Terapia de repletie volemica

Ioana Grintescu, Raluca Ungureanu, Liliana Mirea Clinica de Terapie Intensiva Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Distributia fluidelor in organism

Compozitie osmotica

Transport fluide Presiune hidrostatica si osmotica

Transport fluide

Extravazare fluid la nivel capilar arterial prin pres. hidrostatica

Revenire fluid plasmatic la nivel capilar venos prin pres. coloid osmotica
Deplasare fluid in capilar limfatic prin pres. hidrostatica interstitiala Echilibru intre fluid interstitial si intracelular/transcelular

Posm plasma=2x[Na] + gluc/18 + uree/2,8 = 290 mosm/kg

Transport transcapilar

Forta Starling de filtrare

Kf [(Pc-Pi)- (pc-pi)]

Kf: coeficient de filtrare a peretelui capilar Pc: presiune hidrostatica capilara pc: presiune oncotica plasmatica Pi: presiune hidrostatica interstitiala pi: presiune oncotica interstitiala : coefficient de rflexion

Transport transcelular

Schimb osmotic intra-extracelular Canale transmembranare pt apa - aquaporine

Definitia hipovolemiei

Absoluta (pierdere acuta de sange, aport insuficient)

Relativa (vasodilatatie, leakage capilar crescut - sepsis)
Cand exista discrepanta intre volumul sangvin circulant efectiv si
capacitanta vaselor sangvine

deficit de volum > 20% - semne clinice deficit de volum > 40% - prognostic fatal frecvent

Hipovolemia - etiologie
Trauma - volum sangvin circulant prin hemoragie (>20%) Deshidratarea pierderi digestive (diaree, varsaturi) Sepsis - RVP, disfunctie endoteliala, pierderi in spatiul trei

Hipovolemia - consecinte
Proportional cu pierderea volum sangvin Activare neuromormonala- flux fluidic fiziologic endogen

SNS vasoconstrictie, FC, contractilitate miocard Sist. renina AT-aldosteron vasoconstrictie, reabsorbtie renala Na, apa Metabolic lipoliza, gluconeogeneza cu hiperglicemie (hiperosmolaritate cu migrare apa din interstitiu)

Flux intravascular de fluid din sp. Interstitial si intracelular Leziune traumatica cu SIRS, alterare endoteliala eflux fluid din vas in interstitiu (pierderi spatiul trei)

Importanta combaterii hipovolemiei

hipovolemie si soc

soc septic

eliberare endotoxine intestine, rinichi

volum sanguin redus

alterare hemodinamica
debit cardiac redus DO2 redus

MODS / MSOF
perfuzie inadecvata

vasoconstrictie

flux capilar inadecvat

ischemie tisulara

Obiectivele resuscitarii
PVC=15 mmHg Pcwp (wedge pressure) =10-12 mmHg Cardiac Index >3 L/min/m2 VO2 >100 ml/min/m2 Lactat < 4 mmol/L Beficit baze 3.+3 mmol/L Parametrii dinamici de raspuns la umplere volemica Cu ce?

Substituenti de plasma:

Solutii cristaloide: NaCl 0,9%, sol. Ringer etc. Solutii coloidale: cresc presiunea coloid osmotica

Sange si produse derivate: MER, PPC, trombocite

Solutii cristaloide

Solutie ideala?
Compozitia plasmei Na+ K+ Ca++ mOsm/l H2O 142 4,2 1,3

Mg++
ClHCO3HPO4-, H2PO4SO4Aminoacizi Creatina Lactat Glucoza Proteina Uree Altele Total mOsm/l Activitate osmolara corectata Presiunea osmotica totala 37oC (mmHg)

0,8
108 24 2 0,5 2 0,2 1,2 5,6 1,2 4 4,8 301,8 282 5443

Solutii cristaloide balansate

Solutia NaCl 0,9% ?

Serul fiziologic (NaCl 0,9%) nu este fiziologic Dezavantaje

hipertonie (Osm 308) nu contine alti electroliti nu contine sisteme tampon continut excesiv de Cl- 154 mEq/L (95-105 mEq/L in plasma)

Acidoza metabolica indusa de NaCl in exces

hipernatremie hipercloremie

Solutii cristaloide balansate

Solutii cristaloide
Avantaje:

Reactii adverse minime Cost scazut Utile in hipovolemia usoara-moderata:

Raport 1:3 pierderi sg: necesar sol cristaloide

Remanenta vasculara scazuta <1 h. (migreaza extravascular)

Mai acentuata in caz d epermeabilitate vasculara crescuta sau disfunctie endoteliala

Efect volemic f redus

Dezavantaje:

Acidoza hipercloremica (pt SF) Induc edeme in caz de resuscitare masiva

Remanenta intravasculara
Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile (500 ml)
Krll et al., 1993
1400

[ml]
1200 1000 800 600 400 200 0

sfarsitul perfuziei

30 min

60 min

120 min

Ringer lactat

GEL 3.5%

10% HES 200/0,5

HES 6% 200/0.5

HES 6% 200/0.6

Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile

Cresterea in volum (ml) dupa infuzia a de 1000 ml
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
710

490

240 180

0
6% HES 450/0.7 5% Albumine Haemaccel NaCl

(Lampe colab., 1976)

dupa 90 minute

Distributia relativa
permeabilitate capilara normala

la 30 min 1 h de la perfuzie
permeabilitate capilara crescuta 80-85% 30-40%

permeabilitate capilara crescuta + disfunctie endoteliala

85-90% 40-50% HES 50-60%

80%

90 80 70 60 50 40 30 20

30%

15-20%

60-70%

10 0

Cristaloid Extravascular

HES

70%

20%

Cristaloid Intravascular

HES

Cristaloid

10-15%

Haljame 2000

Limitele resuscitarii volemice cu cristaloizi

Baron J.- Crystalloids versus colloid in the treatement of hypovolemic shock 2000

Disfunctia microcirculatorie
J. Boldt 2004

normal

soc resuscitare cu cristaloizi

flux sanguin
celule endoteliale

hematii

Interstitiu

Interstitiu

Edeme periferice

Resuscitarea eficienta ar produce monstruozitati

+/- Edem pulmonar

Edem cerebral
PIC (mmHg)
7 6 5 4 3 6% HES RL control

*
x SD * p < 0,05

2
1 0 -1 0 1 2 3 4 5 timp (ore)
Tommasino 1988

Hemodilutie

Sindromul de compartiment abdominal

apare la pacientii cu soc sever dupa resuscitare masiva cu cristaloizi edem masiv a mucoasei digestive edem ale peritoneului si mezenterului

reprezinta un cerc vicios de agravare spre MODS / MSOF

THE LANCET, 2004; 363: 1988-96 The next generation in shock resuscitation Frederick A Moore, Bruce A McKinley, Ernest E Moore

Controlul glicemiei

Lactatul glucoza in ficat

M.James TATM 2005

Dificultati in controlul glicemiei la pacientii diabetici Pacientul critic ? In contextul mentinerii euglicemiei
vezi Van den Berghe

Coagulare
cristaloizi

hipercoagulabilitate

Status hipercoagulant:

balanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIII

Ruttmann si colab. 2002. BJ Anaesthesia 89 Ruttmannn si colab 2001Anaesthesia Intensive Care

Hipercoagulabilitatea pare sa fie independenta de tipul de cristaloid folosit

Boldt J Anaesthesia Analgesia 94 2002

Solutii hipertone

Solutii NaCl 3 7,5% Solutii amestec cristaloizi-coloizi

Hyperhaes

Electroliti 7,2% NaCl (1232 mmol/l Na) Osmolaritate calculata 2464 mmOsm/l Greutate moleculara medie (kDa) 200 HAES 200 6%

Solutii hipertone

Indicatii

resusucitare eficiente cu volume mici (prespital) soc hipovolemic refractar traumatisme craniene

Efecte

Mobilizarea apei extravasculara Ameliorarea microcirculatiei cresterea perfuziei tisulara Efect vasodilatator direct (sistemic si pulmonar) Efect inotrop pozitiv direct

Solutii coloidale Tipuri de coloizi

Naturali

albumina PPC

Artificiali

gelatine dextrani HES

Albumina

Albumina

66 kDa, 75% din PCO a plasmei 5% - izoosmotica (PCO 20 mmHg) 20% - hiperosmotica (PCO 80-100 mmHg) Hipoalbuminemie in sepsis prin cresterea volumului de distributie si extravazare prin leakage capilar
2 meta-analize- pacient critic Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ 1998; 317: 235240. Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135; 149-164.

Studiul SAFE (NEJM 2004)

Saline versus Albumin Fluid Evaluation study
Finfer S et al. NEJM, 2004

Rezultate

studiu multicentric, randomizat, dublu orb pacienti critici, cu diverse patologii

~ 43% chirurgicali ~ 47% medicali 4% albumin: 3.497 pacienti SF: 3.500 pacienti

6997 pacienti

mesajul studiului: utilizarea albuminei este greu de justificat, nefiind superioara SF

Gelatine
Polipeptide extrase din colagen de origine animala ( os, sinoviale etc) Masa moleculara= 30 35 KD Concentratie = 3.0% - 5.5%, hipoosmotice Eliminare renala rapida Efect de volum 70% Reactii alergice- eliberare de histamina
stabilitate redusa (precipita la temperaturi scazute)
FDA a retras de pe piata gelatina in anul 1976 datorita profilului de siguranta scazut

Dextrani

polizaharide (origine bacteriana) 10% D 40 (40 kDa) hiperosmotic (200% efect de volum) 6% D 70 (70 kDa) isoosmotic (100% efect de volum) interfera cu coagularea, risc de sangerare Reactii anafilactice foarte frecvente

Baron JF Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin, Germany: Springer, 2000:443-466.

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Amilopectina din porumb (> 95%)

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Caracteristici
Exista diferente importante, ce influenteaza farmacodinamica

masa moleculara
gradul de substitutie pattern- ul de substitutie (raportul C2/C6)

De ce substitutie? Creste capacitatea de legare a moleculelor de apa Intarzie degradarea enzimatica

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Caracteristici
10% HES 200/0.5 Efect de volum:* Durata:* T1/2 plasmatic: Doza maxima:
(ml/kg/zi)

6% HES 200/0.5 ~ 100% ~34h ~3h 33 ml

6% HES 130/0.4 ~ 100% ~34h ~3h 50 ml**

3% HES 200/0.5 ~ 60% ~12h ~23h 66 ml

6% HES 70(40)/0.5 ~ 70 90% ~12h ~23h 20 ml

~ 145% ~34h ~34h 20 ml

Hematocrit: Vascozitate plasmatica Indicatii:

repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica STI, trauma chirurgie electiva UPU, STI, trauma pe termen scurt pe termen scurt

necesar sg
*15 min / 500 ml, **temporr

necesar sg

necesar sg

Reactii adverse ale coloizilor

Reactii alergice

1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Gelatine Dextran Albumina HES

0.345%

0.273% 0.099% 0.058%

Studiu prospectiv, multicentric (~ 20.000 p)

Laxenaire si colaboratorii (1994)

Reactii adverse ale coloizilor( HES)

Sunt cu atat mai pronuntate cu cat masa moleculara si gradul de substitutie sunt mai mari
Reactii anafilactice (0,058%) Prurit

de obicei de gradul I/II

in cazul administrarii de doze mari, pe perioade lungi

Alterari ale Disfunctie

coagularii prin scaderea nivelului de F VIII , vW; nu s- au evidentiat pt. HES cu GM mica

renala inca in discutie

Coloidul ideal

Nu se acumuleaza in tesuturi Nu se acumuleaza in plasma Nu influenteaza hemostaza Nu influenteaza sistemul imun Steril Nu este antigenic

Nu are potential alergic Nu este proinflamator Nu este toxic, teratogen, mutagen Nu influenteaza testele de diagnostic Interferenta redusa cu alte droguri Toleranta bune Eliminare completa
National Acad. Sci., USA 1963

Coloizi sau cristaloizi ?

Cristaloizi Coloizi

Remanenta intravasculara redusa Migreaz extracelular Efect hipercoagulant Resuscitarea microcirculatorie inadecvata Efecte adverse minime Cost sczut

Efect plasma expander Amelioreaz reologia i oxigenarea visceral Efect hipocoagulant Efecte adverse Cost mai ridicat