Valoracin del Abdominal

ENFERMERA DEL ADULTO LEEV ISRAEL ROJAS BALBUENA CARLOS RENE LUNA ESPINOZA

Lmites internos de la cavidad abdominal son:

por

arriba: la cpula diafragmtica por debajo: el estrecho superior de la pelvis por detrs: la columna lumbar por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por msculos, aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel.

Lmites externos del abdomen son:

por arriba, el reborde costal, desde la base

del apndice xifoides hasta la sptima vrtebra dorsal (D7), la llamada lnea toracoabdominal. por debajo, se limita externamente por otra lnea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vrtebra lumbar (L4), llamada lnea abdominopelviana. Este lmite inferior es ms bien artificial, ya que se debe considerar simultneamente la cavidad abdominopelviana, la cual es un ovoide de polo mayor diafragmtico y polo menor pelviano.

ZONAS DEL ABDOMEN

Por delante se trazan dos

lneas verticales ascendentes que partan del extremo externo de las ramas horizontales del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las costillas X. Se cruzan otras dos lneas horizontales, la superior, que una la costilla X derecha con su homnima izquierda, y la lnea horizontal inferior, que se extienda de una a la otra espina iliaca anterosuperior.

Epigastrio
Lbulo izquierdo del hgado Una porcin de la cara anterior del estmago

con parte del cuerpo, el antro y el ploro Epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos cstico y coldoco Hiatos de Winslow Segunda y tercera porciones del duodeno Pncreas Arteria mesentrica superior Plexo solar Columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torcico.

Hipocondrio derecho

Lbulo derecho del hgado

Fondo de la vescula biliar Parte del colon transverso y

ngulo heptico
Extremidad superior del rion derecho

y cpsula suprarrenal.

Hipocondrio izquierdo
Lbulo izquierdo del hgado Tuberosidad mayor gstrica Cardias Epipln gastrosplnico Bazo Extremidad superior del rion izquierdo y cpsula suprarrenal Pequea porcin del colon descendente y ngulo esplnico Asas del yeyuno Cola del pncreas.

Mesogastrio o zona umbilical

Epipln mayor
Porcin baja gstrica Colon transverso

Asas del intestino delgado

Mesenterio Cava y aorta.

Flanco izquierdo
Parte del intestino delgado Colon izquierdo.

Flanco derecho
Parte del intestino delgado Colon derecho.

Hipogastrio

Epipln mayor
Parte del intestino delgado Vejiga y urter

tero en la mujer.

Fosa iliaca izquierda

Sigmoides
Porcin baja del colon

descendente Asas delgadas Genitales en la mujer Vasos iliacos Psoas.

Fosa iliaca derecha

Ciego Apndice Asas delgadas

Psoas
Genitales en la mujer Urter Vasos iliacos.

El abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia

Inspeccin
Auscultacin Percusin

Palpacin superficial y

palpacin profunda.
Se ausculta primero, porque la percusin y la palpacin pueden alterar los ruidos hidroareos intestinales

Orientaciones Generales
Se usa el diafragma del estetscopo para

auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto Realice siempre primero la palpacin superficial y luego la palpacin profunda La percusin y la palpacin pueden combinarse Cuando examine un rgano debe hacerlo completamente, por ambos mtodos

Ejemplo, cuando examine el hgado, primero percuta sus lmites y despus plpelo.

La vejiga del sujeto debe estar vaca. Pdale a la persona que orine, as nos aseguramos de no confundir una vejiga llena con un embarazo, una tumoracin o un quiste. La persona debe estar acostada boca arriba (en decbito supino o dorsal). El explorador utilizar una cama, o una mesa, casi rgida, en la que el sujeto tendr su cuerpo totalmente apoyado, el trax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel.

 los brazos extendidos a los lados del cuerpo

o cruzados sobre el trax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores extendidos en ligersima flexin, para obtener el mayor reposo fsico, y por lo tanto, la relajacin mxima de la musculatura abdominal Coloque una pequea almohada en la cabeza de manera que la site al mismo nivel del trax y evite la extensin del cuello, pero que no provoque su flexin. Si es posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una relajacin ms completa.

 El examinador se debe colocar por el lado

derecho, si es derecho, porque muchas de las tcnicas especiales del examen se relacionan con el hgado y otras estructuras del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado l de este lado, facilita la maniobra. Antes de iniciar el examen pregntele a la persona si hay algn rea abdominal en la que sienta molestia o dolor. Estas reas deben examinarse ltimo.

 Si no hay dolor preciso, un mtodo de

examen sistemtico pudiera ser comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en la regin umbilical y asi, se habr recorrido en primera instancia todo el abdomen.

 Otra variante de mtodo sistemtico

de examen, empleado para la palpacin es comenzar a palpar con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube tambin por el vaco o flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el mesogastrio, despus el otro hipocondrio, luego bajamos por el vaco derecho a la fosa iliaca de ese lado y, finalmente, se palpa el hipogastrio

ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL REGISTRO ESCRITO

Inspeccin: Contorno Simetra Movimientos respiratorios Pulsaciones Peristaltismo Integridad de la piel Masas Auscultacin sonidos intestinales (ruidos hidroareos) sonidos vasculares

 Percusin tono lmites de los rganos abdominales.

Palpacin tono muscular caractersticas de los rganos sensibilidad masas pulsaciones, acumulacin de lquido.

Inspeccin
El vientre debe estar ampliamente descubierto, pero

se deben tapar el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estn examinando estas, para evitar molestias y respetar el pudor. El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos los ngulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal.

 Observe el volumen, la forma, el relieve, la

simetra, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrn respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden esttico con una completa relajacin, como en el orden dinmico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente.

 El abdomen normal es simtrico, a cada lado de su lnea

media. No hay aumentos de volmenes visibles. En individuos delgados pueden verse la pulsacin de la aorta abdominal en la lnea media y los movimientos peristlticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirrgicas. Pueden hallarse estras, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales. La respiracin es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende con la respiracin),

 1. Distensin generalizada con el ombligo invertido:

Los contornos alterados del abdomen son:

obesidad, distensin gaseosa,

2. Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida,

embarazo, masa ovrica.

tumor, hernia umbilical.

3. Distensin generalizada con el ombligo evertido: ascitis,

4. Abdomen excavado: emaciacin, reemplazo de la grasa

subcutnea con msculo.

Auscultacin
Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el

diafragma del estetoscopio. No es necesario or en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroareos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min-

Percusin
La percusin del abdomen, en general, tiene

mucho menos importancia que la palpacin. Se realiza con el enfermo acostado boca arriba. Con la percusin se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza ms o menos slida de las vsceras intraabdominales. La tcnica seguida es la dgito-digital. Los golpes de percusin se difunden fcilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad.

 Percuta sistemticamente el abdomen en todos sus

cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo; La matidez, se obtiene sobre las masas y los rganos slidos abdominales. El sonido timpnico indica gas en el intestino subyacente.

Palpacin
El sujeto debe estar acostado con la mayor relajacin abdominal posible
La respiracin debe ser tranquila y amplia, con el pecho elevado para

ayudar a la relajacin del abdomen.

El explorador debe colocarse preferentemente a la derecha del enfermo,

sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o de pie si el enfermo est de pie. Sus brazos y antebrazos deben formar un ngulo obtuso, no recto ni agudo, ya que en estas ltimas posiciones los movimientos de las manos estaran forzados y podran ocasionar contracturas musculares que !e dificultaran la percepcin.
Debe actuar con delicadeza para ganarse la confianza del sujeto y evitar

que este se ponga nervioso; sus manos deben tener una temperatura agradable; si fuere necesario podr calentarlas previamente; las uas deben estar recortadas. Debe "palpar", no "pinchar" ni hacer presiones molestas o contraproducentes.

Maniobras aplicables en los casos de palpacin aparentemente imposible por hipertona parietal
Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco,

para facilitar el deslizamiento manual.

Utilizar el mtodo de Galambos, que consiste en deprimir

el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la otra mano

Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general. Realizar la hipnosis del paciente.

Palpacin de la pared abdominal o continente (palpacin superficial)

Palpe sistemticamente cada cuadrante o rea de toda la

pared abdominal con la palpacin monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones palpacin superficial monomunual consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda segn el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presin suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. As se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresin de conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetracin, as como con el borde cubital o radial

 Anime al paciente a respirar lenta y

profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdomen debe sentirse relajado con la espiracin. La contraccin muscular puede indicar ansiedad. Fjese adems, en la expresin facial del examinado. Mediante esta operacin se capta si existen o no, alteraciones de los distintos planos que integran la pared. Se podrn explorar posibles abovedamientos localizados o masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.

 Se explora el espesor de la pared pellizcndola con

los dedos; se examinan la piel, el tejido celular y aun los msculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada. Debe palparse el msculo rectoabdominal, que comprende dos grandes msculos centrales, a los lados de la lnea media y unidos en ella, que se extienden desde el proceso xifoideo hasta la snfisis del pubis.

 Se exploran tambin los orificios naturales, las

posibles soluciones de continuidad de la pared y la lnea media abdominal. Palpando la lnea media, a veces puede notarse una separacin del msculo rectoabdominal, cuando la persona levanta la cabeza, especialmente en obesos o embarazadas. Puede palparse como un surco en la lnea media, pero esto no representa un problema signifcante. Tambin en la lnea media o a nivel de cicatrices operatorias, se exploran con los dedos y bordes de las manos las posibles eventraciones.

 se deben palpar especialmente el ombligo y los

orificios en las regiones inguinales, rea que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede acarrear errores diagnsticos costosos. Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpacin y se reintegra, si es posible (reduccin de hernias), al interior de la cavidad abdominal. Se palpa el orificio detallando sus caracteres, y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de rganos a travs de los orificios herniarios.

 Finalmente se debe explorar en esta etapa de la

palpacin, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial. La comprobacin de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se har mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la ua, mota de algodn, etctera. La reaccin del paciente puede ser verbal o a travs de la expresin facial

 Para comprobar si un dolor provocado en la pared

depende de algn rgano intracavitario, que el enfermo levante la cabeza o los pies o que proyecte el vientre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar el dolor y la reaccin hipertnica, si estar, determinados por una alteracin de la pared abdominal. En todos estos casos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente la columna vertebral y los posibles defectos posturales del sujeto.

Tensin abdominal
Para la exploracin de este fenmeno de equilibrio entre la

presin intracavitaria determinada por la distensin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos sitios del vientre, colocndola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presin contra la pared. La mano debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo y esta palpacin puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado, de pie, etc. Los datos normales varan en las distintas zonas y sern descritos con los datos normales que se obtienen en el examen fsico del abdomen.

Tipos de palpacin bimanual

1. Con los dedos ndices en contacto.

2. Con las manos superpuestas, 3. Anteroposterior o de peloteo.

4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o

arrastre.

 En la palpacin bimanual con los dedos ndices en

contacto es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura. Las manos deben tener cierto grado de oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para ganar la profundidad necesaria en la palpacin de las vsceras al practicar el deslizamiento.

 La palpacin bimanual con las manos superpuestas

tiene como objetivo vencer cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano, la de abajo.

 La palpacin bimanual anteroposterior o de

peloteo, usada por Chauffard, es aplicable ms bien a los vacos. Con esta palpacin, la mano que est detrs empuja hacia delante las visceras ofrecindolas a la mano que palpa. En todos estos tipos de palpacin, los dedos desempean un papel fundamental; se deben manejar con soltura, no fijarlos en posicin forzada, de flexin o de una verdadera garra que es perjudicial en una buena palpacin. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta cuatro dedos de cada mano.

 la maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los

rganos, la que se facilita arrastrando la piel por encima de ,la punta de los dedos para dejar all plegado el excedente de piel. De este modo se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movimientos respiratorios y as los dedos al deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones. Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma.

 Los objetivos fundamentales de la palpacin

profunda, o mejor, intracavitaria, son la valoracin de masas palpables y la existencia o no de dolor, no detectado previamente con la palpacin superficial.

 Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de

masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su localizacin, tamao, forma, consistencia y movilidad. La localizacin debe abarcar, adems, si la masa est situada en la pared abdominal o est dentro de la cavidad abdominal.

 Las estructuras abdominales que comnmente se

mal interpretan como masas anormales incluyen la aorta, el msculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpacin demasiado profunda y la snfisis del pubis, en los obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan usualmente como una estructura tubular, en oposicin a una estructura redondeada de una masa anormal.

Dolor
el abdomen no es normalmente doloroso, algunas

personas refieren dolor en la palpacin profunda, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el colon sigmoides. Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio, se explora tambin el dolor de rebote deprimiendo el abdomen y rpidamente retirando sus dedos hacia arriba. El dolor de rebote puede indicar inflamacin del peritoneo.

MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN ABDOMINAL NORMAL Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones. Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares.
Percusin; sonoridad del abdomen en su conjunto, normal. Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni

profunda, no masas palpables.