ANAFILAXIA

DIAGNSTICO E TRATAMENTO 21/03/14 Luciane Monteiro

DEFINIO
A

anafilaxia pode ser caracterizada como uma reao sistmica aguda, grave, que acomete vrios rgos e sistemas simultaneamente e determinada pela atividade de mediadores farmacolgicos liberados por mastcitos e basfilos ativados.

DEFINIO
habitualmente classificada como uma reao imunolgica, geralmente mediada por IgE, que tambm pode ocorrer por outros mecanismos. Tem incio repentino, de minutos a horas ( at 2 horas as mais graves) depois da exposio de algum alimento, medicao ou picada de inseto ( mais comuns)

Anafilaxia

Se

no tratada adequadamente pode levar a morte.

Anafilaxia- epidemiologia
Incidncia

e prevalncia desconhecidas por falta de registros e dificuldade diagnstica.

vez mais comum.

Cada

CAUSAS
Medicamentos,

( ANTIBITICOS BETALACTMICOS), Aines. Alimentos ( Leite, ovos) em crianas. veneno de insetos ( HIMENPTERA) agentes diagnsticos ( radiocontrastes) Imunoterapia rara, dose dependente. Relaxantes musculares ( no trans op).

CAUSAS
Hemoderivados
Ltex Exerccio

fsico FITOTERAPIA!!!!

Causas

at 2/3 dos casos so idiopticos

Cuidado: as anfilaxias idiopticas podem ser mastocitose sistemica!!!!!

Anafilaxia- Fatores de risco

Anafilaxia severa ou fatal: Asma Doena respiratria crnica Doena cardiovascular Desordem mastocitria Doena atpica grave ( rinite!!!!)

Anafilaxia - fatores de risco

Anafilaxia severa ou fatal: Uso de beta bloqueadores Uso de IECA ou BRA Febre Estresse emocional Gestao Extremos de idades ( crianas e idosos)

CLASSIFICAO

Mediada por IgE

A produo de anticorpos IgE e consequente sensibilizao de mastcitos e basfilos o mecanismo clssico da anafilaxia. Antgenos completos e haptenos ( pequenas protenas) ligados a protenas maiores atuam por este mecanismo. Desta forma, a formao de IgE para alimentos tais como leite, clara de ovo, crustceos, legumes, nozes, frutas ltex e a certas drogas fornece a base imunolgica para reaes a estes agentes.

No IgE

Mediada por Complemento Agregados proticos e reaes por complexos imunes determinam ativao do Complemento, gerando fragmentos (C3a, C4a e C5a) com propriedade de ativar mastcitos. Estas reaes podem surgir na aplicao de soros hiperimunes, gamaglobulinas, contrastes radiolgicos e hemoderivados, assim como pelo contato com membranas de dilise.

No IgE

Ativao direta de mastcitos e basfilos Drogas (opiceos) contrastes radiolgicos e exerccio fsico so os principais causadores desta forma de ativao de mastcitos. No exigem sensibilizao e, portanto, podem surgir j num primeiro contato. No caso de contrastes, parece haver maior risco de reao entre os atpicos e naqueles que apresentaram reao previa a outros medicamentos.

No IgE

Moduladores do cido araquidnico A interferncia no metabolismo do cido araquidnico o mecanismo responsvel pelas reaes associadas a analgsicos e aos antiinflamatrios no-hormonais, como cido acetilsaliclico, dipirona, diclofenaco, nimesulida, naproxeno, etc. Em nosso meio, representam a causa mais freqente de reaes alrgicas agudas graves em pacientes ambulatoriais.

QUADRO CLNICO
O diagnstico do quadro anafiltico deve ser precoce para que se possa instituir a teraputica com rapidez, evitando o choque anafiltico ou bito.

QUADRO CLNICO

compreende manifestaes cutneas, comprometimento varivel dos aparelhos respiratrio, cardiovascular, sistema nervoso central e perifrico, e trato gastrintestinal.

QUADRO CLNICO

Cutneos/subcutneos/mucosas Rubor, prurido, urticria, angioedema, rash morbiliforme, ereo pilar; Prurido labial, da lngua e do palato: prurido palmo-plantar e no couro cabeludo; Angioedema labial, da lngua e da vula Prurido periorbital, eritema e edema, eritema conjuntival, lacrimejamento Palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades

Angioedema labial

Angioedema periorbital

urticria

Urticria papular

Edema de lngua

Edema de vula

Edema de glote

QUADRO CLNICO
Sistema respiratrio Laringe: prurido e aperto na garganta, disfagia, disfonia, rouquido, tosse seca, estridor, sensao de prurido no canal auditivo externo. Pulmes: respirao curta, dispnia, aperto no peito, sibilncia. Nariz: prurido, congesto, rinorria, espirros.

QUADRO CLNICO
Aparelho cardiovascular Hipotenso, sensao de fraqueza, taquicardia, vertigem, sncope, estado mental alterado. Dor no peito, arritmia.

QUADRO CLNICO
Outros Contraes uterinas em mulheres, convulses, perda de viso, zumbido, sensao de morte iminente, perda de controle de esfncteres.

FREQUNCIA DE SINAIS E SINTOMAS

Critrios clnicos para o diagnstico

A anafilaxia altamente provvel quando qualquer um dos trs critrios abaixo for preenchido:

1) quadro de incio agudo (minutos a vrias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urticria generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lbios, lngua e vula). e pelo menos um dos seguintes

a) comprometimento respiratrio (ex: dispnia, sibilncia, broncoespasmo, estridor, reduo do pico de fluxo expiratrio [PFE], hipoxemia). b) Reduo da presso arterial ou sintomas associados de disfuno terminal de rgo (ex: hipotonia [colapso], sncope, incontinncia).

Critrios clnicos para o diagnstico

Ou.............

Critrios clnicos para o diagnstico

2) Dois ou mais dos seguintes achados que ocorrerem rapidamente aps a exposio a provvel alrgeno conhecido para um determinado paciente (minutos ou vrias horas): a) envolvimento de pele-mucosa (urticria generalizada, prurido e rubor, edema de lbio-lngua-vula). b) comprometimento respiratrio (dispnia, sibilnciabroncoespasmo, estridor, reduo do PFE, hipoxemia). c) Reduo da presso sangnea ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], sncope, incontinncia). d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: clicas abdominais persistentes, diarria, vmitos).

Critrios clnicos para o diagnstico

ateno que os sintomas cutneos podem estar ausentes , o que muitas vezes dificulta o diagnstico, com um desfecho desfavorvel.........

Critrios clnicos para o diagnstico

Ou.......

Critrios clnicos para o diagnstico 3) Reduo da presso sangnea aps exposio a alrgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou vrias horas): Adultos: presso sistlica abaixo de 90 mm Hg ou queda maior do que 30% do seu basal.( adultos)

QUADRO CLNICO
Os rgos envolvidos na reao anafiltica assim com a gravidade do quadro clnico variam a cada paciente, assim como em eventos diferentes em um mesmo indivduo. A gravidade dos sintomas depende principalmente do agente causal.

QUADRO CLNICO
O tempo mdio para manifestaes cardacas ou respiratrias de 30 minuto para alimentos, de 15 minutos para reaes a venenos de insetos e de cinco minutos para drogas ou contrastes.

QUADRO CLNICO
As reaes anafilticas podem ter surgimento rpido e ser unifsicas, podem ter surgimento tardio ou podem ser bifsicas. Neste caso a reao inicial seguida por um perodo livre de sintomas e ento os sintomas recrudescem, freqentemente com manifestaes mais intensas e refratrias teraputica.

REAES BIFSICAS
Incidncia: at 20% dos casos de anafilaxia, e de causa alimentar. As manifestaes podem ser idnticas, mais graves ou menos intensas do que a apresentao inicial, podendo levar ao bito.

REAES BIFSICAS
A maioria dos episdios ocorre nas primeiras oito horas aps a resoluo do primeiro evento, podendo haver recorrncias at 72 horas aps. No h sinais e sintomas preditivos da recorrncia do quadro ( da reao bifsica)

IMPORTANTE:
importante a utilizao de critrios diagnsticos, uma vez que alguns profissionais de sade relutam em diagnosticar a anafilaxia na ausncia de choque, subestimando os casos clnicos de reao alrgica aguda grave. de consenso que nenhum critrio diagnstico, at o momento, prev 100% de sensibilidade e especificidade, chegando os critrios atualmente propostos a valores por volta de 95% de acurcia,nos casos de anafilaxia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

A condio clnica que mais se confunde com a anafilaxia a reao vasodepressora (vasovagal).

Reao vagal
Inicia-se por congesto venosa com decrscimo no retorno venoso e a subseqente ativao de receptores sensoriais. Estes ativam o nervo vago levando bradicardia, vasodilatao, hipotenso e podem evoluir para sncope.

Reao vagal

As caractersticas da reao vasovagal consistem em hipotenso, palidez, fraqueza, nuseas e vmitos. No cursa com manifestaes cutneas, caractersticas da anafilaxia. A presena de bradicardia, apesar de no ser a regra, tambm pode ser observada em anafilaxia causada por veneno de insetos ou em pacientes fazendo uso de beta-bloqueadores.

Diagnstico diferencial
Reaes

vasodepressoras (vasovagais) Sndromes flush (Rubor): Carcinides, ps menopausa, alcolicas, carcinoma medular de tireide, epilepsia, tumores secretantes de peptdeo vasoativo intestinal (VIP)

Diagnstioco diferencial
Outras formas de choque: Hemorrgico, cardiognico, neurognico Sndromes com excesso de produo endgena de histamina:Mastocitose sistmica, urticria pigmentosa, leucemia basoflica

Diagnstico diferencial
Doenas no-orgnicas:Pnico, estridor, , sndrome da disfuno de cordas vocais, histeria. Miscelnia: Angioedema hereditrio, vasculite Urticariforme, feocromocitoma,manifestaes neurolgicas (convulses),

Exames laboratorias
Medida

da triptase srica entre 15 mim, e 3 horas aps o aparecimento dos sintomas Normalmente se eleva em anafilaxias por picadas de hymenoptera, ou por ingesto medicamentosa, quando houver hipotenso!!!! Nveis normais no excluem o diagnstico!!!

TRATAMENTO
A base para o sucesso do tratamento de um episdio agudo de anafilaxia a rapidez nas aes.

TRATAMENTO
Tratamento emergencial 1. manter as vias areas prvias 2. avaliar os sinais vitais 3. administrar adrenalina 4. oxigenioterapia 5. manter o paciente em posio supina com elevao dos ps.

TRATAMENTO

Adrenalina aquosa, concentrao 1/1000, na dose de 0,2 a 0,5 mL por via intramuscular (preferencial, por apresentar nvel srico mais elevado e em maior rapidez que a aplicao subcutnea) na face anterolateral da coxa a cada cinco a dez minutos, a primeira medicao a ser administrada ao paciente.

TRATAMENTO
Os anti-histamnicos (antagonistas H1 e H2) so considerados segunda linha no tratamento da reao anafiltica, e, devido sua ao mais lenta, no deveriam ser utilizados isoladamente.

TRATAMENTO
O terceiro passo seria a utilizao de corticosterides. Apesar de atingirem seu efeito aps quatro a seis horas, quando administrados por via endovenosa, possuem ao antiinflamatria importante na preveno dos sintomas tardios da anafilaxia, REAO BIFSICA

TRATAMENTO

Anti-histamnicos:

1- Difenidramina: dose de 25 a 50 mg EV (incio de ao mais rpido) 2- Prometazina :0,25 mg/kg pode ser usada a partir dos dois anos de idade.

TRATAMENTO
CORTICIDES:

O corticosteride escolhido deve ser administrado em dose equivalente a 1 a 2 mg/kg de metilpredinisolona a cada seis horas (Hidrocortisona, 100 a 200 mg, via endovenosa). Nos casos mais leves prednisona ou prednisolona na dose de 0,5-1,0 mg/kg/dia por via oral suficiente.

TRATAMENTO
A oxigenioterapia tem que ser administrada nos pacientes com reao prolongada ou cardiopatia prvia, e o controle feito por oximetria de pulso. Em hospitais ou locais com melhores condies a gasometria arterial deve ser um recurso importante para o controle da hipoxemia.

TRATAMENTO
Nos

pacientes com broncoespasmo os agonistas beta-2 adrenrgicos como, por exemplo, o salbutamol por via inalatria, devem ser utilizados.

TRATAMENTO
Expansores de volume (solues cristalides) so necessrios nos casos de hipotenso persistente a despeito da utilizao de injees de adrenalina. A soluo salina normal a preferida no volume de 1 a 2 litros na relao de 5 a 10 mL/kg nos primeiros cinco minutos.

TRATAMENTO
Os agentes vasopressores podem ser utilizados se no houver resposta adequada ao uso da adrenalina.

TRATAMENTO
Grandes dificuldades podem ser encontradas, com o estabelecimento de um quadro clnico de anafilaxia refratria, com hipotenso persistente, nos pacientes utilizando agentes betabloqueadores e IECA USAR GLUCAGON

TRATAMENTO
O paciente deve permanecer em observao por 2 a 24 horas ou MAIS TEMPO,at se estabelecer o controle da crise aguda. Mas deve permanecer internado por no mnimo 48h, pelo risco da reao bifsica!!!!

TRATAMENTO
Na alta da emergncia deve receber prescrio de anti-histamnicos e corticosterides por via oral pelo prazo de cinco a sete dias e ser orientado a procurar assistncia medica especializada.

TRATAMENTO
Aps o atendimento de emergncia o paciente deve ser referenciado a um mdico especialista para ser avaliado na busca da identificao do agente desencadeante e da preveno de novos episdios.

epipen

Bibliografia:

World Allergy journal 2011; 4:13-37 World Allergy organization Guidelines for the Assessment and Manegement of Anaphylaxis.

Int

Arch Allergy Immunol 2013;162:193204. Rev. bra .alerg. Imunopatol 2006- 06/2906/283.