Erro de Medicao

Qualquer evento evitvel que pode causar ou levar um

uso inapropriado de medicamentos ou causar dano a um paciente enquanto a medicao est sob o controle dos profissionais de sade, pacientes ou consumidores.

Vieira, Rediguieri e Rediguieri. A regulao de medicamentos no Brasil.

Erro de Medicao
Prescrio Dispensao

Administrao

Preparao

Monitorizao

Vieira, Rediguieri e Rediguieri. A regulaao de medicamentos no Brasil

Erros de Medicao
O Instituto de Medicina dos EUA, estima que morrem 7.000

americanos, por ano, devido a erros de medicao.

Na Espanha, erros de medicao so responsveis por 5% das

hospitalizaes, com custo mdio de 3.000 euros por paciente.

Na Colmbia, entre 1993 e 2006, erros de medicao foram

responsveis por 45% das mortes e 47% de danos aos pacientes.

Na Argentina, estima-se que a cada dez prescries duas

contm erros.

Erro de Medicao
No Brasil, um estudo em hospital privado de Campinas

mostrou que erros de medicao representaram 50% de todos os eventos adversos contabilizados.
Em Belo Horizonte, estudo de um hospital pblico mostrou

que 82% das 422 prescries avaliadas continham pelo menos um erro de dispensao.
Estudo multicntrico, conduzido pelo Brasil mostrou que 27%

dos eventos adversos eram devidos a erros de administrao.

Erro de Prescrio
Erro de Prescrio
Escolha incorreta do medicamento

Exemplos
Prescrio de penicilina a paciente sabidamente alrgico a esse medicamento.

Conselho Regional de Enfermagem do Estado de So Paulo.Erros de Medicao.

Prescrio incorreta da via de administrao do medicamento

Prescrio de dipirona sdica 10 gotas por via intravenosa.

Prescrio ilegvel

Paciente com prescrio de cefalexina, mas administrado cefuroxima. A letra do prescritor era ilegvel.

Estratgias de Preveno
Padronizar as prescries de medicamentos

Disponibilizar local adequado para a prescrio de medicamentos,

sem fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes. Documentar o clculo das doses de medicamentos de alto risco no pronturio do paciente. Implantar dupla checagem do clculo de medicamentos, por dois profissionais,sempre que possvel. Incluir um farmacutico clnico na equipe multidisciplinar que verifique a adequao da prescrio e a dose do medicamento e que esteja disponvel para esclarecimento de dvidas nas outras etapas do sistema de medicao. No interpretar letras incompreensveis; esclarecer com quem prescreveu.

Erro de Dispensao
A prescrio de medicamentos do paciente foi enviada farmcia para a

dispensao de ampolas de epinefrina. Porm, foram dispensadas ampolas

de efedrina. A farmcia deveria ter dispensado metronidazol, mas dispensou cloridrato de ciprofloxacino. As embalagens para proteo da luminosidade so semelhantes.

O paciente precisaria receber 250mg de cloridrato de ciprofloxacino por via oral. A farmcia dispensou o medicamento em cpsulas de 500mg.
Conselho Regional de Enfermagem do Estado de So Paulo.Erros de Medicao.

Estratgias de Preveno
Ideal: Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria. Implantao de normas de dispensao - LER O RTULO ANTES DE DISPENSAR
- NO INTERPRETAR OU DEDUZIR PRESCRIES MDICAS - NO ATENDER PRESCRIES VERBAIS

Informatizao da prescrio (Alertas para dose mxima, duplicao do

medicamento, interaes, ...) Boas prticas de armazenamento, fracionamento e manipulao de medicamentos . Dupla checagem do processo de dispensao de medicamentos com registro dos erros prevenveis. Monitoramento e controle de estoques nos postos de enfermagem: treinamento e ronda farmacutica.

Erro de Administrao

O medicamento cloridrato de prometazina prescrito por via

intramuscular foi administrado por via intravenosa.

Estava prescrito prednisona e foi administrado prednisolona.

Conselho Regional de Enfermagem do Estado de So Paulo.Erros de Medicao.

Erro de Monitorizao

Paciente

desenvolveu

insuficincia

renal

aguda

durante

tratamento com antibiticos, mas as doses no foram ajustadas

adequadamente.

Conselho Regional de Enfermagem do Estado de So Paulo.Erros de Medicao.