocoyeyunostomia)
Oclusin por proceso maligno
Tumor del tracto biliar
Tumor de la vescula biliar
Tumor pancretico
Tumor duodenal
Pancreatitis
Entrada de parsitos en el tracto biliar
Divertculo duodenal
Cogulos de sangre
Factores iatrognicos
Presin externa
FACTORES DE RIESGO
La bilis de los sujetos es generalmente asptica. Sin
embargo el cultivo de bilis es positivo para microorganismos
en:

16 % de pacientes sometidos a operacin no biliar
72 % de pacientes con colangitis aguda
44 % de pacientes con colangitis crnica
50 % de los pacientes con obstruccin biliar
90 % de pacientes con coledocolitiasis acompaado
con ictericia


OTRAS ETIOLOGAS DE COLANGITIS AGUDA
SNDROME DE
MIRIZZI
Estenosis del conducto biliar comn causado
por presin mecnica y/o cambios
inflamatorios causados por la presencia de
clculos en el cuello de la vescula biliar y
conducto cstico
Tipo 1 compresin del conducto biliar desde la
izquierda por la presencia de clculos en el cuello de
la vesicular biliar y el conducto cstico acompaado
de cambios inflamatorios
Tipo 2 Fistulizacin bilio biliar causada por la
presin y necrosis del conducto biliar debido a
colecistolitiasis
SNDROME DE
LEMMEL
Condiciones en las que un divertculo
duodenal parapapilar comprime o desplaza la
apertura del conducto biliar o el conducto
pancretico y obstruye el pasaje de la bilis en
el conducto biliar o el conducto heptico
FISIOPATOLOGIA
El incremento bacteriano en el conducto biliar
La elevada presin intraductal en el conducto biliar lo
cual permite la translocacin de bacterias o
endotoxinas en el sistema vascular
Presin biliar intraductal
elevada
Los conductos biliares tienden
a ser mas permeables
Translocacin de bacterias y
toxinas
Serias infecciones que pueden
ser fatales (absceso heptico y
sepsis)
COLECISTITIS AGUDA
Enfermedad en la que se produce inflamacin aguda de la
vescula biliar. Principalmente asociada a clculos biliares.

Sin embrago otros factores pueden relacionarse a el
desarrollo de colecistitis aguda:
Isquemia
Desordenes de motilidad
Injuria qumica directa
Infeccin por microorganismo, protozoarios o parsitos
Enfermedad del colgeno
Reacciones alrgicas
DEFINICION
ETIOLOGIA
90%
10%
Colecistitis
calculosa
SIDA COMO FACTOR DE RIESGO
La enfermedad biliar puede ocurrir por dos mecanismos en
pacientes con SIDA:
Colecistitis aguda acalculosa
Colangiopata por SIDA
(la mas frecuente)
DROGAS COMO AGENTE ETIOLOGICO
ASCARIS COMO UN FACTOR ETIOLOGICO
Las complicaciones en el tracto biliar incluyen:

Colelitiasis con scaris como un nido para formacin de
clculos (a partir de los 10 das)
Colecistitis acalculosa
Colangitis aguda
Pancreatitis aguda
Absceso heptico
ENFERMEDAD
HEPATICA
ENFERMEDAD
BILIAR
ENFERMEDAD
PANCRETICA
COLECISTITIS AGUDA Y LAS 4 F
FAT
FEMALE
FERTILITY
FORTY
FISIOPATOLOGIA
En la mayora de los pacientes los clculos biliares son la
causa de la colecistitis aguda
Obstruccin fsica de la
vescula biliar por
clculos
Aumento de la presin
en la vescula biliar
El grado de obstruccin
La duracin de la
obstruccin
COLECISTI
TIS AGUDA
CLASIFICACION PATOLOGICA
COLECISTITIS
EDEMATOSA
Primera etapa (2 4
das)
Fluido intersticial con dilatacin de los vasos sanguneos y linfticos
Pared de la vescula biliar edematosa
Tejido de la vescula biliar histolgicamente intacto, con edema en
la capa subserosa
COLECISTITIS
SUPURATIVA
Tercera etapa (7 10
das)
La pared de la vescula biliar tiene glbulos blancos presentes, con
reas de necrosis y supuracin.
El proceso de reparacin activa de inflamacin es evidente.
La pared se espesa debido a la proliferacin fibrosa.
Estn presentes abscesos en la pared e implican todo el espesor de
la pared. Adems los abscesos pericolecstico estn presentes.
COLECISTITIS
NECROTIZANTE
Segunda etapa (3 5
das)
Vescula biliar con cambios edematosos, con reas de hemorragia y
necrosis
Evidencia histolgica de trombosis vascular y oclusin cuando la
vescula biliar es sometida a presin interna elevada
reas dispersas de necrosis superficial (no involucra todas las capas
de la pared de la vescula biliar)
COLECISTITIS CRONICA
Se produce despus de la aparicin repetida de ataques leves de
colecistitis
Atrofia de la mucosa
Fibrosis de la pared de la vescula biliar
Tambin puede ser causada por una irritacin crnica de grandes
clculos biliares y a menudo puede inducir a la colecistitis aguda
FORMAS ESPECIFICAS DE COLECISTITIS
AGUDA
COLECISTITIS
ACALCULOSA
COLECISTITIS
XANTO
GRANULOMATOSA
COLECISTITIS
ENFISEMATOSA
TORSION DE LA
VESICULA BILIAR
TIPOS DE COMPLICACIONES
DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LA COLANGITIS AGUDA Y
COLECISTITIS: GUAS DE TOKIO
La infeccin o inflamacin biliar aguda se clasifica como colangitis aguda o
colecistitis aguda, y va desde formas leves que mejoran con el tratamiento
mdico a las formas ms severas que requieren cuidados intensivos y la
intervencin urgente.
Sospecha de infeccin biliar aguda
Criterios diagnsticos
Presentacin clnica, exmenes de sangre,
diagnostico por imagen
Colangitis aguda Colecistitis aguda
Diagnsticos diferenciales
Sintomatologa clnica asociada con colangitis
aguda
Dolor abdominal, ictericia y fiebre (TRIADA DE
CHARCOT)
Triada de Charcot mas shock y una disminucin de
nivel de la conciencia (PENTADA DE REYNOLD)
Sintomatologa clnica asociada con colecistitis
aguda
Dolor abdominal en cuadrante superior derecho
Nauseas y vmitos
Fiebre
Signo de Murphy (especificidad de 79 96 %)
PRESENTACION
CLINICA
Exmenes de laboratorio en colangitis aguda
Requiere recuento de clulas blancas en sangre,
medicin del nivel de protena C - reactiva, y
pruebas de funcin heptica.
Evaluacin de la gravedad de la enfermedad
requiere el conocimiento del recuento de
plaquetas, nitrgeno ureico en sangre, creatinina, y
el tiempo de protrombina (PT).
Exmenes de laboratorio en colecistitis aguda
El recuento de glbulos blancos y la medicin de la
protena C - reactiva (til para confirmar un
proceso inflamatorio)
La bilirrubina, nitrgeno ureico en sangre,
creatinina, y PT son muy tiles para evaluar el
estado de severidad
EXAMENES DE
SANGRE
Diagnostico por imagen en colangitis aguda
El papel de diagnstico por imagen en la colangitis
aguda es para determinar la presencia / ausencia
de obstruccin biliar, el nivel de la obstruccin, y la
causa de la obstruccin, como clculos biliares y / o
estenosis biliares.
Diagnostico por imagen en colecistitis aguda
Algunos de los hallazgos caractersticos de la
colecistitis aguda incluyen una vescula biliar
agrandada, pared vesicular engrosada, piedras en
la vescula y / o residuos en la vescula biliar, signo
ecogrfico de Murphy, lquido y absceso
pericolecstico.
DIAGNOSTICO
POR IMAGEN
MANEJO DE LA COLANGITIS AGUDA
El tratamiento de la colangitis aguda debe ser guiada por el grado de
severidad de la enfermedad, siendo los antibiticos y drenaje biliar los dos
elementos ms importantes del tratamiento

Cuando un diagnstico de la colangitis aguda es sospechoso, el tratamiento
mdico debe incluir

Nada por va oral (NPO)
El uso de fluidos intravenosos, antibiticos, y la analgesia
Control estricto de la presin arterial, el pulso, y la produccin de orina
debe iniciarse
Diagnstico de colangitis aguda
Inicio de tratamiento mdico
Valoracin de la gravedad
Tratamiento etiolgico
(tratamiento endoscpico, tratamiento percutneo o ciruga)
Observacin
Leve
(grado I)
Moderado
(grado II)
Severo
(grado III)
Drenaje biliar
temprano
Drenaje biliar
urgente
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o

m

d
i
c
o

S
o
p
o
r
t
e

d
e

r
g
a
n
o
s

p
a
r
a

c
a
s
o
s

s
e
v
e
r
o
s

MANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDA
Cuando el diagnstico de colecistitis aguda se sospecha, el tratamiento mdico
debe incluir

NPO
Fluidos intravenosos, antibiticos y analgsicos
Control estricto de la presin arterial, el pulso y la produccin de orina
Al mismo tiempo, el grado de severidad necesita ser establecido (el
tratamiento apropiado se debe realizar de acuerdo con el grado de
gravedad)
Diagnstico de colecistitis aguda
Valoracin de la gravedad
Observacin
Leve
(grado I)
Moderado
(grado II)
Severo
(grado III)
Drenaje de vescula biliar
urgente o temprano
Colecistectoma
urgente o temprana
Colecistectoma
laparoscpica temprana
Colecistectoma temprana
o electiva
Observacin
S
o
p
o
r
t
e

d
e

r
g
a
n
o
s

p
a
r
a

c
a
s
o
s

s
e
v
e
r
o
s

T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o

m

d
i
c
o

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y
EVALUACION DE LA SEVERIDAD
EN LA COLANGITIS AGUDA:
GUAS DE TOKIO
COLANGITIS AGUDA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLANGITIS AGUDA
A. Contexto clnico y
manifestaciones clnicas
1. Historia de enfermedad biliar
2. Fiebre
3. Ictericia
4. Dolor abdominal (cuadrante superior derecho)
B. Pruebas de laboratorio
5. Evidencia de respuesta inflamatoria
6. Pruebas de funcin heptica anormal
C. Hallazgos e pruebas de imagen
7. Dilatacin de la va biliar o evidencia de alguna
etiologa
SOSPECHA DEL DIAGNOSTICO Dos o ms criterios en A
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Triada de Charcot (2 + 3 + 4)
Dos o ms criterios en A + ambos criterios
de B + el criterio de C
CRITERIOS PARA LA VALORACION DE LA GRAVEDAD EN LA COLANGITIS AGUDA
SEVERIDAD DE LA COLANGITIS AGUDA
CRITERIO
LEVE
(grado 1)
MODERADO
(grado2)
SEVERO
(grado 3)
Comienzo de disfuncin orgnica No No Si
Respuesta al tratamiento medico
inicial
Si No No
VALORACION DE LOS CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA COLANGITIS AGUDA
Colangitis aguda Leve (grado 1)
La colangitis aguda leve (grado 1) es definida como la colangitis aguda que
responde al tratamiento mdico inicial

Colangitis aguda Moderada (grado 2)
La colangitis aguda moderada (grado 2) es definida como la colangitis aguda que no
responde al tratamiento mdico inicial y no es acompaado por disfuncin orgnica

Colangitis aguda Severa (grado 3)
La colangitis aguda moderada (grado 2) es definida como la colangitis aguda que
est asociada con el inicio de la disfuncin en cualquiera de los siguientes
rganos/sistemas:
1. Sistema cardiovascular hipotensin que requiera dopamina > 5 ug/kg por
minuto, o cualquiera dosis de dobutamina
2. Sistema nervioso disturbios de la conciencia
3. Sistema respiratorio nivel de PaO2/FiO2 < 300
4. Rin creatinina srica > 2.0 mg/dl
5. Hgado INR > 1.5
6. Sistema hematolgico conteo de plaquetas < 100 000 / ul
TERAPIA ANTIMICROBIANA
PARA LA COLANGITIS AGUDA:
GUIAS DE TOKIO
ANTIBIOTICOS INTRAVENOSOS CON BUENA PENETRAACION A NIVEL
BILIAR
PENICILINNAS
Piperaciclina, aspociciclina, piperaciclina/tazobactam,
ampicilina
CEFALOSPORINAS
1 generacin Cefazolina
2 generacin Cefmetazole, cefotiam, fl omoxef
3 generacin
Cefoperazona/sulbactam, ceftriaxona, cefazopran,
cefpirome, ceftazidima, cefaperazona
FLORUOQUINOLONAS Ciprofloxacino
MONOBACTAMICOS Aztreonam
LINCOSAMIDAS Clindamicina
ANTIBACTERIANOS PARA EL GRADO 1 DE COLANGITIS AGUDA
Cefalosporinas de 1 generacin Cefazolina
Cefalosporinas de 2 generacin
Penicilina / inhibidor de la beta
lactamasa
Ampicilina / sulbactam
ANTIBACTERIANOS PARA EL GRADO 2 (MODERADO) Y GRADO 3 (SEVERO) DE
COLANGITIS AGUDA
PRIMERA OPCION
Penicilina/inhibidor de la beta lactamasa
de amplio espectro (como agente nico)
Ampicilina/sulbactam,
piperaciclina/tazobactam
Cefalosporinas de tercera y cuarta
generacin
Cefoperazona/sulbactam, ceftriaxona,
ceftazidima, cefepima,cefozopran
Monobactamicos Aztreonam
Algn medicamento antes mencionado + metronidazol (para cubrir anaerobios)
SEGUNDA OPCION
Fluroquinolonas Ciprofloxacino, levofloxacino,
pazufloxacino
Carbapenems Meropenem, imipenem/cilastatina,
doripenem
Algn medicamento antes mencionado + metronidazol (para cubrir anaerobios)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y
EVALUACION DE LA SEVERIDAD
EN LA COLECISTITIS AGUDA:
GUAS DE TOKIO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLECISTITIS
AGUDA
A. Signos locales de inflamacin
1. Signo de Murphy
2. Dolor o masa en cuadrante superior derecho
B. Signos sistmicos de inflamacin
1. Fiebre
2. PCR elevada
3. Elevado conteo de glbulos blancos
C. Hallazgos de exmenes de imagen
1. Hallazgo de imgenes caractersticos de colecistitis aguda

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1. Un requisito en A y otro requisito en B son positivos
2. El requisito C confirma el diagnostico cuando se sospecha
clnicamente de colecistitis aguda
CRITERIOS PARA COLECISTITIS AGUDA LEVE (Grado 1)
a) La colecistitis aguda leve (grado 1) es la que no cumple con los criterios
de colecistitis aguda severa (grado 3) y colecistitis aguda moderada
(grado 2)

b) El grado 1 de colecistitis aguda puede ser definido como la colecistitis
aguda en personas sanas sin disfuncin orgnica y solo leves cambios
inflamatorios en la vescula biliar
CRITERIOS PARA COLECISTITIS AGUDA MODERADA (Grado 2)
a) La colecistitis aguda moderada es acompaada por cualquiera de las
siguientes condiciones
Conteo de glbulos blancos elevados (> 18 000/mm3)
Masa blanda palpable en el cuadrante abdominal derecho
Duracin de sintomatologa > 72 horas
Inflamacin local marcada (peritonitis biliar, absceso
pericolicistico, absceso heptico, colecistitis gangrenosa,
colecistitis enfisematosa)
CRITERIOS PARA COLECISTITIS AGUDA SEVERA (Grado 3)
a) La colecistitis aguda severa es acompaada por disfuncin en
cualquiera de los siguientes rganos/sistemas

Sistema cardiovascular presencia de hipotensin que requiera
dopamina > 5 ug/kg por minuto, o cualquiera dosis de dobutamina
Sistema nervioso disturbios de la conciencia
Sistema respiratorio nivel de PaO2/FiO2 < 300
Rin oliguria, creatinina srica > 2.0 mg/dl
Hgado INR > 1.5
Sistema hematolgico conteo de plaquetas < 100 000 / ul

TERAPIA ANTIMICROBIANA
PARA LA COLECISTITIS AGUDA:
GUIAS DE TOKIO
ANTIBIOTICOS INTRAVENOSOS CON BUENA PENETRAACION A NIVEL
BILIAR
PENICILINNAS Piperaciclina, piperaciclina/tazobactam, ampicilina
CEFALOSPORINAS
1 generacin Cefazolina
2 generacin Cefmetazole, cefotiam, fl omoxef
3 y 4 generacin
Cefoperazona/sulbactam, ceftriaxona, cefazopran,
cefpirome, ceftazidima
FLORUOQUINOLONAS Ciprofloxacino, pazufloxacino
MONOBACTAMICOS Aztreonam
LINCOSAMIDAS Clindamicina
CARBAPENEMS Meropenem, panipenem/betamipron
ANTIBACTERIANOS EN LA COLECISTITIS AGUDA LEVE (Grado 1)
Fluoroquinolonas por va oral Levofloxacino, ciprofloxacino
Cefalosporinas por va oral Cefazolina
Cefalosporinas de primera generacin Cefazolina
Penicilina/inhibidor de beta lactamasa
de amplio espectro
Ampicilina / sulbactam
ANTIBACTERIANOS EN LA COLECISTITIS AGUDA MODERADA (Grado 2) Y LA
COLECISTITIS AGUDA SEVERA (Grado 3)
Fluoroquinolonas por va oral Levofloxacino, ciprofloxacino
Cefalosporinas por va oral Cefazolina
Cefalosporinas de primera generacin Cefazolina
Penicilina/inhibidor de beta lactamasa
de amplio espectro
Ampicilina / sulbactam